精神病學(xué)概論精神癥狀

1、,精神病學(xué) 浙江省立同德醫(yī)院 陳 震,第一章 緒論,,,第一節(jié) 概述,1.1.1 精神病學(xué),☆定義：是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分枝。研究?jī)?nèi)容：精神疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨 床表現(xiàn)、疾病的發(fā)展規(guī)律以及治療和預(yù)防的一門,學(xué)科。,精神病學(xué),內(nèi)容：社會(huì)精神病學(xué)、司法精神病學(xué)、兒童精神病、老年精神病、精神藥理學(xué)、生物精神病學(xué)服務(wù)對(duì)象：重型精神病、拓寬防輕性精神疾病（神經(jīng)癥、應(yīng)激障礙、心身疾病等）,精神活動(dòng),人的

2、精神活動(dòng)包括：認(rèn)知、情感、意志行為三方面。認(rèn)知：感覺(jué)、知覺(jué)、思維、記憶、注意、智能、意識(shí)情感：情感 情緒意志行為：意志活動(dòng)，行為活動(dòng)。以上是正常心理學(xué)研究的內(nèi)容。,1.1.2 精神障礙,精神障礙 mentaldisorders 精神疾?。簃entaldisease 指精神活動(dòng)發(fā)生異常改變，伴痛苦體驗(yàn)和功能損害。精神病 psyckosis 有幻覺(jué)、妄想、行為紊亂等精神病性癥狀的一組疾病。精神疾病≠精神

3、?。?非精神病性精神障礙：如神經(jīng)癥、適應(yīng)障礙； 精神病性精神障礙：如精神分裂癥。精神疾病是常見(jiàn)病、多發(fā)?。壕C合醫(yī)院急診科25%~30%是精神疾病；普通人群中1/4~1/3 存在精神健康問(wèn)題。,1.1.3精神醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)科,醫(yī)學(xué)心理學(xué)行為醫(yī)學(xué)心理醫(yī)學(xué),1.2.0腦與精神活動(dòng),大腦是精神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。精神活動(dòng)是大腦功能是產(chǎn)物?？陀^環(huán)境的刺激、個(gè)人的經(jīng)歷與精神活動(dòng) 密不可分。,1.2.1腦結(jié)構(gòu)與精神活動(dòng),正常的精

4、神活動(dòng)有賴于大腦結(jié)構(gòu)的完整性。 目前已知人的大腦約含1000億個(gè)神經(jīng)細(xì)胞，更多的膠質(zhì)細(xì)胞，幾萬(wàn)到10萬(wàn)億個(gè)突觸聯(lián)系，多種多樣的神經(jīng)環(huán)路，龐大復(fù)雜的大腦結(jié)構(gòu)成為我們行為和精神活動(dòng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。因此，大腦結(jié)構(gòu)的完整性受到破壞勢(shì)必影響到正常的精神功能。,1.2.2神經(jīng)生化與精神活動(dòng),大腦的功能是通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)參與而實(shí)現(xiàn)的。與精神活動(dòng)有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，目前已知的見(jiàn)表 表：與精神活動(dòng)關(guān)系密切的幾種神經(jīng)遞質(zhì)（見(jiàn)P4）

5、,與精神活動(dòng)關(guān)系密切的幾種神經(jīng)遞質(zhì),1.2.3腦可塑性與精神活動(dòng),腦可塑性：腦的結(jié)構(gòu)和神經(jīng)化學(xué)活動(dòng)是處于變化之中。腦的可塑性表現(xiàn)為人的學(xué)習(xí)、記憶功能、行為表現(xiàn)及精神活動(dòng)是可以改變的。腦的可塑性決定著人們具有學(xué)習(xí)新的東西，保證人們的各種適應(yīng)性行為。有了這種可塑性才能使我們心理治療、行為治療取得一定的療效。,1.3.0 精神障礙的病因?qū)W,精神疾病是生物-社會(huì)-心理因素相互作用的結(jié)果，用這種觀點(diǎn)研究疾病的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸就是生物-社會(huì)

6、-心理醫(yī)學(xué)模式。,,以顱腦外傷為例致病原因是外傷，純物理學(xué)因素，但疾病的發(fā)展、愈后有明顯的心理社會(huì)因素作用；應(yīng)激性障礙以心理因素為主要致病因素，但同樣強(qiáng)度的應(yīng)激源是否發(fā)病，發(fā)病后的嚴(yán)重程度在不同的個(gè)體差異很大，我們所認(rèn)為的功能性疾病，其臨床癥狀的發(fā)生也都是通過(guò)生物學(xué)途徑發(fā)生的。因此，當(dāng)今的醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為，生物、心理、社會(huì)因素是相互作用，不能分開(kāi)的。,1.3.1 生物學(xué)因素﹙一﹚,生物學(xué)因素包括：遺傳、感染、軀體疾病、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良、中毒

7、等。,1.3.1.1 遺傳與環(huán)境,遺傳與環(huán)境因素相互作用產(chǎn)生疾病或行為問(wèn)題。功能性精神病都具有遺傳性，是疾病的易感基因逐代傳遞的。但致病基因或易感基因的致病作用則是通過(guò)環(huán)境因素發(fā)生的。例精神分裂癥，在單卵雙生子中的同病率不到50%，說(shuō)明環(huán)境因素對(duì)精神分裂癥的遺傳度影響在50%以上，而精神分裂癥的遺傳度不超過(guò)50%。,,另外研究表明，人的反社會(huì)行為是單氨氧化酶A活性低的個(gè)體，在童年受到虐待時(shí)容易引起。5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體為5/S基因型的個(gè)體，

8、在遭受生活事件之后更容易發(fā)生抑郁癥。 人類的基因組的工作為攻克遺傳性疾病展示了光明的前景。,1.3.1.2 感染,感染因素可以通過(guò)影響神經(jīng)系統(tǒng)、產(chǎn)生精神障礙。例如梅毒螺旋體→麻痹性癡呆；鏈球性咽炎→強(qiáng)迫癥。感染影響神經(jīng)發(fā)育導(dǎo)致精神分裂癥。,1.3.2 精神疾病的心理、社會(huì)因素,應(yīng)激與精神障礙 應(yīng)激：各種不同類型的生活事件作用于個(gè)體而產(chǎn)生不同強(qiáng)度的心理反應(yīng)稱應(yīng)激。例如：急性應(yīng)激性反應(yīng)、創(chuàng)傷后應(yīng)激性障礙、

9、慢性應(yīng)激性反應(yīng)-適應(yīng)障礙。,,人格特征與精神障礙 人格：個(gè)體在日常生活中所表現(xiàn)出的總的情緒和行為特征。健全的人格對(duì)應(yīng)激的心理耐受性強(qiáng)，缺陷的人格耐受性差，對(duì)精神疾病具有易感性傾向。,,總之，對(duì)以上病因?qū)W的認(rèn)識(shí)是基于我們現(xiàn)階段的認(rèn)識(shí)水平為前提的。因此，到目前為止對(duì)各種有害因素的致病作用，與疾病之間的因果關(guān)系了解仍是局限的，不完全的。但隨著科學(xué)的發(fā)展，新技術(shù)，新方法的利用，人們必將對(duì)精神疾病的致病原因有突破性的認(rèn)識(shí)。,第二節(jié)

10、精神障礙癥狀學(xué)1,2.1.0 概述 癥狀學(xué)是精神醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)，是診斷精神疾病的重要手段。 精神障礙的病因未明，缺乏有效的生物學(xué)診斷指標(biāo)。精神疾病的診斷主要根據(jù)所表現(xiàn)的癥狀學(xué)方面的特點(diǎn)。 判斷精神活動(dòng)是否正常的三個(gè)維度：①縱向比較 ②橫向比較 ③當(dāng)時(shí)的心理背景和處境,精神障礙的癥狀學(xué)2,精神癥狀的基本特點(diǎn)： ⑴不受主觀意志控制 ⑵改變環(huán)境或注意轉(zhuǎn)移不能消

11、失 ⑶癥狀內(nèi)容與環(huán)境缺乏聯(lián)系 ⑷損害社會(huì)功能 ⑸癥狀令患者或周圍的人感到痛苦,精神障礙的癥狀學(xué) 3,確定為精神癥狀的必要的條件 ①性質(zhì) ②頻度 ③強(qiáng)度 ④持續(xù)的時(shí)間,,精神癥狀的表現(xiàn)受到下列因素的影響：①個(gè)體因素：性別、年齡、文化程度、軀體狀況、人格特征；②環(huán)境因素：如個(gè)人的生活經(jīng)歷、目前的社會(huì)地位、文化背景等都可影響病人的癥狀表現(xiàn)。,,2.2.0 常見(jiàn)癥狀,2.2.1 感知覺(jué)障礙感覺(jué)與知覺(jué) 感覺(jué)

12、障礙： ▲內(nèi)感性不適：又稱體感異常；是體內(nèi)產(chǎn)生的各種不舒適和難以忍受的異樣感覺(jué)，如牽拉、擠壓、逝去、蟻爬感等。性質(zhì)難以描述，沒(méi)有明確的部位，可以繼發(fā)疑病觀念。多見(jiàn)于神經(jīng)癥、早期精神分裂癥、抑郁癥、軀體化障礙。,,知覺(jué)障礙： ▲錯(cuò)覺(jué)：被歪曲的知覺(jué)、正常人在特殊的環(huán)境條件下可以產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)。病理性錯(cuò)覺(jué)在意識(shí)障礙時(shí)出現(xiàn) 多發(fā)生在譫妄狀態(tài)。 ▲幻覺(jué)：沒(méi)有現(xiàn)實(shí)刺激作用于感覺(jué)器官所產(chǎn)生的虛幻的知覺(jué)體驗(yàn)。是臨床上最

13、常見(jiàn)的精神病性癥狀。常與妄想同時(shí)存在，且易產(chǎn)生繼發(fā)性的妄想。,,,錯(cuò)覺(jué)與幻覺(jué)的區(qū)別： 前者：有客觀刺激物，其知覺(jué)內(nèi)容是物體的部分屬性被歪曲了； 后者：沒(méi)有客觀的刺激物，所產(chǎn)生的知覺(jué)形象是無(wú)中生有的，是虛幻的知覺(jué)形象； 前者可見(jiàn)于正常人，后者僅見(jiàn)病理狀態(tài)下。 分類：根據(jù)所涉及的感覺(jué)器官分類。,,真性幻覺(jué)（genuine hallucination)：其幻覺(jué)形象是通過(guò)感覺(jué)器官

14、而獲得。幻覺(jué)形象鮮明生動(dòng)，存在于外部的客觀空間，令患者堅(jiān)信不移，并支配患者的情感活動(dòng)。 假性幻覺(jué):不是通過(guò)感覺(jué)器官而獲得，存在于主觀空間，不鮮明生動(dòng)，令患者堅(jiān)信不移。 功能性幻覺(jué)(functional hallucination)伴隨著現(xiàn)實(shí)刺激而出現(xiàn)的幻覺(jué)。當(dāng)某一感覺(jué)器官處于功能活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，同時(shí)伴隨出現(xiàn)該器官的幻覺(jué)形象。是正常知覺(jué)與幻覺(jué)的并存。 反射性幻覺(jué)：當(dāng)某一感覺(jué)器官處于功能

15、活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，出現(xiàn)涉及另一感覺(jué)器官的幻覺(jué)。,,入睡前幻覺(jué)：進(jìn)入晚睡狀態(tài)之前的幻覺(jué)，近似于睡夢(mèng)的體驗(yàn)。 心因性幻覺(jué)：在強(qiáng)烈的精神因素影響下出現(xiàn)的幻覺(jué)體驗(yàn)其內(nèi)容與心理因素有密切聯(lián)系。 ▲感知綜合障礙： 對(duì)事物的整體能感知， 而對(duì)其部分屬性如： 形狀、 大小、顏色、距離、空間位置產(chǎn)生錯(cuò)誤的感知，見(jiàn)于癲癇。 視物變形、 空間感知綜合障礙、 時(shí)間感知綜合障礙 、 非真實(shí)感。,思維及思維障礙,思維形

16、式障礙 — 思維內(nèi)容障礙 ↙ ↘ ↓ 思維聯(lián)想障礙 思維邏輯障礙 妄想 ↙ ↓ ↘ ↓ 速度與量 量質(zhì) 連貫性 語(yǔ)詞新作

17、 ↓ ↓ ↓ 病理性象征性思維奔逸 思維貧乏 思維散漫 思維倒錯(cuò)思維遲緩 思維破裂 強(qiáng)制性思維、 思維中斷、插入,,2.2.2

18、 思維障礙 思維的定義：是人腦對(duì)客觀事物的間接概括及反映，是人類大腦活動(dòng)的最高形式，是將感知所獲得的材料，經(jīng)過(guò)大腦的分析、比較、綜合、抽象和概括而形成概念。在概念的基礎(chǔ)上進(jìn)行判斷和推理，并形成新的概念的過(guò)程。 思維（正常）的幾個(gè)特征：①目的性 ②連貫性 ③邏輯性 ④實(shí)踐性 思維障礙包括：思維形式障礙；思維內(nèi)容障礙。,,2.2.2.1 思維形式障礙（disorders of

19、the thinking form)思維聯(lián)想及思維邏輯障礙。⑴.思維奔逸（fight of thought)也稱意念飄忽。指聯(lián)想速度加快，數(shù)量增多，內(nèi)容豐富生動(dòng)，表現(xiàn)健談，說(shuō)話滔滔不絕，口若懸河，出口成章，自感腦子反應(yīng)快，特別靈活，好象機(jī)器加了“潤(rùn)滑油”，思維敏捷，概念一個(gè)接一個(gè)地不斷涌現(xiàn)出來(lái)，說(shuō)話增多，語(yǔ)速加快，說(shuō)話主題極高，隨環(huán)境而改變（隨鏡轉(zhuǎn)移），也可有音韻聯(lián)想或字意聯(lián)想，見(jiàn)于躁狂。,,⑵.思維遲緩（inhibition of

20、 thought)聯(lián)想抑制，聯(lián)想速度減慢，語(yǔ)言的數(shù)量減少和困難，患者的主觀體驗(yàn)?zāi)X子不靈，反應(yīng)遲鈍，腦子變笨，反應(yīng)慢，思考問(wèn)題困難等見(jiàn)于抑郁癥。⑶.思維貧乏（poverty of thought)聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏。患者的內(nèi)心體驗(yàn)：腦子空洞無(wú)物，沒(méi)有什么東西可想。表現(xiàn)：沉默少語(yǔ)，談話言語(yǔ)簡(jiǎn)單空洞，單調(diào)，詞窮句短，回答問(wèn)題簡(jiǎn)單，嚴(yán)重時(shí)什么話都回答不知道。見(jiàn)于器質(zhì)性精神障礙，精神發(fā)育遲滯。,,⑷.思維散漫：指思維的目的性，連貫性

21、，邏輯性障礙。表現(xiàn)聯(lián)想松散，缺乏主題，所回答的問(wèn)題相互間缺乏聯(lián)系，說(shuō)話東拉西扯，回答的內(nèi)容不切題，與之交談很困難。 ⑸.思維破裂：指概念間的聯(lián)系斷裂，概念之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系?；颊叩难哉Z(yǔ)內(nèi)容或書(shū)寫(xiě)的文字中有結(jié)構(gòu)完整的句子，但各句之間互不聯(lián)系，成了詞語(yǔ)的堆積，內(nèi)容無(wú)法理解，嚴(yán)重時(shí)言語(yǔ)支離破碎稱之詞語(yǔ)雜拌（word salad)多見(jiàn)于精神分裂癥。如同時(shí)存在意識(shí)障礙稱之思維不連貫。,,⑹.病理性贅述：思維活動(dòng)的迂回曲折，枝節(jié)聯(lián)想過(guò)多，不必要的

22、過(guò)分詳盡的累贅描述，無(wú)法使其講的扼要一定要按原來(lái)的方式講完。見(jiàn)于癲癇。多與思維粘滯合并存在。⑺.思維中斷：又稱思維阻滯。在無(wú)意識(shí)障礙和外界干擾的情況下，思維過(guò)程突然中斷，表現(xiàn)為在說(shuō)話時(shí)突然停頓，片刻之后又重新說(shuō)話，但所說(shuō)內(nèi)容不是原來(lái)的話題。,,⑻.思維插入和強(qiáng)制性思維：患者感到某種不屬于自己的思想，不受他的意志所支配，是被別人強(qiáng)行塞入腦中的，若患者體驗(yàn)到強(qiáng)制性的涌現(xiàn)背離現(xiàn)實(shí)意義的聯(lián)想，伸強(qiáng)制性思維。此兩種癥狀往往突然出現(xiàn)，突然消失。對(duì)

23、診斷精神分裂癥有特殊意義。⑼.思維化聲：感到自己的思想變成了聲音，是可以聽(tīng)的見(jiàn)的，多見(jiàn)精分。⑽.思維擴(kuò)散：思維被廣播?？梢?jiàn)于對(duì)思維化聲的繼發(fā)性體驗(yàn)，感到自己的思想盡人皆知，毫無(wú)隱私可言。,⑾.象征性思維：屬于概念的轉(zhuǎn)換，以無(wú)關(guān)的具體概念代替某一抽象概念或?qū)唧w概念予以抽象化。⑿、語(yǔ)詞新作：指概念的融合，濃縮以及無(wú)關(guān)概念的拼湊?；颊咦詣?chuàng)一些新的符號(hào)，圖形，文字或語(yǔ)言并賦予特殊的概念。多見(jiàn)于精神分裂癥青春型。⒀ 、邏輯倒錯(cuò)性思維：主

24、要特點(diǎn)為推理缺乏邏輯性，既無(wú)前提也無(wú)根據(jù)，或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解?？梢?jiàn)于精神分裂癥和偏執(zhí)狂等。,⒁、強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)制性思維：指在患者腦中反復(fù)出現(xiàn)的某一概念或相同內(nèi)容的思維，明知沒(méi)有必要，但又無(wú)法擺脫。強(qiáng)迫性思維常伴有強(qiáng)迫動(dòng)作。見(jiàn)于強(qiáng)迫癥，它與強(qiáng)制性思維不同，前者明確上自己的思想，反復(fù)出現(xiàn)，內(nèi)容重復(fù)，后者體驗(yàn)到思維是異己的。,2.2.2.2 思維內(nèi)容障礙 妄想：是一種病理性的歪曲信念。是病態(tài)推理和判斷，

25、有以下特征：①信念的內(nèi)容與事實(shí)有不符，沒(méi)有客觀現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，但患者堅(jiān)信不移；②妄想內(nèi)容均涉及患者本人，總是與個(gè)人利害有關(guān)；③妄想具有個(gè)人獨(dú)特性；④妄想內(nèi)容因文化背景和個(gè)人經(jīng)歷而有所差異，但常有濃厚的時(shí)代色彩。,▲ 按其起源與其他心理活動(dòng)可分為原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想。原發(fā)性妄想是突然發(fā)生，內(nèi)容不可理解，與既往經(jīng)歷，當(dāng)前處境無(wú)關(guān)，也不是來(lái)源于其他異常心理活動(dòng)的病態(tài)信念。包括突發(fā)妄想，妄想知覺(jué)，妄想心境或妄想氣氛；繼發(fā)性妄想是發(fā)生在其他病理

26、心理基礎(chǔ)上的妄想?！?按結(jié)構(gòu)將其分為系統(tǒng)性妄想和非系統(tǒng)性妄想。系統(tǒng)性妄想是指妄想內(nèi)容前后相互聯(lián)系，結(jié)構(gòu)嚴(yán)密，邏輯性較強(qiáng)的妄想，反之則稱為非系統(tǒng)性妄想。,臨床上按主要內(nèi)容歸類常見(jiàn)有：⑴.被害妄想：是一種患者堅(jiān)信他被跟蹤，被監(jiān)視，被誹謗，被隔離等。主要見(jiàn)于精神分裂癥和偏執(zhí)性精神病。⑵.關(guān)系妄想：是指患者將環(huán)境中與他無(wú)關(guān)的事物都認(rèn)為是與他有關(guān)的。常與被害妄想伴隨出現(xiàn)，主要見(jiàn)于精神分裂癥。⑶.物理影響妄想：又稱被控制感，患者覺(jué)得他

27、自己的思想，情感和意志行為都受到外界某種力量的控制，如受到電波，超聲波，或特殊的先進(jìn)儀器控制而不能自主。此癥狀是精神分裂癥的特征性癥狀。,⑷.夸大妄想：是指患者認(rèn)為自己有非凡的才智，至高無(wú)上的權(quán)利和地位，大量的財(cái)富和發(fā)明創(chuàng)造，或是名人的后裔?？梢?jiàn)于躁狂癥和精神分裂癥及某些器質(zhì)性精神病。⑸.罪惡妄想：又稱自罪妄想。患者毫無(wú)根據(jù)地堅(jiān)信自己犯了嚴(yán)重錯(cuò)誤，不可寬恕的罪惡，應(yīng)受嚴(yán)厲的征罰，認(rèn)為自己罪大惡極死有余辜，以致坐以待斃或拒食自殺，患者要

28、求勞動(dòng)改造以贖罪。主要見(jiàn)于抑郁癥，也可見(jiàn)于精神分裂癥。,⑹.疑病妄想：患者毫無(wú)根據(jù)地堅(jiān)信自己患了某種嚴(yán)重軀體疾病或不治之癥，因而到處求醫(yī)，即使通過(guò)一系列詳細(xì)檢查和多次反復(fù)的醫(yī)學(xué)驗(yàn)證都不能糾正。多見(jiàn)于精神分裂癥，更年期及老年期精神障礙。⑺.鐘情妄想：患者堅(jiān)信自己被異性鐘情。因此，患者采取相應(yīng)的行為去追求對(duì)方，即使遭到對(duì)方嚴(yán)詞拒絕，仍毫不置疑，而認(rèn)為對(duì)方在考驗(yàn)自己對(duì)愛(ài)情的忠誠(chéng)，仍反復(fù)糾纏不休，主要見(jiàn)于精神分裂癥。,,⑻.妒忌妄想：患者無(wú)中

29、生有地堅(jiān)信自己的配偶對(duì)自己不忠實(shí)，另有外遇。為此患者跟蹤監(jiān)視配偶的日常生活或截留拆閱別人寫(xiě)給配偶的信件，檢查配偶的衣服等日常生活用品，以尋覓私通情人的證據(jù)。可見(jiàn)于精神分裂癥，更年期精神障礙。⑼.被洞悉感：又稱內(nèi)心被揭露。患者認(rèn)為其內(nèi)心所想的事，未經(jīng)語(yǔ)言文字表達(dá)就被別人知道了，但是通過(guò)什么方式被人知道的則不一定能描述清楚。該癥狀對(duì)診斷精神分裂癥具有重要意義,2.2.2.3 超價(jià)觀念 超價(jià)觀念：是在意識(shí)中占主導(dǎo)地

30、位的錯(cuò)誤觀念，其發(fā)生一般均有事實(shí)的根據(jù)。此種觀念片面而偏激，帶有強(qiáng)烈的情感色彩，明顯地影響患者的行為及其他的心理活動(dòng)，有一定的性格基礎(chǔ)和現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，沒(méi)有邏輯推理錯(cuò)誤。 超價(jià)觀念與妄想的區(qū)別 在于其形成有一定的性格基礎(chǔ)和現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，內(nèi)容比較符合客觀實(shí)際，伴有強(qiáng)烈的情緒體驗(yàn)。多見(jiàn)于人格障礙和心因性障礙。,2.2.3 注意障礙▲ 注意：是指?jìng)€(gè)體的精神活動(dòng)集中地指向一定對(duì)象的過(guò)程。注意的指向

31、性表現(xiàn)出人的心理活動(dòng)具有選擇性和保持性。注意的集中性使注意的對(duì)象鮮明和清晰。▲ 注意由被動(dòng)注意和主動(dòng)注意。主動(dòng)注意又稱隨意注意，是由外界刺激引起的定向反射；主動(dòng)注意為既定目標(biāo)的注意，與個(gè)人的思想、情感、興趣和既往體驗(yàn)有關(guān)。被動(dòng)注意也稱作不隨意注意，它是由外界刺激被動(dòng)引起的主意，沒(méi)有自覺(jué)的目標(biāo)。,▲ 通常所謂注意指主動(dòng)注意而言。注意障礙通常有以下表現(xiàn)⑴.注意增強(qiáng)：為主動(dòng)注意的增強(qiáng)⑵.注意渙散：為主動(dòng)注意的不易集中

32、，注意穩(wěn)定性降低所致。⑶.注意減退：主動(dòng)和被動(dòng)注意興奮性減弱，注意的廣度縮小，穩(wěn)定性也降低。⑷.注意轉(zhuǎn)移：主要表現(xiàn)為主動(dòng)注意不能持久，穩(wěn)定性降低，很容易受外界環(huán)境影響而注意的對(duì)象不斷轉(zhuǎn)換。,2.2.4 記憶障礙記憶為既往事物經(jīng)驗(yàn)的重現(xiàn)。記憶是在感知覺(jué)和思維基礎(chǔ)上建立起來(lái)的精神活動(dòng)。包括識(shí)記、保持、再認(rèn)或回憶三個(gè)基本過(guò)程。識(shí)記是事物或經(jīng)驗(yàn)在腦子里留下痕跡的過(guò)程，是反復(fù)感知的過(guò)程；保持是使這些痕跡免于消失的過(guò)程；再認(rèn)是現(xiàn)實(shí)

33、刺激與以往痕跡的聯(lián)系過(guò)程；回憶是痕跡的重新活躍或復(fù)現(xiàn)。,臨床上常見(jiàn)的記憶障礙如下：⑴.記憶增強(qiáng)：病態(tài)的記憶增強(qiáng)，對(duì)病前不能夠且不重要的事都能回憶起來(lái)。主要見(jiàn)于躁狂癥和偏執(zhí)狀態(tài)患者。⑵.記憶減退：是指記憶的四個(gè)過(guò)程普遍減退，臨床上較多見(jiàn)。輕者表現(xiàn)為回憶的減弱，如記不住剛見(jiàn)過(guò)面的人、剛吃過(guò)的飯。嚴(yán)重時(shí)遠(yuǎn)記憶力也減退。,⑶.遺忘：指部分或全部地不能回憶以往的經(jīng)驗(yàn)。一段時(shí)間的全部經(jīng)歷的喪失稱作完全性遺忘，僅僅是對(duì)部分經(jīng)歷或事件不能回憶稱作

34、部分性遺忘。順行性遺忘：即緊接著疾病發(fā)生以后一段時(shí)間的經(jīng)歷不能回憶。逆行性遺忘：指回憶不起疾病發(fā)生之前某一階段的事件。遺忘階段的長(zhǎng)短與外傷的嚴(yán)重程度及意識(shí)障礙的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。界限性遺忘指對(duì)生活中某一特定階段的經(jīng)歷完全遺忘，通常與這一階段發(fā)生的不愉快事件有關(guān)。見(jiàn)于癔癥，又稱為癔癥性遺忘。,⑷.錯(cuò)構(gòu)：是記憶的錯(cuò)誤，對(duì)過(guò)去曾經(jīng)歷過(guò)的事件，在發(fā)生的地點(diǎn)，情節(jié)，特別是在時(shí)間上出現(xiàn)錯(cuò)誤回憶，并堅(jiān)信不移。多見(jiàn)于老年性，動(dòng)脈硬化性，腦外傷性癡

35、呆和酒精中毒性精神障礙。⑸ .虛構(gòu)：是指由于遺忘，患者以想象的，未曾親身經(jīng)歷過(guò)的事件來(lái)填補(bǔ)自身經(jīng)歷的記憶缺損。由于虛構(gòu)患者常有嚴(yán)重的記憶障礙，因而虛構(gòu)的內(nèi)容自己也不能在記住，所以其敘述的內(nèi)容常常變化，且容易受暗示的影響。多見(jiàn)于各種原因引起的癡呆?？滤_可夫綜合癥：又稱遺忘綜合癥，虛構(gòu)與近事遺忘、定向障礙同時(shí)出現(xiàn)。多見(jiàn)于慢性酒精性中毒精神障礙，顱腦外傷后所致精神障礙及其他腦器質(zhì)性精神障礙。,2.2.5 智能障礙,▲ 智能是一個(gè)

36、復(fù)雜的綜合精神活動(dòng)的功能，反映的是個(gè)體在認(rèn)識(shí)活動(dòng)方面的差異，是對(duì)既往獲得的知識(shí)，經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)用，用以解決新問(wèn)題，形成新概念的能力。智能包括觀察力，記憶力，注意力，思維能力，想象能力等。它涉及感知，記憶，注意和思維等一系列過(guò)程。,▲ 智能障礙可分為精神發(fā)育遲滯及癡呆兩大類型。 ① 精神發(fā)育遲滯 是指先天或圍產(chǎn)期或在生長(zhǎng)發(fā)育成熟以前（18歲以前），大腦的發(fā)育由于各種致病因素，如遺傳，感染，中毒，頭部外傷，內(nèi)分泌異常或缺氧等因素，使大腦發(fā)

37、育不良或受阻，智能發(fā)育停留在一定的階段。隨著年齡增長(zhǎng)其智能明顯低于正常的同齡人。,② 癡呆是一種綜合癥，是后天獲得的智能，記憶和人格的全面受損。但沒(méi)有意識(shí)障礙。其發(fā)生具有腦器質(zhì)性病變基礎(chǔ)。臨床主要表現(xiàn)為創(chuàng)造性思維受損，抽象，理解，判斷推理能力下降，記憶力，計(jì)算力下降，后天獲得的知識(shí)喪失，甚至生活不能自理，并伴有行為精神癥狀，如情感淡漠，行為幼稚及本能意向亢進(jìn)等。根據(jù)大腦病理變化的性質(zhì)和所涉及的范圍大小的不同，可分為全面性癡呆及部分性癡

38、呆。,全面性癡呆：智能活動(dòng)的各個(gè)方面均受到損害，從而影響患者全部精神活動(dòng)，常出現(xiàn)人格的改變。定向力障礙及自知力缺乏。部分性癡呆：患者只產(chǎn)生記憶力減退，理解力削弱，分析綜合困難等，但其人格仍保持良好，定向力完整，有一定的自知力，可見(jiàn)于腦外傷后以及血管性癡呆的早期。,假性癡呆：臨床上在強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷后可產(chǎn)生一種類似癡呆的表現(xiàn)，而大腦組織結(jié)構(gòu)無(wú)任何器質(zhì)性損害。剛?cè)C合癥：又稱心因性假性癡呆，即對(duì)簡(jiǎn)單問(wèn)題給予近似而模糊的回答，給人以故意做作

39、或開(kāi)玩笑的感覺(jué)。童樣癡呆：以行為幼稚，模擬幼兒的言行為特征。抑郁性假性癡呆：指嚴(yán)重的抑郁癥患者在精神運(yùn)動(dòng)性抑制的情況下，出現(xiàn)認(rèn)知能力的降低，表現(xiàn)為癡呆早期的癥狀。,2.2.6 定向力,定向力：指一個(gè)人對(duì)時(shí)間，地點(diǎn)，人物以及自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。前者稱為對(duì)周圍環(huán)境的定向力，后者稱為自我定向力。對(duì)環(huán)境或自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力喪失或認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤即稱為定向障礙。雙重定向：即對(duì)周圍環(huán)境的時(shí)間，地點(diǎn)，人物出現(xiàn)雙重體驗(yàn)，其中一種體驗(yàn)是正確的，而另

40、外一種體驗(yàn)與妄想有關(guān)，是妄想的判斷或解釋。,2.2.7 情感障礙,情感和情緒：情感和情緒在精神醫(yī)學(xué)中是同義詞。它是指?jìng)€(gè)體對(duì)客觀事物的態(tài)度和因之而產(chǎn)生相應(yīng)的內(nèi)心體驗(yàn)?！?心境是指一種較微弱而持續(xù)的情緒狀態(tài)。情感障礙通常表現(xiàn)三種形式，即情感性質(zhì)的改變，情感波動(dòng)性的改變及情感協(xié)調(diào)性的改變▲ 情感性質(zhì)的改變可表現(xiàn)為躁狂，抑郁，焦慮和恐懼等。正常人在一定的處境下也可表現(xiàn)上述情感反應(yīng)，因此只有當(dāng)此種反應(yīng)不能依其處境及心境來(lái)解釋

41、時(shí)方可作為精神癥狀。,1. 情感性質(zhì)的改變情感高漲：情感活動(dòng)明顯增強(qiáng)，表現(xiàn)為不同程度的病態(tài)喜悅，自我感覺(jué)良好，有于環(huán)境不相符的過(guò)分的愉快，歡樂(lè)。表現(xiàn)可理解的，帶有感染性的情緒高漲，且易引起周圍人的共鳴，常見(jiàn)于躁狂癥，表現(xiàn)不易理解的，自得其樂(lè)的情感高漲狀態(tài)稱為欣快時(shí)，多見(jiàn)于腦器質(zhì)性疾病或醉酒狀態(tài)。情緒低落：患者表情憂愁，唉聲嘆氣，心情苦悶，覺(jué)得自己前途灰黯，嚴(yán)重時(shí)悲觀絕望而出現(xiàn)自殺觀念及企圖。,③焦慮：是指在缺乏相應(yīng)的客觀因素情況下

42、，患者表現(xiàn)為顧慮重重，緊張恐懼，以及搓手頓足似有大禍臨頭，惶惶不可終日，伴有心悸、出汗、手抖、尿頻等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。嚴(yán)重的急性焦慮發(fā)作，稱驚恐發(fā)作，常體驗(yàn)到瀕死感、失控感，伴有呼吸困難、心跳加快等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，一般發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至十?dāng)?shù)分鐘。④恐懼：是指面臨不利的或危險(xiǎn)處境時(shí)出現(xiàn)的情緒反應(yīng)。表現(xiàn)為緊張、害怕、提心吊膽，伴有明顯的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，對(duì)特定事物的恐懼是是恐怖癥的主要癥狀。,2. 情感波動(dòng)性的改變情感不穩(wěn)

43、：表現(xiàn)為情感反應(yīng)極易變化，從一個(gè)極端波動(dòng)至另一極端，顯得喜怒無(wú)常，變化莫測(cè)。情感淡漠：指對(duì)外界刺激缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，即使對(duì)自身有密切利害關(guān)系的事情也如此。易激惹：表現(xiàn)為極易因小事而引起較強(qiáng)烈的情感反應(yīng)，持續(xù)時(shí)間一般較短暫。,3. 情感協(xié)調(diào)性的改變情感倒錯(cuò)：指情感表現(xiàn)與其內(nèi)心體驗(yàn)或處境不相協(xié)調(diào)。多見(jiàn)于精神分裂癥。情感幼稚：指成人的情感反應(yīng)如同小孩，變的幼稚，缺乏理性控制，反映迅速而強(qiáng)烈，沒(méi)有節(jié)制的遮掩。見(jiàn)于癔癥或癡呆患者。,2

44、.2.8 意志障礙,意志：是指人們自覺(jué)地確定目標(biāo)，并克服困難用自己的行動(dòng)去實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的心理過(guò)程。意志與認(rèn)識(shí)活動(dòng)、情感活動(dòng)及行為緊密相連而又相互影響。在意志過(guò)程中，受意志支配和控制的行為稱為意志行為。,意志障礙有以下幾種意志增強(qiáng)：指意志活動(dòng)增多。在病態(tài)情感或妄想的支配下，患者可以持續(xù)堅(jiān)持某些行為，表現(xiàn)出極大的頑固性。意志減弱：指意志活動(dòng)的減少?；颊弑憩F(xiàn)出動(dòng)機(jī)不足，常與情感淡漠或情感低落有關(guān)，缺乏積極主動(dòng)性及進(jìn)取心，對(duì)周圍一切事物無(wú)興

45、趣以至意志消沉，不愿活動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)日常生活都懶于料理。意志缺乏：指意志活動(dòng)缺乏。表現(xiàn)為對(duì)任何活動(dòng)都缺乏動(dòng)機(jī)、要求，生活處于被動(dòng)狀態(tài)，處處需要?jiǎng)e人督促和管理。猶豫不決：表現(xiàn)為遇事缺乏果斷，常常反復(fù)考慮，不知如何是好。矛盾意向表現(xiàn)為同一事物，同時(shí)出現(xiàn)兩種完全相反的意向和情感。,2.2.9 動(dòng)作與行為障礙,動(dòng)作：簡(jiǎn)單的隨意和不隨意行動(dòng)。行動(dòng)：有動(dòng)機(jī)、有目的而進(jìn)行的復(fù)雜隨意運(yùn)動(dòng)。動(dòng)作性行為障礙又稱為精神運(yùn)動(dòng)性障礙。常見(jiàn)的動(dòng)作行為障礙有

46、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、精神運(yùn)動(dòng)性抑制、刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作、作態(tài)。,1. 精神運(yùn)動(dòng)性興奮：指動(dòng)作和行為增加?？煞譃閰f(xié)調(diào)性和不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮兩類。協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮動(dòng)作和行為的增加與思維、情感活動(dòng)協(xié)調(diào)一致時(shí)稱作協(xié)調(diào)性情感運(yùn)動(dòng)性興奮狀態(tài)，并和環(huán)境密切配合。不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮主要是指患者的言語(yǔ)動(dòng)作增多與思維及情感不相協(xié)調(diào)。,2. 精神運(yùn)動(dòng)性抑制：指行為動(dòng)作和言語(yǔ)活動(dòng)的減少。臨床上包括木僵、蠟樣屈曲、緘默癥和違拗癥。① 木僵：

47、指動(dòng)作行為和言語(yǔ)活動(dòng)的完全抑制或減少，并經(jīng)常保持一種固定姿勢(shì)。嚴(yán)重的木僵稱為僵住見(jiàn)于精神分裂癥，稱為緊張性木僵。輕度木僵稱為亞木僵狀態(tài)。② 蠟樣屈曲：是在木僵的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的，患者的肢體任人擺布，即使是不舒服的姿勢(shì)，也較長(zhǎng)時(shí)間似蠟塑一樣維持不動(dòng)。如“空氣枕頭”。,③ 緘默癥：患者緘默不語(yǔ)，也不回答問(wèn)題，有時(shí)可以手示意。見(jiàn)于癔癥及精神分裂癥緊張型。④ 違拗癥：患者對(duì)于要求他做的動(dòng)作，不但不執(zhí)行，而且表現(xiàn)抗拒及相反的行為。若患者的行為

48、反應(yīng)與醫(yī)生的要求完全相反時(shí)稱為主動(dòng)違拗；若患者對(duì)醫(yī)生的一切都加以拒絕而不作出行為反應(yīng)，稱作被動(dòng)違拗。,刻板動(dòng)作：指患者機(jī)械刻板地反復(fù)重復(fù)某一單調(diào)的動(dòng)作，常與刻板言語(yǔ)同時(shí)出現(xiàn)。模仿動(dòng)作指患者無(wú)目的地模仿別人的動(dòng)作，常與模仿言語(yǔ)同時(shí)存在。作態(tài)：指患者做出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的動(dòng)作、姿勢(shì)、步態(tài)與表情。,,2.2.10 意識(shí)障礙,,2.2.10 意識(shí)障礙,意識(shí)：是指患者對(duì)周圍環(huán)境及自身的認(rèn)識(shí)和反應(yīng)能力。當(dāng)意識(shí)障礙時(shí)精神活動(dòng)普遍抑制，表

49、現(xiàn)為：①感知覺(jué)清晰度降低、遲鈍、感覺(jué)閾值升高；②注意力難以集中，③記憶減退，出現(xiàn)遺忘或部分性遺忘； ④思維變得遲鈍，不連貫理解困難，判斷能力降低； ⑤情感反應(yīng)遲鈍、茫然 ⑥動(dòng)作行為遲鈍，缺乏目的性和指向性； ⑦出現(xiàn)定向障礙，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向不能辨別，嚴(yán)重時(shí)自我定向力，如姓名、年齡、職業(yè)也不能辨認(rèn)。定向障礙為意識(shí)障礙的重要標(biāo)志。,意識(shí)障礙可表現(xiàn)為意識(shí)清晰度的降低，意識(shí)范圍縮小及意識(shí)內(nèi)容的變化。

50、臨床上常見(jiàn)的意識(shí)障礙，以意識(shí)清晰度降低為主的有嗜睡、意識(shí)混濁、昏睡、昏迷。其他的有意識(shí)范圍縮小或意識(shí)內(nèi)容變化等。① 嗜睡：意識(shí)清晰度水平降低較輕微。在安靜環(huán)境下經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，但接受刺激后可以立即醒轉(zhuǎn)，并能進(jìn)行正常的交談，只是比較簡(jiǎn)單，刺激一但消失患者又入睡。② 意識(shí)混濁 意識(shí)清晰度輕度受損，患者反應(yīng)遲鈍、思維緩慢，注意、記憶、理解都有困難，有周圍環(huán)境定向障礙，能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，但對(duì)復(fù)雜問(wèn)題則茫然不知所措。,③昏睡：意識(shí)清晰度水平

51、較前者更低，環(huán)境意識(shí)及自我意識(shí)均喪失，言語(yǔ)消失?；颊邔?duì)一般刺激沒(méi)有反應(yīng)，只有強(qiáng)痛刺激才引起防御反射。④昏迷：意識(shí)完全喪失，以痛覺(jué)反映和隨意運(yùn)動(dòng)消失為特征。為任何刺激均不能引起反映，吞咽、防御，甚至對(duì)光反射均消失，可引出病理反射⑤朦朧狀態(tài)：指患者的意識(shí)范圍縮窄，同時(shí)伴有意識(shí)清晰度的降低?；颊咴讵M窄的意識(shí)范圍內(nèi)，可有相對(duì)正常的感知覺(jué)，以及協(xié)調(diào)連貫的復(fù)雜行為，但除此范圍以外的事物都不能進(jìn)行正確感知判斷。,④,⑥ 譫妄狀態(tài)：在意識(shí)清晰度降

52、低的同時(shí)，出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，以幻視多見(jiàn)，視幻覺(jué)及視錯(cuò)覺(jué)的內(nèi)容多為生動(dòng)而鮮明的形象性的情境。⑦ 夢(mèng)樣狀態(tài)：指在意識(shí)清晰程度降低的同時(shí)伴有夢(mèng)樣體驗(yàn)?；颊咄耆龄嫌诨糜X(jué)幻想中，與外界失去聯(lián)系，但外表好象清醒。對(duì)其幻覺(jué)內(nèi)容過(guò)后并不完全遺忘。,2.2.11 自知力,自知力：又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力，指患者對(duì)自己精神疾病認(rèn)識(shí)和判斷能力。在臨床上一般以精神癥狀消失，認(rèn)識(shí)自己的精神癥狀是病態(tài)的，即為自知力恢復(fù)。臨床上將有無(wú)自知力及自知力恢復(fù)的程度