甲狀腺激素類藥與抗甲狀腺藥

1、1,患者，女，25歲，平時(shí)易患咽炎及扁桃體炎，近來不規(guī)則低熱3個(gè)月，膝及踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，小腿有散在紅斑，心肺（-），WBC高于正常，患慢性肝炎多年。1. 此患者不宜選用：A 氫化可的松 B 潑尼松 C 阿司匹林 D 地塞米松 E 布洛芬2. 利用地塞米松治療過程中，與下列哪一藥物易導(dǎo)致消化性潰瘍：A 西咪替丁 B 羅通定 C 阿托品 D 阿司匹林 E 硫糖鋁,2,1. 嚴(yán)重感染性休克：2. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：3. 腎上腺皮

2、質(zhì)功能不全：A 大劑量突擊療法 B 一般劑量長程療法 C 替代療法D 局部應(yīng)用,3,第30章甲狀腺激素類藥及抗甲狀腺藥,4,人的甲狀腺重20～30g，是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺。它位于氣管上端兩側(cè)，甲狀軟骨的下方，分為左右兩葉，中間由較窄的峽部相連，呈“H”形。甲狀腺組織主要由甲狀腺腺泡細(xì)胞組成，是生成和分泌甲狀腺激素的場所。,概 述,5,,甲狀腺腺泡細(xì)胞有很強(qiáng)的攝取碘的能力。人體每天從飲食攝取100～200?g碘，其中1/2碘

3、進(jìn)入甲狀腺，以碘和酪氨酸為原料在甲狀腺腺細(xì)胞內(nèi)合成甲狀腺激素。 臨床上將甲狀腺攝取碘的能力作為常規(guī)檢查甲狀腺功能的方法之一。,6,【甲狀腺激素的合成、貯存、分泌及調(diào)節(jié)】,------合成﹡碘的攝取﹡碘的活化﹡酪氨酸碘化﹡碘化酪氨酸耦聯(lián) ------貯存 ------分泌 ------調(diào)節(jié),7,,血液中碘化物,,碘泵,,甲狀腺腺泡細(xì)胞,,過氧 化物酶,活性碘,,,TG上的酪氨酸殘基,MIT DIT

4、,,過氧 化物酶,,DIT,T3 T4,,蛋白 水解酶,血液,,T3 T4,腺垂體,下丘腦,TRH,TSH,甲狀腺激素合成、貯成、分泌和調(diào)節(jié),,,濾泡腔膠質(zhì),8,,,下丘腦,,垂體,,甲狀腺,,TRH,＋,,TSH,＋,,T3 T4,,,,,－,－,小劑量碘大劑量碘,,＋,,－,,甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié),,9,甲狀腺激素有哪些功能？分泌過多或分泌不足將對機(jī)體產(chǎn)生什么影響？,,甲狀腺激素是維持機(jī)體正常代謝、促進(jìn)生長發(fā)育所必

5、需的激素。,分泌過多或過少均可導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂：過少：甲狀腺功能低下過多：甲狀腺功能亢進(jìn)。,10,一、甲狀腺激素二、抗甲狀腺藥 硫脲類 碘及碘化物 放射性碘 β-受體阻滯藥,治療甲狀腺功能異常的藥物有哪些？,11,第1節(jié) 甲狀腺激素類藥,甲狀腺激素左甲狀腺激素（T4）碘塞羅寧（T3）,12,甲狀腺激素,從動物的甲狀腺中提取的，含T3和T4，以T4為主（占90%），但T3的活性較T4強(qiáng)約5倍。,13,【體內(nèi)過程

6、】,14,【藥理作用】,,,15,16,,呆小癥,,身材矮小,肢體粗短,智力愚笨,促進(jìn)生長激素的產(chǎn)生,增加生長激素的作用,促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和長骨的發(fā)育,,17,先天性甲狀腺功能不足—— 呆小病,,,18,2.促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱,↑物質(zhì)氧化，↑耗氧，↑基礎(chǔ)代謝率，使產(chǎn)熱↑而又不能很好的利用,甲亢：三大物質(zhì)分解代謝↑，病人怕熱多汗、消瘦、易饑和乏力，骨質(zhì)疏松、貧血。,甲低：病人怕冷、皮膚干燥無汗冠脈硬化發(fā)生率↑，鈉水潴留，細(xì)胞間液↑并聚集大

7、量的清蛋白和粘蛋白形成粘液性水腫,急躁、震顫，神經(jīng)過敏，HR↑,心排出量↑，BP↑,說話行動遲緩記憶力↓,HR↓心排出量↓，,,19,粘液性水腫,20,成人甲狀腺功能低下——粘液性水腫,21,【臨床應(yīng)用】（甲狀腺功能減退替代治療）,1.呆小病 *預(yù)防為主 *盡早診治 *終身治療 2.粘液性水腫 3.單純性甲狀腺腫 *預(yù)防為主（含碘鹽、食物） *補(bǔ)充治療（甲狀腺片）4. 其他：甲亢、甲狀腺癌術(shù)后、甲狀腺功能輔助

8、檢查,22,【不良反應(yīng)】 過量：甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，如：心悸，手震顫，多汗，體重減輕，失眠等。處理措施：停藥，β受體阻斷藥對抗，停藥1周后小劑量開始應(yīng)用老年人和心臟病人慎用；糖尿病，冠心病，快速型心律失常禁用,23,第二節(jié) 抗甲狀腺藥,甲狀腺功能亢進(jìn)：簡稱甲亢 是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過多的甲狀腺激素（thyroid hormone,TH）,而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以自身

9、免疫紊亂所導(dǎo)致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)、即Graves?。℅D)最為常見。,24,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：心動過速，房性心律失常，房顫，心臟雜音，心臟增大，脈壓增大，心臟病 4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快，肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng):眼肌麻痹性突眼癥，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，重癥肌無力

10、6.其他(生殖、血液）,25,（二）甲狀腺腫,甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大,26,眼征：突眼、凝視、瞼列增寬,（三）眼征（25%～50%）,27,,單純性突眼,交感興奮及TH的β腎上腺素能樣作用致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)。,浸潤性突眼,因眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌明顯病變所致。癥狀明顯，預(yù)后差，可導(dǎo)致失明。,28,一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物抗甲狀腺藥物硫脲類碘及碘化物放射性碘?-受體阻斷藥手

11、術(shù)治療,甲亢的治療,29,1. 硫氧嘧啶類 甲硫氧嘧啶 methylthiouracil (MTU) 丙硫氧嘧啶 proprylthiouracil (PTU) 2. 咪唑類 甲巰咪唑 thiamazole（他巴唑） 卡比馬唑 carbimazole（甲亢平）,一

12、、硫脲類,30,甲硫氧嘧啶,口服易吸收、2h達(dá)峰、血漿蛋白結(jié)合率75%，分布廣、以甲狀腺居多，可通過胎盤、乳汁中濃度高，肝代謝、腎排出，t1/2約2h。,血漿t1/2約6～13h、甲狀腺中有效濃度維持16～24h，療效與每日藥量正相關(guān)，卡比馬唑體內(nèi)轉(zhuǎn)化為甲巰咪唑。,甲巰咪唑,【體內(nèi)過程】,31,1.抑制甲狀腺過氧化物酶，抑制T3、T4合成①顯效慢：2~3周起效，1~3月基礎(chǔ)代謝恢復(fù)正常；不抑制釋放、無對抗T3、T4的作用待已經(jīng)合成

13、的T3、T4耗竭后才顯效②療程長（1～2年），停藥過早易復(fù)發(fā)③治療后引起腺體代償性增生： 甲狀腺充血、腫大、變軟變脆及突眼加重2. 抑制外周T4轉(zhuǎn)為T3：丙硫氧嘧啶,【藥理作用】,,,32,,血液中碘化物,,碘泵,,甲狀腺細(xì)胞,,過氧 化物酶,活性碘,,,TG上的酪氨酸殘基,MIT DIT,,過氧 化物酶,,DIT,T3 T4,濾泡腔膠質(zhì),,蛋白 水解酶,血液,T4 T3,,硫脲類,,,T3,外周組織,,脫碘酶,需待已

14、合成T4及T3耗竭后才生效－2～3周癥狀緩解，1～3月基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常,,迅速降低血清T3水平——緩解甲狀腺危象,,33,硫脲類藥：↓自身抗體的生成→抑制自身免疫反應(yīng),,,甲狀腺增生、T3及T4生成↑ 甲亢,３、抑制免疫自身免疫異常甲狀腺刺激性免疫球蛋白(TSI)生成TSI與甲狀腺細(xì)胞膜TSH R結(jié)合,,,,,,34,1. 內(nèi)科治療 適應(yīng)證 1）病情輕 2）不宜手術(shù)或13

15、1I治療者 （年幼患者） 3）術(shù)后復(fù)發(fā)但不宜131I治療者 2. 外科術(shù)前準(zhǔn)備 ：使甲狀腺功能接近或恢復(fù)正常 聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方碘溶液 3. 甲狀腺危象的治療：首選丙基硫氧嘧啶控制癥狀，大劑量碘劑抑制甲狀腺激素的釋放。,【臨床應(yīng)用】甲狀腺功能亢進(jìn)癥,35,1.過敏反應(yīng)（最常見）：瘙癢，藥疹等2. 粒細(xì)胞缺乏（最嚴(yán)重）：老人/大劑量 對咽痛、發(fā)熱、乏力等

16、癥狀提高警惕定期檢查血常規(guī)：白細(xì)胞<4.0×109/L時(shí)密切隨訪，<3.0×109/L應(yīng)立即停藥。3.消化道反應(yīng)4.甲狀腺腫大：長期過量應(yīng)用時(shí)發(fā)生，TSH反饋性增多所致。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌并甲亢時(shí)禁用,【不良反應(yīng)】,36,二、碘及碘化物,碘在自然界分布廣泛，海水、海產(chǎn)品的含碘量高,37,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載用海帶治“癭瘤”，是最早用含碘食物治療甲狀腺病的文獻(xiàn)。碘(iodine) ：100-1

17、50μg/天醫(yī)用：復(fù)方碘溶液，又稱盧戈氏液（含碘5%，碘化鉀10%）。,38,【藥理作用和臨床應(yīng)用】不同劑量，作用不同。,1. 促進(jìn)甲狀腺激素合成：小劑量【臨床應(yīng)用】防治碘缺乏病---單純性甲狀腺腫在食鹽中按1/105～1/104的比例加入碘化鉀或碘化鈉可有效地防止發(fā)病1996年起實(shí)行全民補(bǔ)碘,39,,血液中碘化物,,碘泵,,甲狀腺細(xì)胞,,過氧 化物酶,活性碘,,,TG上的酪氨酸殘基,MIT DIT,,過氧 化物酶,,

18、DIT,T3 T4,濾泡腔膠質(zhì),,蛋白 水解酶,血液,T3 T4,腺垂體,下丘腦,TRH,TSH,,,小量I-,,大量I-,,抑制釋放,大量I-,促進(jìn)甲狀腺激素合成，抑制甲狀腺增生性肥大,,抑制合成,,縮小 甲狀腺,2. 抗甲狀腺作用：大劑量,40,作用特點(diǎn)：1.強(qiáng)而快: 1～2天起效， 10～15天達(dá)峰效應(yīng)。2.但是，持續(xù)用藥， >15天，反使甲狀腺細(xì)胞的攝碘能力下降，失去抗甲狀腺的作用，甲亢又復(fù)發(fā)。,作用由

19、 弱 —— 強(qiáng)—— 弱,不單獨(dú)用于甲亢的內(nèi)科治療,41,外科術(shù)前準(zhǔn)備 ：減少甲狀腺組織的血流量，使腺體充血減少，組織退化，縮小變韌 用法：硫脲類使基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)或接近正常后，術(shù)前兩周加服復(fù)方碘化鉀溶液，每天3次 甲狀腺危象： iv或po，并同時(shí)服用硫脲類藥物,【臨床應(yīng)用】,42,1. 急性反應(yīng)（過敏反應(yīng)）：血管神經(jīng)性水腫2. 慢性碘中毒3. 長期服用誘發(fā)甲狀腺功能紊亂 注意：孕婦、

20、哺乳期婦女慎用 ，碘過敏者禁用,【不良反應(yīng)】,43,硫脲類藥物和大劑量碘的比較,藥理作用,甲亢的內(nèi)科治療手術(shù)前準(zhǔn)備（預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及甲狀腺危象）治療甲狀腺危象（丙硫氧嘧啶）,不單獨(dú)用于甲亢內(nèi)科治療手術(shù)前準(zhǔn)備（預(yù)防術(shù)中出血）治療甲狀腺危象,臨床應(yīng)用,44,三、放射性 131I,t1/2 8天起效慢，1個(gè)月消除緩慢，30天消除90%，56天消除99%以上,45,β 射線（99％）【藥理作用】射程僅2mm，其電離

21、輻射效應(yīng)可以抑制和破壞功能亢進(jìn)的甲狀腺組織 【臨床應(yīng)用】1. 硫脲類藥物過敏或無效者2.不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者γ射線（1％） 【藥理作用】射程遠(yuǎn)，穿透能力強(qiáng)，可體外測得 【臨床應(yīng)用】甲狀腺功能測定,46,【不良反應(yīng)】甲狀腺功能低下（補(bǔ)充甲狀腺激素對抗）,我國藥典規(guī)定： 20歲以下病人、孕婦、哺乳期婦女等禁用,47,【藥理作用】 1.阻斷β-R，拮抗交感-腎上腺系統(tǒng)的興奮癥狀。 2.抑制外周T4脫碘成為T