纖維支氣管鏡下白蛋白泡沫定位氣胸肺破裂相關(guān)支氣管.pdf

1、目前，國內(nèi)外推薦氣胸的治療包括保守療法、排氣療法及手術(shù)治療，一些病史較長，肺持續(xù)漏氣的頑固性氣胸通常需要行電視胸腔鏡或開胸手術(shù)才能治愈。然而，一些高齡、體弱、存在心肺基礎(chǔ)疾病頑固性氣胸患者并不能耐受手術(shù)治療，則需要長期行胸腔閉式引流，胸壁長期留置引流管，給患者生活帶來極大不便。近年來，纖維支氣管鏡介導(dǎo)下，雙腔球囊導(dǎo)管定位支氣管胸膜瘺相關(guān)支氣管及其封堵技術(shù)的出現(xiàn)，給內(nèi)科治療頑固性氣胸提出新的研究方向，國內(nèi)外已有諸多研究報(bào)道，并取得了較好的

2、治療效果。然而，我科在臨床應(yīng)用中感到:該方法操作復(fù)雜、醫(yī)療成本高，定位時(shí)間長，安全性和有效性仍需改進(jìn)，臨床應(yīng)用和推廣受到限制。為此，我院研發(fā)了經(jīng)氣道纖支鏡下白蛋白泡沫定位氣胸肺漏氣相關(guān)支氣管新方法，臨床應(yīng)用效果滿意，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下:
　　目的:研究纖維支氣管鏡介導(dǎo)下，應(yīng)用白蛋白泡沫定位氣胸肺破裂相關(guān)支氣管新方法，并對(duì)定位結(jié)果，觀察定位時(shí)間，封堵效果，不良反應(yīng)及預(yù)后復(fù)發(fā)率做探討研究。
　　方法:選取2012年5月至20

3、14年2月期間就診于河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科24例頑固性氣胸患者。全部患者均經(jīng)院外胸腔閉式引流術(shù)治療3周～39周，平均(6±3.4)周。入組標(biāo)準(zhǔn):①在我院經(jīng)胸腔持續(xù)負(fù)壓吸引≥5天無效。②無胸腔鏡及開胸手術(shù)史者。③無呼吸、循環(huán)及肝腎功能衰竭，可耐受支氣管鏡檢查術(shù)。④KPS評(píng)分≥50分。⑤取得家屬或病人同意并簽署知情同意書。
　　患者術(shù)前常規(guī)檢查，常規(guī)給予鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌、氣道局部麻醉，連接心電監(jiān)護(hù)持續(xù)生命監(jiān)測(cè)體征，胸腔引流

4、管連接到負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓調(diào)至-10～-20cm水柱，觀察患者平靜呼吸時(shí)有持續(xù)不斷氣體從引流瓶箱逸出。準(zhǔn)備白蛋白泡沫50～100ml備用。將纖維支氣管鏡經(jīng)鼻插入氣道，到達(dá)預(yù)定檢測(cè)氣胸可疑靶支氣管開口，沿支氣管鏡工作道插入泡沫注射導(dǎo)管至靶支氣管內(nèi)約2～3cm，緩慢推注白蛋白泡沫，觀察定位靶支氣管，如泡沫隨呼吸周期上下移動(dòng)，不見減少或消失，視為氣胸非漏氣相關(guān)支氣管，依次序定位下一氣胸可疑相關(guān)支氣管。定位順序?yàn)?先下后上（先下葉，后上葉），先

5、近后遠(yuǎn)（葉支氣管，段支氣管，亞段支氣管，次亞段支氣管）。如氣胸可疑相關(guān)支氣管內(nèi)泡沫不斷補(bǔ)充，不斷迅速減少或消失，可視為氣胸肺漏氣相關(guān)支氣管，退出泡沫注射導(dǎo)管，再將支氣管鏡及注射導(dǎo)管送入下一級(jí)氣胸肺漏氣可疑靶支氣管，重復(fù)上述操作，超選肺漏氣靶支氣管。定位氣胸肺漏氣可疑支氣管后，封堵前停止或降低胸腔負(fù)壓吸引水平，經(jīng)支氣管鏡工作道插入OB膠注射導(dǎo)管，緩慢向肺漏氣支氣管內(nèi)注入OB膠，一般1～3支/次（1ml/支）左右，觀察引流氣體情況，引流箱內(nèi)

6、氣體逸出減少或消失視為封堵有效。反之無效，則5天后進(jìn)行再次定位和封堵，直至引流箱內(nèi)氣體逸出消失。并復(fù)查胸片，患者氣胸側(cè)肺復(fù)張，繼續(xù)觀察1周，無復(fù)發(fā)為氣胸定位封堵成功。
　　結(jié)果:
　　1靶支氣管定位結(jié)果
　　24例頑固性氣胸肺破裂口相關(guān)支氣管均定位成功。定位段支氣管17例(70.8％)，亞段3例(12.5％)，次亞段1例(4.2％)，涉及相鄰多亞段支氣管3例(12.5％);其中定位右肺16例(66％)，其中段11例、亞

7、段4例、次亞段1例，右肺上葉5例、下葉8例、中葉3例。定位左肺8例(33％)，段6例、亞段2例，左肺上葉5例、下葉3例。24例定位患者中，1次定位成功17例(70.8％)，2次5例(20.8％)，3次2例(8.4％)，4次及以上0例。
　　2定位時(shí)間（從泡沫注射至確定氣胸肺漏氣相關(guān)支氣管）
　　段或亞段支氣管定位時(shí)間97s～354s，平均(211±74)s，其中張力性氣胸97s～327s，平均(197±66)s，交通性氣胸1

8、24～354s，平均(255±87)s，張力性氣胸肺漏氣支氣管定位時(shí)間與交通性氣胸肺漏氣支氣管定位時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.15，表1)。
　　3靶支氣管封堵結(jié)果
　　24例頑固性氣胸患者均經(jīng)OB膠封堵成功，其中封堵1次成功14例，2次成功7例，3次成功2例，4次成功1例。進(jìn)一步分層:1次封堵成功率:交通性5例(83.3％)，張力性9例(50.0％)，2種氣胸類型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.34，表2）。本研究共實(shí)施38次OB

9、膠封堵，其中OB膠注入后引流箱內(nèi)氣體即刻消失(≤5min)18例; OB膠注入后氣流減弱后停止6例;OB膠注入后氣流減弱持續(xù)8例;OB膠注入后引流箱內(nèi)氣流無變化6例。
　　4不良反應(yīng)
　　劇烈咳嗽7例(29.1％)，發(fā)熱4例(16.6％)，胸腔出血2例(8.3％)，出血量均≤20ml，原有膿氣胸病情加重，誘發(fā)急性肝損傷1例(4.1％)，24例患者均未出現(xiàn)術(shù)后胸痛。
　　24例頑固性氣胸病人均出院后隨訪1～19個(gè)月，其中

10、1例復(fù)發(fā)同側(cè)自發(fā)性氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后治愈，至今未再發(fā)生氣胸，余23例患者至今均未復(fù)發(fā)氣胸，復(fù)發(fā)率為4.1％;24例患者均無慢性胸痛等不良反應(yīng)。
　　結(jié)論:1、與雙腔球囊導(dǎo)管相比，纖支鏡下氣道內(nèi)白蛋白泡沫注射定位氣胸肺漏氣相關(guān)支氣管方法更加簡(jiǎn)單、價(jià)廉、安全和有效。2、纖支鏡直視下，OB膠封堵氣胸肺破裂相關(guān)支氣管效果確實(shí)。然而，OB膠氣道粘膜刺激性大，少數(shù)患者咳嗽劇烈。因此，術(shù)前應(yīng)積極鎮(zhèn)咳，術(shù)中充分麻醉氣道，精確計(jì)算OB膠用量，