司法精神病學(xué)

1、司法精神病學(xué),謝 斌上海市精神衛(wèi)生中心,,2,大 綱,基本概念司法精神病學(xué)鑒定相關(guān)問題現(xiàn)狀和熱點(diǎn)問題,3,,司法精神病學(xué)（forensic psychiatry）,4,,是一門醫(yī)學(xué)分支學(xué)科，主要研究與法律相關(guān)的精神醫(yī)學(xué)和精神衛(wèi)生問題，包括對各種法律問題的精神病學(xué)咨詢（如司法鑒定、法醫(yī)學(xué)咨詢等）和對罪犯、犯罪受害人等人群的臨床服務(wù)。廣義的概念還包括精神衛(wèi)生立法相關(guān)問題以及精神衛(wèi)生政策與服務(wù)研究等,5,司法精神醫(yī)學(xué)的主要分支,法庭精

2、神醫(yī)學(xué)(forensic psychiatry)法律與臨床精神醫(yī)學(xué)(law & clinical psychiatry)監(jiān)獄精神醫(yī)學(xué)(prison psychiatry)精神衛(wèi)生政策與立法(mental health policy making & legislation),6,司法精神醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域,,,,,,,,,,,,,7,現(xiàn)代精神病學(xué)起源:司法精神病學(xué),8,人類對精神疾病的認(rèn)識,遠(yuǎn)古時代：魔鬼附體、冒犯神靈后

3、的懲罰希波克拉底時代 ：體液不協(xié)調(diào)中世紀(jì) ：原罪文藝復(fù)興時期：神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)故障（瘋?cè)嗽海?6-17世紀(jì)：大禁閉時代（總醫(yī)院）18-19世紀(jì)：人道主義解放運(yùn)動20世紀(jì)以后：法律保障,9,10,罹患精神疾病意味著:,11,12,13,14,,15,16,,司法精神科醫(yī)生（forensic psychiatrist）,17,,有資格從事司法精神病學(xué)鑒定（通常稱為鑒定人）和法醫(yī)學(xué)咨詢的精神科醫(yī)生鑒定人資格的認(rèn)定：具有一定的精神醫(yī)學(xué)

4、理論水平、較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和法學(xué)基本知識的精神科主治醫(yī)師以上人員具有較豐富的精神科臨床經(jīng)驗(yàn)的主檢法醫(yī)師以上人員取得司法與衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)正式認(rèn)可（公示）,18,司法精神科醫(yī)生是如何培養(yǎng)出來的？,取得醫(yī)學(xué)學(xué)位完成住院醫(yī)生培養(yǎng)（*司法精神病學(xué)研究生學(xué)位）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格取得精神科主治醫(yī)師資格或主檢法醫(yī)師資格經(jīng)過司法精神病學(xué)知識的繼續(xù)教育和培訓(xùn)、訓(xùn)練（*資質(zhì)考試、*證書、*年檢）,19,,司法精神科醫(yī)生在法律訴訟過程中有多大

5、作用？,20,,21,22,,司法精神科醫(yī)生必須遵守什么樣的職業(yè)道德？,23,醫(yī)學(xué)倫理基本原則,尊重個人對患者有益對患者無害公平誠實(shí),24,可能導(dǎo)致倫理困境的問題,知覺剝奪（sensory deprivation）實(shí)驗(yàn)連續(xù)多次電抽搐治療(ECT)研究（每天3-4次，每周5天，持續(xù)3-4周）大劑量抗精神病藥物沖擊療法精神病人絕育手術(shù)前額葉切斷術(shù)（Prefrontal Lobotomy） Migram研究（服從權(quán)威試驗(yàn)）

6、突然停用抗精神病藥物研究撤藥后運(yùn)動障礙藥物催眠與測謊……,25,國際性精神病人權(quán)益保護(hù)文件,世界人權(quán)宣言 (1948)公民權(quán)利與政治權(quán)利國際公約 (ICCPR, 1966) 經(jīng)濟(jì)、社會與文化權(quán)利國際公約 (ICESCR, 1966)赫爾辛基宣言 (1964)夏威夷宣言 (WPA, 1977)精神發(fā)育遲滯者權(quán)利宣言 (UNGA resolution 2856, 1971),26,國際性精神病人權(quán)益保護(hù)文件,殘疾人權(quán)利宣言 (

7、UNGA resolution 3447, 1975)加拉加斯宣言（PAHO/WHO，1990）保護(hù)精神疾病患者與促進(jìn)精神衛(wèi)生保健的原則 (UNGA resolution 46/199, 1991)馬德里宣言 (WPA, 1996)精神衛(wèi)生法: 十項(xiàng)基本原則 (WHO, 1996),27,臨床服務(wù)與司法鑒定共同的倫理要求,遵循專業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)符合專業(yè)資質(zhì)、執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)登記等要求接受監(jiān)督考核尊重同行，維護(hù)職業(yè)聲譽(yù)科學(xué)客觀，

8、誠實(shí)守信隱私保密尊重個人自主性，知情同意,28,臨床服務(wù)與司法鑒定的區(qū)別,29,精神疾病司法鑒定人職業(yè)道德規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會精神科分會司法精神病學(xué)學(xué)組 第一條 為提高精神疾病司法鑒定人的職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，保障司法鑒定活動的客觀性、科學(xué)性和公正性，根據(jù)法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)范。 第二條 本規(guī)范所稱的精神疾病司法鑒定人，是指依照《中華人民共和國刑事訴訟法》以及其他相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)省級人民政府指定并在省級

9、司法行政機(jī)關(guān)執(zhí)業(yè)登記備案的、從事精神疾病司法鑒定工作的專業(yè)技術(shù)人員。 第三條 精神疾病司法鑒定人應(yīng)當(dāng)忠于憲法和法律，堅(jiān)持以事實(shí)為根據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，嚴(yán)格遵守司法鑒定程序、專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、以及精神疾病司法鑒定相關(guān)的各項(xiàng)行政規(guī)定，在自身專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)開展司法鑒定活動。 ……,30,司法精神病學(xué)鑒定相關(guān)問題（1）,司法精神病學(xué)鑒定的程序是什么？,31,,由委托單位向鑒定單位提交申請書（除寫明一般項(xiàng)目以外，應(yīng)有案情簡述及申請鑒定的緣由

10、）委托單位提供有關(guān)被鑒定人的書面資料（案情經(jīng)過的有關(guān)案卷、醫(yī)院病歷等）鑒定單位受理后，預(yù)約鑒定時間進(jìn)行鑒定檢查，包括輔助檢查鑒定小組進(jìn)行充分的匯總、審核和討論完成書面鑒定報告、會簽、發(fā)稿必要時對鑒定報告接受司法部門咨詢或出庭作證,32,司法精神病學(xué)鑒定相關(guān)問題（2）,司法精神病學(xué)鑒定所評定的法律能力有哪些？,33,,司法精神醫(yī)學(xué)鑒定訴訟、服刑與作證能力刑事責(zé)任能力民事行為能力性自我防衛(wèi)能力精神醫(yī)學(xué)鑒定與法律咨詢

11、勞動爭議仲裁與勞動能力法律關(guān)系/精神損傷評定 精神殘疾評定,34,司法精神病學(xué)鑒定相關(guān)問題（3）,刑事責(zé)任能力評定的法律依據(jù)是什么？,35,犯罪行為的構(gòu)成,犯罪主體犯罪客體犯罪的主觀方面犯罪的客觀方面,36,主 體,人口學(xué)因素人格因素能力因素臨床因素,37,客 體,受害人武器環(huán)境因素,38,主觀方面,目的動機(jī)預(yù)謀準(zhǔn)備環(huán)境辨認(rèn)性質(zhì)認(rèn)識自身感受,39,客觀方面,誘因先兆自我保護(hù)

12、周圍環(huán)境后果,40,評定刑事責(zé)任能力的法律依據(jù),McNaughton Rules 如果能清楚地證明被告在被指控行為的當(dāng)時，存在理智的缺陷或者患有精神疾病，使其不能理解該行為的性質(zhì)和特性；或者如果他能理解，但不知道該行為的對錯，則被告可以被赦免American Law Institute （ALI）Tests 如果被告在行為時由于精神疾病或缺陷造成的結(jié)果，而缺乏辨認(rèn)其行為的犯罪性質(zhì)或使其行為遵守法律要求的實(shí)質(zhì)性能力

13、，則對其違法行為不負(fù)刑事責(zé)任,41,,《刑法》第十八條 * 精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的時候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認(rèn)的，不負(fù)刑事責(zé)任，但是應(yīng)當(dāng)責(zé)令他的家屬或者監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和醫(yī)療；在必要的時候，由政府強(qiáng)制醫(yī)療 * 間歇性的精神病人在精神正常的時候犯罪，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任 * 尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人犯罪的，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任，但是可以從輕或者減輕處罰

14、 * 醉酒的人犯罪，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任,42,與辨認(rèn)和控制有關(guān)的精神病理因素,兒童期虐待 酒精/藥物濫用智能低下 反社會和情緒不穩(wěn)定人格中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 命令性/爭論性幻聽被害/影響妄想思維紊亂情感淡漠,43,責(zé)任能力的量化評定,Slobogin作案時精神癥狀評定清單（S-MSE）：松散的半定式訪談，無量化或標(biāo)準(zhǔn)化處理Rogers責(zé)任能力量表：25個基本項(xiàng)目，不要求實(shí)際定量或?qū)嶒?yàn)測量暴力作案刑事責(zé)任能力評定量表（C

15、RRS-V）：依據(jù)中國法律規(guī)定，分辨認(rèn)與控制分量表，評分累加,44,45,司法精神病學(xué)鑒定相關(guān)問題（4）,什么是受審能力？受審能力如何評定？,46,,刑事案件中的犯罪嫌疑人、被告人理解自己在刑事訴訟活動中的地位和權(quán)利，理解訴訟過程的含義以及行使自己訴訟權(quán)利的能力理解對其起訴的目的和性質(zhì)理解自己的情況與這次訴訟的關(guān)系與律師合作、商量，幫助辯護(hù)人為其辯護(hù)的能力對其他訴訟參與人的提問作出應(yīng)有的回答,47,司法精神病學(xué)鑒定相關(guān)問題（5

16、）,對違法精神障礙患者應(yīng)當(dāng)如何處置？,48,處理程序,,,,,,,,精神鑒定,精神障礙？,無,刑事處罰,有,強(qiáng)制住院,安康醫(yī)院,受審、責(zé)任,服刑,,,,有,無,49,處理措施,醫(yī)學(xué)措施（治療精神障礙消除暴力攻擊行為）藥物休克（電抽搐，ECT）外科心理社會措施（預(yù)防違法行為、矯治人格和行為問題）監(jiān)護(hù)監(jiān)管治療（強(qiáng)制醫(yī)療）社區(qū)康復(fù),50,司法精神病學(xué)鑒定相關(guān)問題（6）,什么是民事行為能力？種類如何劃分？,51,,指公民能夠通

17、過自己的行為,取得民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù),從而設(shè)立、變更或終止法律關(guān)系的資格。即公民以自己行為獨(dú)立進(jìn)行民事活動的和對其過失行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的能力完全民事行為能力：18歲周以上；16周歲以上以勞動收入為主要生活來源限制民事行為能力：10周歲以上未成年人；不能完全辨認(rèn)其行為的精神病人無民事行為能力：不滿10周歲的未成年人；不能辨認(rèn)其行為的精神病人,52,,司法精神病學(xué)研究的現(xiàn)狀和熱點(diǎn)問題,司法精神病學(xué)研究的現(xiàn)狀和熱點(diǎn)問題,53,司法

18、精神醫(yī)學(xué)科研的一些特點(diǎn),涉及精神病學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)、法學(xué)與法庭科學(xué)等領(lǐng)域缺乏客觀工具和指標(biāo)實(shí)踐中對理論問題缺乏統(tǒng)一認(rèn)識研究樣本收集困難隨訪研究困難,54,司法精神醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢,法庭科學(xué)與醫(yī)學(xué)科學(xué)的整合公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)的整合現(xiàn)象學(xué)研究與基礎(chǔ)研究的整合,55,司法精神醫(yī)學(xué)的主要研究領(lǐng)域,司法精神醫(yī)學(xué)鑒定相關(guān)研究監(jiān)獄精神醫(yī)學(xué)相關(guān)問題研究精神衛(wèi)生立法相關(guān)研究精神科臨床工作中的其他法律問題研究政策與服務(wù)相關(guān)的循證研究衛(wèi)生

19、經(jīng)濟(jì)學(xué)研究,56,當(dāng)前重點(diǎn)研究課題,法律能力評定、精神科癥狀評定與心理測驗(yàn)等工具的研制和應(yīng)用青少年不良行為的心理社會與生物學(xué)研究自殺和暴力攻擊行為的預(yù)測與干預(yù)酒精與藥物依賴的心理、社會和生物學(xué)研究精神衛(wèi)生立法相關(guān)問題、精神科臨床工作中的其他法律問題研究假釋預(yù)測與隨訪、社區(qū)康復(fù)措施探討精神衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)型相關(guān)研究,57,,中國的精神衛(wèi)生立法及其實(shí)踐,58,開展精神衛(wèi)生立法的目標(biāo),阻止對患者權(quán)益的侵害防止對患者的歧視和偏見

20、保護(hù)患者的自主權(quán)和人身自由保障患者的各種公民權(quán)益促進(jìn)患者得到恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療和融入社會促進(jìn)提高全社會的精神健康水平,,59,我國立法的主要特征,政府、社會支持，消除偏見歧視將精神衛(wèi)生服務(wù)納入公共衛(wèi)生體系精神健康促進(jìn)（健康教育與疾病預(yù)防）對精神衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范對精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的監(jiān)督考核精神疾病的康復(fù)與社區(qū)服務(wù),,主要實(shí)質(zhì)性規(guī)定,,61,政府、社會支持, 消除偏見歧視,精神衛(wèi)生的財政支持平等的醫(yī)保等政策社區(qū)康復(fù)的財政、殘

21、疾等支持貧困關(guān)懷救助患者獲得醫(yī)療的權(quán)利大眾促進(jìn)心理健康的義務(wù)促進(jìn)社區(qū)服務(wù)和融入初級衛(wèi)生保健,,62,患者的權(quán)益,隱私保護(hù)醫(yī)療相關(guān)信息未經(jīng)許可不應(yīng)當(dāng)泄露給第三方特定的例外情況對泄露隱私要加以處罰獲取信息自由并整地獲取臨床信息特定的例外情況知情同意,,63,知情同意,患者和/或監(jiān)護(hù)人、近親屬應(yīng)被告知:診斷病情治療方法及其可能后果患者和/或監(jiān)護(hù)人、近親屬有權(quán)接受或拒絕治療特定的例外情況強(qiáng)制住院和治療臨床需要

22、限制知情,64,知情同意（續(xù)）,特殊治療手術(shù)必須：兩名以上副主任以上職稱?？漆t(yī)師決定告知患者和/或醫(yī)療看護(hù)人可能后果取得書面知情同意患者接受新藥、新的治療方法臨床試驗(yàn)必須:告知實(shí)驗(yàn)的目的、方法及可能產(chǎn)生的后果取得書面知情同意,,65,在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的權(quán)益和條件,指定的專業(yè)機(jī)構(gòu)獲得及時、規(guī)范的醫(yī)療救治保證私密性和通訊自由不被強(qiáng)迫勞動，自愿勞動有報酬獨(dú)立的精神障礙診斷和治療審查委員會,,66,醫(yī)療看護(hù)制度,嚴(yán)重精神障礙

23、患者監(jiān)護(hù)人或者近親屬履行看護(hù)職責(zé)學(xué)校、單位、居（村）委會、救助機(jī)構(gòu)、公安部門承擔(dān)臨時醫(yī)療看護(hù)職責(zé),,67,非自愿住院和治療,平衡以下三方面利益:患者的基本人權(quán)公共安全患者的治療需要,,68,中國的非自愿住院形式,69,社區(qū)非自愿治療,符合最少限制性環(huán)境的原則建立社區(qū)監(jiān)管體系將患者納入所在地社會治安綜合治理管理體系對患者進(jìn)行監(jiān)管治療簽定醫(yī)療看護(hù)責(zé)任書醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供定期隨訪服務(wù)和精神康復(fù)指導(dǎo),70,約束與隔離,由具備資

24、質(zhì)的?？漆t(yī)師醫(yī)囑決定避免可能對自身或他人的傷害按照操作規(guī)范執(zhí)行禁止利用約束或隔離懲罰患者,,71,精神障礙的診斷,按照國家現(xiàn)行或國際通行的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重精神障礙由具備資質(zhì)的?？漆t(yī)師（有資格的指定機(jī)構(gòu)）作出有異議的會診復(fù)核對復(fù)核結(jié)論有異議時由獨(dú)立的審查委員會進(jìn)行程序?qū)彶?72,監(jiān)督審查機(jī)制,獨(dú)立的審查委員會-由管理、醫(yī)療、法律等方面人員以及患者家屬代表組成 -對精神障礙的診斷和治療程序進(jìn)行審查-受理對診斷復(fù)核有異議的

25、投訴并進(jìn)行審查,,73,,在實(shí)踐中的應(yīng)用,,74,實(shí)施的策略,成立實(shí)施機(jī)構(gòu)宣傳貫徹與培訓(xùn)患者及其家庭的參與專業(yè)人員的參與保證必要的財力和人力資源,75,實(shí)施的機(jī)構(gòu),領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)設(shè)定貫徹執(zhí)行的時間表 建立可測量的指標(biāo)體系賦予實(shí)質(zhì)性監(jiān)督管理權(quán)限保障獨(dú)立的經(jīng)費(fèi)資助,76,實(shí)施的機(jī)構(gòu),賦予的權(quán)限可以包括:準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化工具，以記錄和檢查法律的執(zhí)行情況保證對精神衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，提供資質(zhì)證明對從業(yè)人員進(jìn)

26、行監(jiān)督對執(zhí)行過程進(jìn)行督察 (如視察精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu), 了解投訴程序等）,77,宣傳與貫徹,提高對法律頒布后可能導(dǎo)致變化的知曉率促進(jìn)對立法必要性的了解教育大眾有關(guān)治療方面的進(jìn)展促進(jìn)積極的態(tài)度轉(zhuǎn)變媒體可以扮演重要的角色,78,實(shí)施的資源,充足的財政資源有利于加快實(shí)施進(jìn)度需要額外的資金支持在起草和通過立法階段就需要開展費(fèi)用方面的談判人力資源對于加快實(shí)施進(jìn)度非常重要足夠的經(jīng)過培訓(xùn)的精神衛(wèi)生專業(yè)人員對于法律的實(shí)施至關(guān)重要人力資源應(yīng)

27、當(dāng)作為優(yōu)先問題來考慮,問題與挑戰(zhàn),,80,精神衛(wèi)生領(lǐng)域結(jié)構(gòu)性矛盾突出,需求增長：各種社會沖突加劇，競爭壓力增大，人口和家庭結(jié)構(gòu)改變 領(lǐng)域拓展：兒童青少年心理行為問題,老年癡呆和抑郁,物質(zhì)濫用,創(chuàng)傷后心理危機(jī)等迅速增長地位下降：精神疾病患者的負(fù)擔(dān)增加，邊緣化加速，歧視和偏見加重能力不足：精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人力不足，服務(wù)各自為政，服務(wù)質(zhì)量參差不齊，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)面臨困境，患者醫(yī)療權(quán)益不能保障,,81,,精神分裂癥的人群患病率達(dá)1% 抑

28、郁癥的患病率達(dá)4%-8% 受災(zāi)人群中PTSD的平均發(fā)生率達(dá)10%以上兒童青少年心理行為問題、老年期癡呆和抑郁、物質(zhì)濫用、自殺等問題日益突出,,82,精神障礙的疾病負(fù)擔(dān)約為全球平均水平的2倍，占我國疾病總負(fù)擔(dān)的20% 無業(yè)精神障礙患者得到治療者不足30%患者家庭人均收入約為普通家庭水平的1/2患者家庭月均醫(yī)療費(fèi)用支出約占收入的1/3,,83,社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)面臨困境,1972年開始建設(shè)工療站1990年代達(dá)到高峰總數(shù)223家

29、覆蓋100％社區(qū) 接收慢性患者6,562人2000年開始減少正常、部分正常運(yùn)轉(zhuǎn)118家接收慢性患者1,959人 （上海，2000）,84,居民尋求精神衛(wèi)生服務(wù)的主要途徑（上海，2005）,,85,資源/能力短缺下的服務(wù)現(xiàn)狀,主要依托精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院大規(guī)模、封閉式住院治療為主（針對嚴(yán)重患者、非自愿、長期住院）以疾病為導(dǎo)向（不同層次的精

30、神健康需求難以滿足）服務(wù)觀念和方式落后家人的醫(yī)療與照料負(fù)擔(dān)沉重社區(qū)人群（兒童青少年、處于特殊生理階段的婦女、殘疾人、老年人、下崗失業(yè)人員、重返社區(qū)的違法犯罪人員等）精神健康問題無法顧及非正規(guī)服務(wù)有可趁之機(jī)，醫(yī)患矛盾突出,86,立法可能帶來的改變,改善住院條件提高醫(yī)療質(zhì)量推廣社區(qū)和綜合醫(yī)院服務(wù)嚴(yán)格服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和程序增加社會支持拓展服務(wù)領(lǐng)域改善保障水平,,87,立法較難取得的改變,社會對長期、大規(guī)模住院的需求醫(yī)學(xué)科技發(fā)展水