纖維支氣管鏡劉明

1、纖維支氣管鏡在重癥患者中的應(yīng)用,貴醫(yī)附院綜合ICU呼吸治療師 劉明,,目的與要求：一、掌握纖支鏡在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療中的應(yīng)用。二、熟悉纖支鏡檢查的禁忌證以及并發(fā)癥。三、了解纖支鏡檢查方法、操作步驟及護(hù)理。內(nèi)容： 一、支氣管鏡檢查的發(fā)展、歷史簡介，支氣管鏡的分類 。 二、纖支鏡在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療中的作用。 三、纖支鏡檢查的禁忌證、并發(fā)癥。 四、纖支鏡檢查的操作步驟及護(hù)理。,支氣管鏡檢

2、查的發(fā)展、歷史,公元前400年前后，Hippocrates建議將一根管子插入喉部以救治窒息患者，這也許是氣道內(nèi)介入的最早雛形。氣道內(nèi)鏡的發(fā)展是與喉鏡的發(fā)展相伴隨的。18世紀(jì)中葉，Desault提出經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管緩解窒息并取出異物。1895年, 德國醫(yī)生Alfred Kirstein利用一條橡皮膠管和一個燈泡檢查喉的下部，并應(yīng)用一個管狀的壓舌板作為直接喉鏡觀察病人。Kirstein的學(xué)生Gustaf Killian醫(yī)生在此基礎(chǔ)上結(jié)合了19

3、世紀(jì)末的三大發(fā)明，即麻醉、可用性光源、上消化道內(nèi)鏡和喉鏡，在歷史上首次應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)來處理呼吸道病變。1897年3月30日，他為一個63 歲的患者取出因進(jìn)食誤吸入氣管內(nèi)的一塊豬骨頭，并于1898年在德國海德堡的一個醫(yī)學(xué)會議上報道了用同樣的方法成功處理了3例氣道異物。 Killian醫(yī)生一生致力于氣道內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)的改善和操作技術(shù)的提高，并提出了氣管、支氣管樹圖譜，在歷史上確立了“氣道內(nèi)鏡之父”的地位。另一個對氣道內(nèi)鏡的發(fā)展作出巨大貢獻(xiàn)的是美國醫(yī)

4、生Chevaliar Jackson。他構(gòu)建了美國第一臺氣道內(nèi)鏡，并配備了載光和吸引系統(tǒng)。1907年，他首次出版了專著《氣管鏡，食管鏡，支氣管鏡》一書。,,1930年Jackson醫(yī)生和他的兒子在Temple大學(xué)建立了首家內(nèi)鏡診所，培養(yǎng)了大批內(nèi)鏡專業(yè)的杰出人才。其中一位是Johns Hopkins大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)鏡科主任,E.N.Broyles醫(yī)生，他發(fā)明了有遠(yuǎn)端光源的觀察目鏡和纖維光源，使氣道內(nèi)鏡具有前視和側(cè)視功能，以觀察上、下葉支氣管及

5、分支。另一位Jackson的學(xué)生，Temple大學(xué)的Paul H. Holinger醫(yī)生發(fā)明了內(nèi)鏡照相，為資料的處理儲存和教學(xué)提供了條件，對內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)積累發(fā)揮了積極作用。此后，英國Redding大學(xué)的內(nèi)科醫(yī)生H.H.Hopkins發(fā)明了圓形鏡面的觀察目鏡系統(tǒng)，大大改善了硬鏡的照明和影像。前輩們的努力不但使硬質(zhì)內(nèi)鏡發(fā)展成為今天一項(xiàng)成熟的技術(shù)而應(yīng)用于臨床，并且成為現(xiàn)代介入技術(shù)的有力支持。 1964年日本首次生產(chǎn)纖支鏡。

6、 我國于70年代初開始使用纖支鏡檢查技術(shù)。,,支氣管鏡檢查(Bronchoscopy)是指把內(nèi)窺鏡導(dǎo)入氣管及支氣管內(nèi)，直接到達(dá)病灶的位置，直觀地查看可疑病灶。是診斷及治療呼吸系統(tǒng)疾病的主要手段之一。支氣管鏡檢查的目的是檢查氣道，從氣道中取活體組織，并把一些治療裝置安放在氣道內(nèi)。,,通常用的支氣管鏡有兩種： 1.硬質(zhì)支氣管鏡（硬鏡） 2.軟體纖維光學(xué)支氣管鏡（纖支鏡）,,硬質(zhì)支氣管鏡（硬鏡）是一個遠(yuǎn)端有光源并操作端有側(cè)孔與呼

7、吸機(jī)或通氣設(shè)備相連的空心不銹鋼管。硬鏡的優(yōu)點(diǎn)：保持氣道通暢硬鏡的缺點(diǎn)： 清醒的病人無法忍受 離不開專業(yè)麻醉師和呼吸機(jī)的伴隨 不能到達(dá)小氣道,,硬鏡的臨床應(yīng)用已有一百年。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，硬鏡也在不斷發(fā)展完善。然而近三十年來，隨著纖支鏡在臨床的推廣，硬鏡的應(yīng)用已明顯減少。與硬鏡相比，纖支鏡在操作過程中需占據(jù)一定的氣道空間，對健康成年人而言一般不會引起通氣功能障礙，但對于兒童或氣道狹

8、窄者則可能影響其通氣功能，甚至威脅生命安全。硬鏡能保持氣道通暢，并且在操作端有側(cè)孔與呼吸機(jī)相連，故硬鏡亦稱“通氣支氣管鏡”。硬鏡是現(xiàn)代介入性肺病學(xué)的主要工具，是呼吸科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的一項(xiàng)古老的新技術(shù)。 今年以來，我國的醫(yī)生也認(rèn)識到硬鏡的重要性，經(jīng)常舉辦的一些會議和學(xué)習(xí)班均有硬鏡的專題。但硬鏡的使用離不開專業(yè)的麻醉師，呼吸機(jī)的伴隨以及一定水平的專業(yè)技術(shù)，一般來講，他的作用主要是大型的介入操作使用，其他的使用并不重要，就是西方國家也

9、是部分高度專業(yè)的人員會使用，一般的專科醫(yī)生并不需要熟練掌握。,,纖支鏡的優(yōu)點(diǎn)： 多功能 能夠到達(dá)小氣道纖支鏡的缺點(diǎn)：對于兒童或氣道狹窄者可能引起通氣障礙，甚至威脅生命安全,,纖支鏡在危重病學(xué)領(lǐng)域有著重要作用，2006年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的《ICU建設(shè)與管理指南》中，將纖支鏡列入ICU的必備設(shè)備,,,冷光源,吸引管,通道出口,遠(yuǎn)端,導(dǎo)光板,物鏡,彎曲部分,導(dǎo)光部,通道端口,目鏡,控制部分,插入管

10、,,纖支鏡下各級支氣管正常表現(xiàn),纖支鏡下各級支氣管正常表現(xiàn),上方是新月形的軟骨環(huán) 下方是膜部,纖支鏡下各級支氣管正常表現(xiàn),隆突及左、右主支氣管,以及右上葉支氣管和中間支氣管,纖支鏡下各級支氣管正常表現(xiàn),左上葉和左下葉支氣管分叉處,纖支鏡下各級支氣管正常表現(xiàn),左上葉支氣管開口,纖支鏡下各級支氣管正常表現(xiàn),左下葉各支氣管開口,纖支鏡下各級支氣管正常表現(xiàn),右上葉支氣管開口處,可見尖、后和前段支氣管開口,纖支鏡下各級支氣管正常表現(xiàn),右中葉

11、和右下葉支氣管開口,纖支鏡下各級支氣管正常表現(xiàn),右中葉支氣管開口,纖支鏡下各級支氣管正常表現(xiàn),右下葉各基底段支氣管開口,纖維支氣管鏡在重癥患者中的應(yīng)用,1.重癥感染患者痰液的引流以及痰標(biāo)本的留 取2.治療肺不張3.引導(dǎo)氣管插管4.氣道止血,,5.其他： （1）更換氣管插管 （2）查找氣道異常狀況的原因 （3）以纖支鏡來協(xié)助拔管等,引流,纖支鏡可以對氣道分泌物充分吸引，加速肺炎的愈合多次用纖支

12、鏡清除氣道分泌物，還可減少抗生素的應(yīng)用在經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素的同時，經(jīng)纖支鏡以保護(hù)性標(biāo)本刷或吸痰杯留取痰標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，可避免細(xì)菌污染,治療肺不張,肺不張的形成原因：肺部病變患者由于纖毛上皮細(xì)胞受損，咳嗽無力，或氣道濕化不足，氣道粘膜干燥受損，痰液粘稠堵塞氣道，一般的吸痰管難以達(dá)到深部吸痰手術(shù)后患者由于麻醉劑、肌松劑的使用，咳嗽反射減弱，腹部手術(shù)后膈肌無力，傷口疼痛不敢咳嗽氣管插管患者插管位置過深致痰液引流不暢,治療肺不張,

13、對于支氣管內(nèi)分泌物、痰栓及血塊阻塞而致的肺不張應(yīng)及早采取積極措施，否則易在持續(xù)肺不張區(qū)域發(fā)生繼發(fā)肺炎、肺膿腫，通氣灌注比失衡，肺內(nèi)分流增加，致缺氧呼吸困難[1][1] 于麗，王堅，羅慰慈，等。經(jīng)纖維支氣管鏡下治療肺部術(shù)后肺不張的療效觀察。中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1994,4（14）：205,引導(dǎo)插管,在困難插管或遇特殊臨床情況，預(yù)知插管困難可考慮應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)下行氣管插管 優(yōu)點(diǎn)：可以在直視下將導(dǎo)管插入氣管，保證安放部位的準(zhǔn)確

14、，很少引起組織損傷，安全性大,氣道出血,ICU中患者出現(xiàn)咯血的原因多為氣管黏膜充血水腫、局部糜爛出血，且以血性痰為主，較少有大出血的表現(xiàn)氣管黏膜糜爛出血的原因主要與肺部的嚴(yán)重感染有關(guān)，另外與氣道濕化不足、吸痰動作粗暴等有關(guān),氣道出血,經(jīng)纖支鏡局部以生理鹽水或以配有敏感抗生素的生理鹽水沖洗，同時對積血及分泌物進(jìn)行吸引以暢通氣道，輔以全身止血藥物的應(yīng)用可達(dá)到止血的目的[1][1]常文秀，纖維支氣管鏡在ICU中的應(yīng)用[J]，中國

15、內(nèi)鏡雜志，2005,11(1)：37.,更換氣管插管,一般的更換導(dǎo)管可以用標(biāo)準(zhǔn)換管技術(shù)來進(jìn)行。但如果估計重建氣道的技術(shù)難度大，或患者病情危重，耐受性差，則應(yīng)用纖支鏡來更換氣管導(dǎo)管，其失敗的可能性較低,在長期氣管切開和插管中的應(yīng)用,長期氣管切開和插管患者并發(fā)癥較多，如不同程度的喉損傷，氣管損傷，出血，感染等纖支鏡對于尋找和發(fā)現(xiàn)氣管切開與氣管插管并發(fā)癥原因和部位及對部分并發(fā)癥的治療都起到一定的作用,協(xié)助拔管,在患者病情穩(wěn)定，拔出氣管插管以

16、后，突然發(fā)生急性呼吸困難，喘鳴，提示存在上氣道阻塞原因可能與插管困難，多次插管，插管保留時間過長等因素有關(guān)。這是應(yīng)用纖支鏡來拔管的理想適應(yīng)證,,在拔管前，纖支鏡循著氣管插管插入，直插至氣管插管的遠(yuǎn)端并稍外伸，然后將纖支鏡和氣管插管同時慢慢地往外撤，邊撤邊觀察氣管的情況，如果在外撤過程中，見到聲門下或聲門有明顯異常，立即將纖支鏡重新插入，并以纖支鏡為引導(dǎo)管，將氣管插管重新插入，從而明確診斷，患者也重新安全插管。,纖維支氣管鏡檢查的禁忌癥

17、,不穩(wěn)定性心絞痛；近期發(fā)生的心肌梗死；不能矯正的嚴(yán)重的低氧血癥；嚴(yán)重的心律失常；嚴(yán)重的心功能不全；一般情況嚴(yán)重衰弱者；主動脈瘤有破裂危險者；麻醉藥物過敏，不能用其他藥物代替者；肺部感染嚴(yán)重伴高熱病人可待感染稍行控制后再行纖支鏡檢查；此外，有明顯出血危險、出血素質(zhì)、肺動脈高壓、上腔靜脈阻塞或尿毒癥也是活檢的禁忌癥。,機(jī)械通氣患者纖支鏡檢查時的注意事項(xiàng),在機(jī)械通氣患者可應(yīng)用氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)環(huán)路間的Swivel adapte

18、r裝置 保證有效壓力，產(chǎn)生有效的通氣和氧合，導(dǎo)管內(nèi)徑較鏡子大，避免高氣道壓[1] [1]ANDRANIKOVASSAPIAN.Fiberoptic airway endscopy in anesthesia and critical care[M].New York:Raven Press.1990;108-118.,,Swivel adapter,,2. 如果準(zhǔn)備應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)支氣管鏡(直徑5.7mm)進(jìn)行檢查，則氣

19、管插管內(nèi)徑至少應(yīng)達(dá)到8mm 氣管插管內(nèi)徑必須＞纖支鏡外徑1.5~2mm 對于氣道阻力高的患者盡可能使用較粗的氣管插管,,3.停止應(yīng)用PEEP或至少減少50%，同時應(yīng)監(jiān)測氣道峰壓4.在開始纖支鏡操作前15min，將FiO2調(diào)至100%5.檢查中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測：脈搏血氧飽和度、心率、心律、血壓、潮氣量、氣道峰壓，如患者存在高碳酸血癥還應(yīng)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓6.若檢查過程中患者氧飽和度低于88%，

20、應(yīng)立即撤出纖支鏡，待氧飽和度回升后再行檢查,纖支鏡使用流程,通過影像學(xué)資料，或者查體了解肺部基本情況從儲藏箱中取出纖支鏡用一次性治療巾包好后放床旁待用準(zhǔn)備纖支鏡使用物資：操作托盤，一次性換藥碗，利多卡因一支，酒精一瓶，生理鹽水一瓶，螺紋管，10ml空針2個，紗布3張，電池一個，痰培養(yǎng)杯一個，無菌剪一把,,助手在床旁連接螺紋管，并將2-3ml利多卡因加空氣打入氣道連接電源或電池遞交給操作者將纖支鏡用酒精、生理鹽水反復(fù)沖洗，用生理鹽

21、水浸泡過的紗布擦拭鏡身準(zhǔn)備好利多卡因，生理鹽水及痰培養(yǎng)杯待用,,操作者從螺紋管處進(jìn)入，觀察氣管插管/氣切導(dǎo)管情況觀察主氣道、健側(cè)肺部和患側(cè)肺部情況操作完成后，用酒精反復(fù)沖洗纖支鏡，并用酒精浸泡的紗布反復(fù)擦拭鏡身,,將纖支鏡拿到纖支鏡清洗臺用無菌水清洗干凈，先使用復(fù)合酶制劑完全浸泡擦洗5min，再用無菌水清洗干凈后，浸泡在2%戊二醛≥30min，之后再用無菌水及酒精先后沖洗，最后使用干紗布擦拭干凈鏡身，懸掛在儲藏箱內(nèi),操作中注意事項(xiàng)