營養(yǎng)治療的時機和途徑選擇

1、,,營養(yǎng)治療的時機和途徑選擇,常州市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 鄭 峰,,一. 營養(yǎng)治療的時機二.營養(yǎng)治療的途徑,主要內(nèi)容,所有不能正常經(jīng)口進食的患者均應(yīng)該在3天內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。（C級證據(jù)，ESPEN）并無數(shù)據(jù)表明早期EN可以改善重癥患者的相關(guān)預(yù)后指標，但是專家組建議血流動力學(xué)穩(wěn)定的、胃腸道功能存在的重癥患者，應(yīng)該在早期（24小時內(nèi)）給予適當(dāng)量的營養(yǎng)。（C級證據(jù)，ESPEN）腸內(nèi)

2、營養(yǎng)應(yīng)該在住院24-48小時內(nèi)開始(C級證據(jù)，同CCPG），48-72小時達目標值（ E級證據(jù)，ASPEN ）。,,營養(yǎng)治療的時機,中華重癥醫(yī)學(xué)分會危重癥營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見-2006,推薦意見2：重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級）推薦意見3：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）推薦意見13：重癥患者在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）,EN:Early Initiation,EN維持胃腸道的完整性

3、： 功能完整性：維持上皮內(nèi)細胞間的緊密連接，刺激血液流動，誘導(dǎo)內(nèi)源性營養(yǎng)物質(zhì)的釋放（包括膽囊收縮素、胃泌素、蛙皮素以及膽汁鹽）。 結(jié)構(gòu)完整性：維持粘膜的高度，維持產(chǎn)Ig-A的分泌性免疫細胞的數(shù)量，該細胞組成了胃腸道相關(guān)淋巴組織（GALT），相應(yīng)的參與構(gòu)成遠隔部位如肺、肝和腎臟的粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）。,EN:Early Initiation,MALT;GALT作用占人體免疫的50% 產(chǎn)生

4、70-80%的抗體(IgA,IgM)(是肝、骨髓、脾的三倍)被腸內(nèi)粘膜刺激激活,Is There Evidence That the Gut Contributes to Mucosal Immunity in Humans?JPEN, VOL. 31, No. 3, 246-258 (2007),EN:Early Initiation,胃腸道功能完整性的喪失導(dǎo)致胃腸道通透性的改變，使菌群異位、全身感染、多器官功能衰竭綜合征風(fēng)險增高

5、：時間依賴性的。 ——early initiation！早期EN的特殊原因在于維持胃腸道的完整性、調(diào)節(jié)應(yīng)激和全身免疫反應(yīng)、降低疾病嚴重程度。另外，還可以運輸免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。,EN:Early Initiation,Michael J. Mosier, MD ，Early Enteral Nutrition in Burns: Compliance With Guidelines and Associated Outc

6、omes in a Multicenter Study.Journal of Burn Care & Research January/February 2011,Anaesthesia and Intensive Care, Vol. 38, No. 1, January 2010,EN:Early Initiation,研究結(jié)果,研究結(jié)果提示死亡率、感染并發(fā)癥明顯減少，可能縮短住院時間（2項研究）早期EN可能會增加手術(shù)病人

7、嘔吐發(fā)生的幾率，但是不會增加醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生的幾率仍需要高質(zhì)量的研究支持。,,是否存在腸鳴音以及腸道有無排氣、排便不能作為是否開始腸內(nèi)營養(yǎng)的判斷指標（B級） 30-70% 的ICU患者存在胃腸道功能紊亂，包括：粘膜屏障破壞，粘膜萎縮和活動性改變，GALT數(shù)量的減少。腸鳴音只能反應(yīng)腸道的收縮功能，不能反應(yīng)粘膜的完整性，屏障功能和吸收功能。72小時內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)的達標率為30-80%。遵循ICU的腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程，腸內(nèi)

8、營養(yǎng)的耐受率可達70-85%。（ASPEN，2009）,Contraindication,血流動力學(xué)不穩(wěn)定（需要使用大量兒茶酚胺類藥物，或者合并使用大量液體或血液制品復(fù)蘇來維持細胞灌注）的患者，EN應(yīng)推遲至復(fù)蘇成功以及/或血流動力學(xué)穩(wěn)定（E，ASPEN）,,低血壓（平均動脈壓＜60mmHg），尤其是需要開始使用兒茶酚胺類藥物或者增加上述藥物劑量來維持血流動力學(xué)穩(wěn)定時，小腸營養(yǎng)需要延后。使用穩(wěn)定的小劑量升壓藥物時，可以慎用經(jīng)胃或小腸營養(yǎng)，

9、但是出現(xiàn)任何不耐受指征時（腹脹，鼻胃管引流量或胃殘留量增加、排便排氣減少、腸鳴音減弱、進行性代酸和/或堿不足），應(yīng)盡可能詳細排查早期胃腸道缺血的可能。,Supplement,PN：如果患者存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌或者腸內(nèi)營養(yǎng)無法耐受，預(yù)期3天內(nèi)無法進行正常營養(yǎng)時，則需要在24-48小時內(nèi)開始腸外營養(yǎng)，并于2-3天內(nèi)達到目標值（C級證據(jù)，ESPEN）。PN+EN：如果單純腸內(nèi)營養(yǎng)無法達到目標能量，則需要在2天后考慮加用腸外營養(yǎng)（C級證據(jù)，ESP

10、EN）。,Supplement,既往體健入院時不存在蛋白質(zhì)-熱卡營養(yǎng)不良的重癥患者，如果7天內(nèi)不能進行EN則不予營養(yǎng)支持，7天后如仍不能EN則予PN（ E級，ASPEN）。 如果入院時存在蛋白質(zhì)-熱卡營養(yǎng)不良又無法進行EN，在入院后并充分復(fù)蘇條件下盡快開始PN（C級，ASPEN）。 如果EN7-10天后不能達到目標能量值，考慮加用PN （ E級，ASPEN） 。對于已經(jīng)EN的患者7-10天內(nèi)加用PN，并不改善預(yù)后，

11、而且可能有害,ICU營養(yǎng)指南流程圖（EN）1表：CSPEN-ICU,Routine,EN EN+PN PN,PN,提倡應(yīng)用全合一系統(tǒng) 經(jīng)中心靜脈、外周靜脈、或外周-中心靜脈（PICC）輸注普通病人可選用即用型腸外營養(yǎng)袋特殊病人可行特殊個體化配液或多瓶輸液,PN的輸入途徑,包含全部能量需求的高滲性PN混合物要求經(jīng)中心靜脈給予（C，ESPEN）含部分能量需求，用以糾正能量負平衡的滲透壓＜850mosmol/L的PN混合物可以考慮

12、經(jīng)外周靜脈給予（C，ESPEN）如外周靜脈給予的PN無法滿足患者需求，應(yīng)經(jīng)中心靜脈給予（C，ESPEN）,PN vs early EN,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20,PN vs early EN,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20,PN vs early EN,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20,Crit Care

13、Med. 2005 Jan;33(1):213-20,EN Routes,口服鼻胃管鼻十二指腸管/空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ)術(shù)中胃/空腸造口術(shù)胃、腸造瘺口,經(jīng)鼻胃管途徑,優(yōu)點：簡單易行缺點：反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染發(fā)生率高,Gastric or Small Bowel？,經(jīng)胃營養(yǎng)或經(jīng)小腸營養(yǎng)均可（C，ASPEN）對ICU患者不普遍推薦空腸營養(yǎng)（A，ESPEN），如果空腸營養(yǎng)易于

14、實現(xiàn)（如腹部外傷后），則建議空腸營養(yǎng)，其他患者應(yīng)在經(jīng)胃營養(yǎng)不耐受時行空腸營養(yǎng)（C，ESPEN）誤吸風(fēng)險高或經(jīng)胃不耐受，選擇小腸營養(yǎng)（C，ASPEN）反復(fù)高胃殘留量致腸內(nèi)營養(yǎng)減量者應(yīng)使用小腸營養(yǎng)，而高胃殘留量的概念各ICU可根據(jù)自已的流程決定（E，ASPEN）,Motility Agents,ICU患者中不推薦常規(guī)使用促動力藥物（A，ESPEN）腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者（如高胃殘留量）可以考慮靜脈使用胃復(fù)安或紅霉素（C，ESPEN）,C

15、SCCM,推薦意見14：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥患者，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）,,,PEG ＆ PEJ,腦卒中伴吞咽困難患者，4周后在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。（A級推薦）癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)，有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口。（B級推薦）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴持續(xù)吞咽困難患者，4周后推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。（A級推薦）任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持續(xù)植物狀態(tài)）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃

16、造口喂養(yǎng)。（D級推薦） 神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持共識2009 神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持工作組,PEG優(yōu)點,減少胃食管反流機會減少患者鼻咽不適維持患者儀表與自尊可以在家中管飼,PEG適應(yīng)征,經(jīng)口攝食障礙胃腸

17、功能正常需長期管飼營養(yǎng)治療或需長期胃腸減壓者（＞2W）,PEG禁忌證,門脈高壓腹水腹膜炎上消化道梗阻內(nèi)鏡下透照無亮點,PEG操作過程,術(shù)前準備胃鏡下選擇腹壁穿刺點 消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線 造瘺管與導(dǎo)線連接放置胃造瘺管 固定造瘺管及連接頭必要時置入空腸營養(yǎng)管（PEJ）,操作過程,PEJ,術(shù)后注意事項,PEG術(shù)后6~12h方可行胃內(nèi)管飼PEJ術(shù)后即可進行腸內(nèi)管飼管飼時抬高床頭管飼制劑、速度、量應(yīng)個體

18、化防止造瘺管過緊或滑脫移位,EN+PN,49-70%的ICU患者能量補充低于目標值僅50-60%的ICU患者可以成功耐受EN Staplten RD,CCM,2007:35機械通氣的ICU患者1-6天僅50-70%的患者EN達到目標值 Rice et al,Nutrition,2

19、005:21 Kyle et al,Clinical Nutrition,2006:25,EN+PN,可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，且EN可以達到目標能量值時，不需加用腸外營養(yǎng)（A，ESPEN）EN不能實現(xiàn)目標值時，缺少部分由PN補充（C，ESPEN）。不能耐受EN的患者，PN需慎重，使?fàn)I養(yǎng)值實現(xiàn)但不超過目標需要量（C，ESPEN）。 避免過度營養(yǎng)。,中華重癥醫(yī)學(xué)

20、分會危重癥營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見-2006,推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN,PN+EN)（C級）推薦意見7：一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度（D級）,小 結(jié),不能經(jīng)口進食的ICU患者早期（24-48小時內(nèi)）開始EN，48-72小時達目標值 EN可以選擇經(jīng)胃或小腸，除非小腸營養(yǎng)容易進行，否則優(yōu)先選擇經(jīng)胃營養(yǎng)誤吸風(fēng)險高，經(jīng)胃營養(yǎng)不耐受、促動力藥無效時