營養(yǎng)狀況的評定與營養(yǎng)支持的途徑

1、營養(yǎng)支持概述,營養(yǎng)支持是指：為治療或緩解疾病，增強治療的臨床效果，而根據營養(yǎng)學原理采取的膳食營養(yǎng)措施，又稱治療營養(yǎng)。所采用的膳食稱治療膳食，其基本形式包括一般治療膳、鼻飼和管飼膳、要素膳及靜脈營養(yǎng)。,,營養(yǎng)支持是維持與改善器官、組織、細胞的功能與代謝，防止多器官功能衰竭發(fā)生的重要措施。營養(yǎng)支持被認為是二十世紀最后1/4世紀的一大醫(yī)學發(fā)展。,一、 營養(yǎng)支持的目的,維持氮平衡保持瘦肉體維護細胞代謝改善與修復組織器官的結構調整生理功

2、能，促進病人康復,營養(yǎng)的補充應該適當,不宜過多或過少,營養(yǎng)過少不能滿足機體的需要,過多則將加重器官的負擔而產生不良反應。,,營養(yǎng)過低的危害：缺乏白蛋白，循環(huán)中抗體生成障礙，細胞免疫受抑制。缺乏必需脂肪酸，導致花生四烯酸合成減少， 影響免疫調控。能量不足使IgA、巨噬細胞、補體、抗體和細胞因子生成下降。微量元素缺乏導致T和B細胞增生障礙。腸腔內營養(yǎng)素缺乏、粘膜營養(yǎng)不足，屏障受損，致腸道菌群移位。,,營養(yǎng)過高的危害：嚴重代謝紊亂

3、：高血糖、低血糖、高滲性非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉積于肝，引起脂肪肝、肝內淤膽、肝功損害、淤膽性膽囊炎。過高營養(yǎng)消耗更多的O2，產生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。加重循環(huán)系統(tǒng)負擔，導致心功能不全。,二、營養(yǎng)支持的適應癥,目前，營養(yǎng)支持在疾病治療過程中的重要性已被醫(yī)護人員所認識，但并不是所有重癥患者都需要營養(yǎng)支持。,,營養(yǎng)支持的適應癥包括：①原營養(yǎng)狀況良好,遇突發(fā)事故后有內臟損傷和多發(fā)骨折應予以全腸外

4、營養(yǎng)或管飼。如車禍后。②營養(yǎng)狀態(tài)差,胃腸道因損傷或疾病不能進食或不宜進食超過5天以上的患者。如重癥急性胰腺炎,腸損傷并發(fā)腸瘺,應立即行腸外或腸內營養(yǎng)支持。,,③應用機械輔助呼吸的患者,尤其是肺部疾病如營養(yǎng)狀態(tài)不能得到改善或維持,胸廓肌肉與膈肌均有萎縮、無力,影響脫機的。④胃腸功能減退或胃腸手術后進食量不足可能超過7天的患者。,三、營養(yǎng)狀況的評定,營養(yǎng)評定（nutritional assessment）：是通過人體組成測定、人體測量

5、、生化檢查、臨床檢查及多項綜合營養(yǎng)評定方法等手段，判定人體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型及程度，估計營養(yǎng)不良所致后果的危險性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。,合理的營養(yǎng)支持基于對病人正確的營養(yǎng)評定,,營養(yǎng)評定包括以下方法：人體組成研究人體測量生化及實驗室檢查臨床檢查綜合營養(yǎng)評定,1.人體組成研究,一般采用“五水平模式”原子水平分子水平細胞水平組織-系統(tǒng)水平整體水平,2.人體測量,⑴體重⑵皮褶厚度⑶上臂圍與上臂肌圍,3.生化

6、及實驗室檢查,內容包括：營養(yǎng)成分的血液濃度的測定。營養(yǎng)代謝產物的血液及尿液濃度的測定。與營養(yǎng)吸收和代謝有關的各種酶的活性的測定。頭發(fā)、指甲中營養(yǎng)素含量的測定。,⑴血漿蛋白,血漿蛋白的基本特征,⑵氮平衡：,氮平衡，反映了機體攝入氮和排出氮的關系。共有三種情況：總氮平衡：每日攝入的氮量等于排出的量。正常成人表現(xiàn)為總氮平衡。正氮平衡：每日攝入的氮量多于排出量。兒童、孕婦、恢復期病人，表現(xiàn)為正氮平衡。負氮平衡：每日攝入的氮量少于排

7、出量。慢性消耗性疾病、營養(yǎng)不良時，表現(xiàn)為負氮平衡。,,在臨床實際應用中，常根據攝入的氮與24小時尿中排泄的氮的正負關系來大致判斷機體的氮平衡狀況。其公式為： 氮平衡(g/d)=蛋白質攝入量(g)/6.25 －[24小時尿中總尿素氮(g/d)+3.5]1mol尿素氮約為0.028克,⑶肌酐身高指數：,肌酐/身高指數（CHI）：是衡量機體蛋白質水平的靈敏指標。是反映瘦體群代謝和蛋白質儲備的有效指標。,,CHI的優(yōu)點：成

8、人每日經尿排出的肌酐量基本一致，正常男性約為1000～1800mg/L，女性為700～1000mg/L。運動和膳食對其影響甚微。經K40測定，成人24小時尿肌酐排出量與瘦體組織量一致。在機體因水腫等情況而影響體重的測定時，CHI往往不受影響。,,CHI的局限性：準確收集24小時尿液往往較困難。腎、肝功能衰竭，腫瘤和嚴重感染可導致24小時肌酐排出量減少。24小時肌酐排出量隨年齡的增大而減少。,,⑷肌酐體重系數⑸肌酐身高比⑹

9、血漿氨基酸譜⑺免疫功能評定⑻維生素及微量元素的生化檢查,4.臨床檢查,是通過病史采集和體格檢查來發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏的體征。病史采集包括：膳食史、已存在的病理與營養(yǎng)素影響因子、用藥史及治療手段、食物的過敏和不耐受性。體格檢查包括：頭發(fā)、面色、眼、唇、舌、齒、齦、面（浮腫）、皮膚、指甲、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經系統(tǒng)等。（WHO專家委員會推薦）,5.綜合營養(yǎng)評定,可以提高靈敏性和特異性包括：預后營養(yǎng)指數（PNI）營養(yǎng)危險指數（NR

10、I）營養(yǎng)評定指數（NAI）腹部創(chuàng)傷指數（ATI）住院病人預后指數（HPI）主觀全面評定（SGA）微型營養(yǎng)評定（MNA）,營養(yǎng)不良的評定,五、營養(yǎng)支持的途徑,腸內營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）與腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN )是營養(yǎng)支持的兩大途徑。兩者各有優(yōu)缺點，實際應用時往往根據不同的病人或同一病人的不同病程選擇EN、PN或EN+PN。,1.腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)（PN）：又稱“

11、靜脈營養(yǎng)”，是指用脂肪乳劑、多種氨基酸、葡萄糖、維生素、礦物質與微量元素等營養(yǎng)物質通過靜脈的方式為病人提供所需的全部或部分營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方法，一般通過中心靜脈或周圍靜脈輸注。,,⑴腸外營養(yǎng)的適應癥：理論上講，凡不能或不宜經口攝食超過5～7天的病人，都是腸外營養(yǎng)的適應證。,,強適應癥：腸功能障礙: 消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行腸內營養(yǎng)的情況。重癥胰腺炎。高代謝狀態(tài)的危重癥人。嚴重營養(yǎng)不良。大劑量化療、放療或骨髓移植病

12、人。,,中適應癥：腸外瘺炎性腸道疾病大手術創(chuàng)傷的圍手術期營養(yǎng)治療嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人重要臟器功能不全病人,⑵腸外營養(yǎng)制劑：,三大營養(yǎng)葡萄糖 非蛋白質熱卡（NPC)。脂肪乳劑氨基酸：含氮16%。無水蛋白質每6.25g含氮1g。,,,,三小營養(yǎng)電解質6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。微量元素：鐵、鋅、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷等10種。維生素：水溶性9種，脂溶性4種。,葡萄糖：是腸外營

13、養(yǎng)的主要能源物質。機體所有器官、組織都能利用葡萄糖供給能量，補充葡萄糖100g/24h，就有顯著的節(jié)省蛋白質的作用。來源豐富、價格低廉是其優(yōu)點。1g葡萄糖可產熱17.4kJ（4.17kcal）,,大量高滲葡萄糖作為單一熱源有害。主要表現(xiàn)為：靜息能量消耗過多CO2產生過多脂肪肝高糖高滲綜合征機體脂肪上升而蛋白質持續(xù)分解消耗,,脂肪乳劑：是PN的另一種重要能源。以大豆油或紅花油為原料，磷脂為乳化劑制成的乳劑，有良好的理化穩(wěn)定

14、性，微粒直徑與天然乳糜微粒相仿。1g脂肪可產熱38.9kJ(9.3kcal)。,,特點：容量小而熱量高，便于總液量和總熱量的調整。與血液滲透壓相當，可經外周靜脈輸注。含大量的必需脂肪酸和足夠的膽堿。可作為脂溶性維生素的載體，有利于機體吸收利用。不經腎排泄，因此不存在經腎消耗能量的問題。,常見脂肪乳劑：,長鏈脂肪酸（LCT)：碳鏈含16-20個碳原子，可提供能量和必需脂肪酸。需借肉毒堿轉運至線粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，

15、肉毒堿水平?，可引起脂肪積聚。以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞網狀肉皮系統(tǒng)，在肝Kuppffer細胞和脾內蓄積影響白細胞活性，致機體免疫?。,,中鏈脂肪酸（MCT）：含6-12個碳原子，進入線粒體無需肉毒堿，易被大多數組織攝取和氧化，不會在血內和肝內蓄積，節(jié)氮效果好。不能供給必需氨基酸?？焖佥斪⒁状┻^血腦屏障，導致神經毒性、嘔吐、昏迷。有較高生熱效能，在輸注過程中機體耗O2量和CO2產生量增加，快速輸注對肺功能不利。,,中鏈與長鏈

16、混合脂肪乳劑：無神經毒性作用。無免疫抑制和升高血中膽紅素作用。適用于高膽紅素血癥和嚴重創(chuàng)傷感染病人。,,新型脂肪乳劑結構脂肪乳劑短鏈脂肪乳劑脂肪酸型制劑,,氨基酸 ：氨基酸是構成機體蛋白質的基本單位，是合成人體激素、酶類的原料。參與人體新陳代謝和各種生理活動，在生命活動中具有特殊作用。補充外源性支鏈氨基酸可減少肌肉分解，促進肝臟蛋白質合成，能在周圍組織中代謝供能，有節(jié)氮效應。 1g蛋白質可產熱18.4kJ（4.4kc

17、al）。,,復方氨基酸溶液是腸外營養(yǎng)的常見氨基酸制劑。是按合理模式配制的結晶、左旋氨基酸溶液，其配方符合人體合成代謝的需要，是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。有平衡型和特殊型兩類。,,平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例相近，EAA：NEAA為1：1～1：3特殊型氨基酸：根據各種病變代謝改變所需，調整某一或某些氨基酸量含量創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液嬰幼兒用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液腎衰用氨基酸注射液,,水、電解質：水的入量

18、每天以2,000ml為基礎,尿量以每天1000～1500ml為基礎。 成人主要電解質的需要量如下：鉀60-80mmol/d，鈉100-120mmol/d，氯100-120mmol/d，鈣5-10mmol/d，鎂7.5-12.5mmol/d，磷酸鹽15mmol/d。,,體內水溶性維生素并無儲備，凡PN者均應常規(guī)加入。脂溶性維生素在機體有一定量的儲備，短期禁食行PN者可不必補充。,維生素：,,腸外營養(yǎng)支持每日維生素的供給量,,微量元素：

19、對于長時間腸外營養(yǎng)支持的病人, 維持微量元素的平衡也是個重要的問題。微量元素的每日需要量如下: 鐵1.0mg，鋅2.9mg，銅0.3mg，硒0.118mg，碘0.12mg，氟1.5mg，錳3.5mg，鉻0.05mg，鉬0.06mg。,⑶“全合一”營養(yǎng)混合液,全合一(all-in-one)：是將營養(yǎng)素全部混合于一個容器內（3L袋） ，然后再進行靜脈輸注。經外周靜脈輸注時滲透壓應低于600mOsm/L。,,優(yōu)點：減少操作過程，避免

20、污染。容器密封，避免氣栓。有利于營養(yǎng)物質獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥。氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋減輕工作量。提高了經外周輸注的可能性。,⑷腸外營養(yǎng)途徑的選擇,周圍靜脈經周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）中心靜脈,⑸腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥：,置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他：Refeeding Syndrome,腸內營養(yǎng)（EN）：是指利用各種不同配方的商品營養(yǎng)制劑，以口服或管飼的方法

21、通過胃腸道提供病人的全部或部分營養(yǎng)素的一種營養(yǎng)支持方法。,2.腸內營養(yǎng),應用準則：“When the gut works, and can be used safely, use it ”,,,優(yōu)點：營養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱方法簡便,價格低比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少安全,,缺點：營養(yǎng)物質經腸道消化吸收，至少要有100cm以上吸收功能良好的小腸。受消化吸收功能狀態(tài)的影響，營養(yǎng)物質消化吸收可能不完善。計算的營養(yǎng)不一定

22、完全利用。,,⑴腸內營養(yǎng)的適應癥：胃腸功能正常、但營養(yǎng)物質攝入不足或不能攝入者。如：昏迷病人(腦外傷等)、大面積燒傷、復雜大手術后及危重病癥（非胃腸道疾?。┑取?這類病人胃腸道功能基本正常，應盡量采用腸內營養(yǎng)支持。,,胃腸道功能不良者。如：消化道瘺、短腸綜合征等。EN的應用可避免腸外營養(yǎng)所致的并發(fā)癥,可防止腸屏障功能損害及細菌移位的發(fā)生。胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者。如：糖尿病、肝腎衰竭者。,,⑵腸內營養(yǎng)制劑：要素制劑

23、：單體物質的混合物。營養(yǎng)全面、無需消化即可吸收、成分明確、不含渣或少渣、不含乳糖、適口性差，以管飼為主。,,氨基酸為氮源的要素制劑：如愛倫多(日本味知素)等。其特點為不需消化而直接吸收，適合于消化吸收功能有障礙的病人，如胰腺炎、膽道梗阻、廣泛腸切除等；水解蛋白為氮源的要素制劑：如百普素等，只需很小消化即可吸收，可用于具有基本的消化吸收功能并向正常飲食過渡的病人。,,非要素制劑：以整蛋白或蛋白質游離物為氮源，等滲，口感好，適于口服，亦可

24、鼻飼，適用于胃腸功能好的患者勻漿制劑：適于腸道功能正常的患者。整蛋白為氮源的非要素制劑：牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纖維的配方。常用的制劑有：安素，能全素等?？尚泄茱?，亦可口服。,,組件制劑：不完全制劑，僅以某種營養(yǎng)素為主，對完全制劑進行補充。蛋白質組件糖類組件脂肪組件：LCT、MCT維生素組件礦物質組件,,特殊應用制劑：嬰兒應用要素制劑肝功能衰竭用制劑腎功能衰竭用制劑先天性氨基酸代謝缺陷癥應用制劑（治療苯丙酮尿

25、癥、槭糖尿癥、組氨酸血癥、酪氨酸血癥、高胱氨酸尿癥）,肺疾患用制劑創(chuàng)傷用制劑,,⑶腸內營養(yǎng)的實施：投給方法：口服分次投給重力持續(xù)滴注機械連續(xù)輸注（推薦方法）--輸液泵,,管飼途徑：鼻胃管。鼻十二指腸管。鼻空腸管。胃造瘺口。空腸造瘺口。,,⑷腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥：胃腸道并發(fā)癥腹瀉惡心、嘔吐,,代謝并發(fā)癥：水和電解質平衡紊亂 脫水、高血鉀、低血鉀、低血鈉。維生素缺乏必需脂肪酸缺乏 肝功能異常：某些要素飲

26、食可能發(fā)生轉氨酶增高。,,置管并發(fā)癥：經鼻置管并發(fā)癥：鼻翼部糜爛、咽部潰瘍、聲嘶、中耳炎等胃造口并發(fā)癥：腹腔內感染 空腸造口并發(fā)癥：造口管周圍滲漏、內疝腸梗阻,,感染并發(fā)癥：營養(yǎng)液被污染滴注容器或管道污染吸入性肺炎,,其他并發(fā)癥：喂養(yǎng)管誤入呼吸道而造成氣胸、縱隔氣腫、肺炎、肺膿腫等。,目前共識,能經腸道進行營養(yǎng)支持時，應首選EN，能量不夠時可輔以PN。需行腸外營養(yǎng)支持，但要求的營養(yǎng)不高，周圍靜脈條件良好時應先選擇周圍