特殊纖維支氣管鏡診療術(shù)麻醉與監(jiān)測

1、特 殊纖維支氣管鏡診療術(shù)麻 醉 與 監(jiān) 測,監(jiān)測下的麻醉管理技術(shù)(Monitored anesthesia care MAC) 患者接受局部、區(qū)域麻醉或未麻醉時麻醉醫(yī)師提供監(jiān)測與鎮(zhèn)靜(鎮(zhèn)痛)的技術(shù),M A C 內(nèi) 容? 術(shù)前評估與準(zhǔn)備? 麻醉計劃? 監(jiān)測? 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物使用? 搶救設(shè)施與藥品? 隨時處理緊急情況,特殊纖維支氣管鏡診療術(shù)?

2、 氣管或支氣管狹窄檢查術(shù)? 氣管或支氣管內(nèi)支架放置術(shù)? 氣管異物取出術(shù)? 氣道內(nèi)腫瘤燒灼術(shù)? 肺灌洗術(shù)? 小兒纖維支氣管鏡診療術(shù),麻醉處理原則麻醉前解除緊張恐懼心理麻醉前充分了解重要臟器功能狀態(tài)合理選擇麻醉方法和藥物麻醉適度,與手術(shù)要求一致,麻醉前評估主要臟器功能狀態(tài)過去麻醉史用藥情況最后一次進食時間和食物性質(zhì)吸煙飲酒史,麻醉前準(zhǔn)備麻醉前禁食:禁固體食物8

3、小時禁水2小時麻醉前用藥:阿托品 0.01mg/kg im 咪唑安定 0.05~0.07mg/kg im 哌替啶 0.5~1mg/kg im選擇清除半衰期短，對血壓影響小的藥物,圍術(shù)期監(jiān)測通氣: 胸廓動度、呼吸頻率、聽診、呼吸囊運動 呼末二氧化碳監(jiān)測氧合: 脈搏氧飽和度循環(huán): ECG、

4、HR、NIBP鎮(zhèn)靜水平: Ramsay評分急救設(shè)施配備；靜脈通路,麻 醉 用 藥利多卡因起效快、彌散廣、穿透性強血管擴張不明顯極少過敏反應(yīng)5min起效，維持藥效15~30min總量可達6?7mg/kg,理想靜脈麻醉藥,? 高度水溶性 穩(wěn)定 無刺激? 起效快平穩(wěn) 無興奮現(xiàn)象? 無高敏反應(yīng)? 對呼吸循環(huán) 無抑制,? 體內(nèi)代謝快? 代謝物無活 性 無蓄積? 恢復(fù)

5、快 無副作用? 亞麻醉水平 有鎮(zhèn)痛作用,咪唑安定（Midazolam）1979年合成唯一的水溶性苯二氮卓類藥親脂性物質(zhì)，生理狀態(tài)下，迅速透過血腦屏障局部刺激輕,咪唑安定（Midazolam）分布半衰期 0.30±0.24 h 消除半衰期 2.1 ± 0.8 h穩(wěn)態(tài)分布容積 0.68 ± 0.15 L/kg血漿清除率

6、 350 ml/min,體 內(nèi) 過 程口服、肌注、灌腸吸收迅速而完全肝的首過效應(yīng)大，生物利用度有限清除率為肝血流的1/3受肝灌注的影響,主要經(jīng)肝微粒體氧化代謝代謝物以葡萄糖醛酸結(jié)合物從尿排出12 h 排出 35~43 % 24 h 達 90 %,咪 唑 安 定催眠、抗焦慮、解痙、中樞性肌松、順行性遺忘藥效強度是安定的 1.5~2.0 倍作用時間是安定的 1/10無鎮(zhèn)痛作用,與 B

7、Z 受體結(jié)合 增加γ–氨基丁酸的效應(yīng)BZ 受體被咪唑安定結(jié)合 20 ~ 30 % 抗焦慮作用 25 ~ 50 % 鎮(zhèn)靜作用 60 ~ 90 % 催眠作用,咪唑安定血藥濃度 40 ng/ml 出現(xiàn)中樞抑制效應(yīng) 80 ng/ml 呈現(xiàn)催眠作用 100~200 ng/ml 出現(xiàn)最大效應(yīng) 400 ng/ml 呈現(xiàn)穩(wěn)定麻醉狀態(tài),咪唑安定對呼吸抑制

8、 隨劑量增加而明顯 0.075 mg/kg CO2 通氣反應(yīng)無抑制 0.15 mg/kg 時 CO2 通氣反應(yīng) 從 2.1±0.2 L/min/mmHg 降到 1.4±0.1 L/min/mmHg,30 s 勻速靜注咪唑安定 0.28 mg/kg 呼吸停頓 60 s 37.5% 0.40 mg/kg 呼吸停頓 60 s 31.5%

9、 潮氣量和呼吸頻率明顯下降 pHa 下降 PaCO2 升高 注藥后 30 min 監(jiān)測指標(biāo)未恢復(fù),COPD 患者靜注 0.2 mg/kg 后 CO2 通氣反應(yīng)最大抑制時間 比普通患者快 (2.0 min 和 3.5 min) CO2 反應(yīng)曲線恢復(fù)到對照水平 比普通患者長兩倍,咪唑安定 0.15 mg/kg 15 s 靜注 SBP 5 %↓ DBP 10 %↓ HR 18 %↑冠心病患者給予 0

10、.2 ~ 0.3 mg/kg心臟指數(shù)和左右心充盈壓不變外周阻力下降 15 ~ 33 %,勻速靜注咪唑安定 0.28 mg/kg MAP 20.0 %↓ HR 6.3 %↓ 0.40 mg/kg MAP 22.8 %↓ HR 8.7 %↓ 有作者認(rèn)為 咪唑安定 0.30 mg/kg 對循環(huán)影響 與硫賁妥鈉 3~4 mg/kg 相似,咪唑安定引起血流動力學(xué)改變與血中 E 和 NE

11、水平下降有關(guān)一般以外周阻力下降為主可降低心臟前負(fù)荷個別引起外周血管急性擴張血壓驟降和急性循環(huán)虛脫,異丙酚 （Propofol)1985 年 Rolly 臨床麻醉誘導(dǎo)報告1987 年 Newman ICU 鎮(zhèn)靜報告FDA 批準(zhǔn)用于臨床麻醉（1989 年） 批準(zhǔn)用于 ICU 鎮(zhèn)靜（1993 年）,異丙酚快效、短效靜脈全麻藥--前途廣闊不溶于水液狀乳劑，可象水劑一樣容易注射為等滲溶液，用前搖

12、勻不與其他藥、液混注不宜冰凍保存,藥代動力學(xué)符合三室模型 分布半衰期 2～3 min 消除半衰期 44～52 min 終末半衰期 100～670 min血漿蛋白結(jié)合率 98 %分布容積 300～770 L清除率 1.6～2.3 L/min,達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度時停止輸注 10 min 時血藥濃度下降 50~60 % 60 min 時

13、血藥濃度降低 60~85 % 1~2 h 后隨終末半衰期下降 終末半衰期長表明藥物需分布到 淺表組織室才被代謝 殘余藥物無臨床作用,體內(nèi)過程強親脂性，迅速而廣泛地分布繼而漸進入血流灌注缺乏室最終從血流灌注缺乏室回流至血中消除清除率超過肝血流量肝、腎功能對其清除影響小,老年人給予異丙酚誘導(dǎo)劑量時清除率下降 20 % 中心室容積下降 25 %連續(xù)輸注時清除率下降

14、30 %清除率下降與肝血流量下降有關(guān)中心室容積減少反映高灌注組織比例下降,異丙酚對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制可能與對脂膜非特異性作用有關(guān)30 s 靜注 2.5 mg/kg 后即平靜入睡10 ~ 13 min 后自然清醒恢復(fù)期無不良反應(yīng)無鎮(zhèn)痛、無抗驚厥、抗膽堿作用使用后不增強軀體性疼痛的敏感性,異丙酚的呼吸系統(tǒng)作用先呼吸急促，后呼吸抑制患者易于耐受氣管導(dǎo)管對喉反射有一定抑制對支氣管運動張力無影響(animal)哮喘患者不

15、禁忌,全麻誘導(dǎo)劑量的異丙酚 可產(chǎn)生明顯的呼吸抑制30 s 勻速靜注 2.5 mg/kg78.6 % 患者呼吸停頓超過 60 s呼吸停頓，有效通氣量明顯下降注藥后 5 min 分鐘通氣量恢復(fù)常態(tài)異丙酚使 CO2 通氣反應(yīng)下降 42 % 呼吸中樞興奮性受抑制,異丙酚對血流動力學(xué)影響心 肌 收 縮 力 減 弱外 周 血 管 擴 張與患者年齡和注藥速度有關(guān),靜注異丙酚 2.5 mg/kg 后 3.5 min

16、 MAP 降低 22.2% 左室收縮力下降 16.3% 左室射血速率峰值下降 23.6%提示有心肌負(fù)性變力效應(yīng)心縮力不隨血藥濃度下降而恢復(fù),右室舒張期末容量指數(shù)及 肺血管阻力指數(shù) 都沒有明顯變化 提示右室射血分?jǐn)?shù)下降是 右室心肌收縮力減弱所致,異丙酚引起動脈和小動脈擴張 體血管阻力降低和前負(fù)荷減少 機理：藥物作用于血管平滑肌 交感神經(jīng)張力下降

17、 壓力感受器活動的變化,給予全麻誘導(dǎo)劑量的異丙酚心率可稍許增加或無變化亦可發(fā)生心動過緩心率最大降幅 15.5 % 異丙酚缺乏迷走神經(jīng)阻滯作用,異丙酚是水溶性乳劑 含脂質(zhì) 0.1 g/ml 連續(xù)輸注對脂質(zhì)代謝有影響 Cook: 4 mg/kg/h 6 日 血清甘油三酯濃度明顯升高 Boyle: 7.2~13.8 mg/kg/h 8 日以上

18、 甘油三酯和游離脂肪酸升高,麻醉方法與技巧局 部 麻 醉MAC技術(shù)+局部麻醉術(shù)前給予鎮(zhèn)靜和抗膽堿藥物術(shù)中給予小劑量鎮(zhèn)痛藥輔助應(yīng)用利多卡因行表面麻醉,麻醉方法與技巧靜 脈 全 身 麻 醉誘導(dǎo)：異丙酚 1~2mg/kg 靜脈給藥 芬太尼 2~4µg/kg 靜脈給藥維持：異丙酚 6~12mg/kg·h-1 靜脈輸注 芬太尼

19、 1~2µg/kg 間斷靜脈給藥 配合上呼吸道局麻藥表面麻醉高頻噴射通氣應(yīng)用,麻醉方法與技巧靜 脈 全 身 麻 醉誘導(dǎo)：異丙酚 1~2mg/kg 靜脈給藥 舒芬太尼 0.2~0.5µg/kg 靜脈給藥維持：異丙酚 6~12mg/kg·h-1 靜脈輸注 舒芬太尼 0.1~

20、0.2µg/kg 間斷靜脈給藥,麻醉方法與技巧氣管內(nèi)插管吸入全身麻醉誘導(dǎo)：異丙酚 1~2mg/kg 靜脈給藥 芬太尼 2~4µg/kg 靜脈給藥 羅庫溴銨0.3~0.6mg/kg 靜脈給藥維持：氧氣、笑氣、與異氟醚混合氣體吸入雙腔支氣管插管技術(shù)監(jiān)測：VT、MV、RR、FiO2、PETCO2、Paw,術(shù)后處理與并發(fā)癥繼續(xù)監(jiān)測呼吸

21、、循環(huán)指標(biāo)注意清除分泌物? 低氧血癥和高碳酸血癥? 呼吸道梗阻? 鎮(zhèn)靜過度? 心血管并發(fā)癥? 喉、支氣管痙攣；機械損傷? 嘔吐、誤吸,小兒氣管、支氣管異物取出術(shù)麻醉和監(jiān)測,? 與麻醉有關(guān)的小兒生理特點? 麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥? 麻醉期間主要監(jiān)測項目? 麻醉方法、麻醉管理和麻醉技巧? 金屬直管和纖維光導(dǎo)支氣管鏡檢 查的麻醉要求? 麻醉醫(yī)師和施行鏡檢醫(yī)師的配合? 并發(fā)癥和處理? 術(shù)后監(jiān)測

22、和護理要點,小兒的生理特點 (一)頭、舌大，鼻腔狹窄，腺樣體大→上呼吸道梗阻頸短，喉頭位置高→聲門顯露和氣管插管困難環(huán)狀軟骨最狹窄，無伸縮性→氣道阻力大增，粘膜水腫唾液和呼吸道分泌物較多氣道半徑小，肺容量小→氣道阻力大胸廓不穩(wěn)定，膈肌位置高，呼吸肌力薄弱，易疲勞→呼衰呼吸節(jié)律不規(guī)則，有效肺泡面積??；耗氧量高心跳節(jié)律不穩(wěn)定，易引起心律失常,,小兒的生理特點 (二)體液總量、細胞外液和血容量與體重比大于成人藥物分布容積較

23、大，易在細胞液稀釋，用藥劑量較大新生兒藥物代謝慢，嬰兒小兒藥物代謝快,,,,麻醉前準(zhǔn)備病史與體格檢查1. 病兒心理狀態(tài)和原發(fā)病2. 對麻醉的異常反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)史3. 出血傾向，腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用史4. 口腔情況5. 心肺功能和全身情況6. 實驗室檢驗情況,麻醉前準(zhǔn)備小兒術(shù)前禁食時間 固體食物、牛奶 糖水、果汁 6 月以下

24、 4 2 6 ~ 36 月 6 3 > 36 月 8 3禁食超過 12 h

25、---- 低血糖 代謝性酸中毒小兒禁食不宜超過 8 h,麻醉前用藥目的：鎮(zhèn)靜、安定阻斷迷走反射，抑制呼吸道分泌物減少全麻用藥量,麻醉前用藥鎮(zhèn)痛藥：咪唑安定 0.05 ~ 1.0 mg/kg im. 哌替啶 1 mg/kg im. 嗎啡 0.08 ~ 0.1 mg/kg im.抗膽堿藥物:東莨菪堿 0.

26、006 mg/kg im. 阿托品 0.02 mg/kg im.分離麻醉:氯胺酮 3 ~ 8 mg/kg im.,麻醉期間的監(jiān)測? 心電監(jiān)測? 脈搏氧飽和度監(jiān)測? 呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測? 動脈血氣分析,麻醉方法 靜脈全身麻醉1. ??羥基丁酸鈉 80~100mg/kg iv. 氯胺酮

27、 2~3mg/kg iv.2. 異丙酚 2~3mg/kg iv. 氯胺酮 2~3mg/kg iv.3. 異丙酚 2~3mg/kg iv. 芬太尼

28、 2~3?g/kg iv. 氯胺酮 2~3mg/kg iv.,麻醉管理配備器械：麻醉機高頻噴射通氣機氣管內(nèi)插管術(shù)的器械心肺復(fù)蘇的藥物和器械負(fù)壓吸引器,麻醉管理1. 高頻噴射通氣: 高頻噴射給氧 驅(qū)動壓 0.02 ~ 0.05 MPa 脈沖式供氧，利于混合和交換 產(chǎn)生輕度呼氣末正壓 ( 0.4 kPa ) 調(diào)整驅(qū)動

29、壓可改成高頻通氣，排出CO22. 面罩輔助通氣或控制通氣與鏡檢交替3. 加強清理呼吸道分泌物,麻醉管理技巧加深全身麻醉深度注意加強呼吸道局部麻醉肌肉松弛藥物的應(yīng)用,,,氣管鏡檢查的麻醉要求金屬直管鏡： 纖維光導(dǎo)鏡：直視操作 操作距離較遠可經(jīng)鏡腔輸送氧氣 不可經(jīng)鏡腔輸送氧氣易發(fā)生并發(fā)癥 并發(fā)癥少高麻醉深度

30、 麻醉深度適中,麻醉醫(yī)師 鏡檢操作醫(yī)師配合問題1. 呼吸道共同管理問題2. 提高鏡檢操作技術(shù)3. 積累鏡檢術(shù)麻醉經(jīng)驗4. 相互研討解決疑難臨床問題,并發(fā)癥和處理心律失常：理想麻醉深度，抑制迷走 神經(jīng)反射，保證通氣量喉頭水腫：熟練技術(shù)操作，激素應(yīng)用嘔吐、返流、誤吸：嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備， 嚴(yán)密監(jiān)測，及時處理縱膈