老患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑及配方選擇

1、,老年慢病患者 營(yíng)養(yǎng)支持途徑及配方選擇,,內(nèi)容提綱,老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑老年慢病患者的營(yíng)養(yǎng)配方選擇,,增齡AGING,,,,,,年齡,功能,,衰老的速度在個(gè)體之間存在差異,,失能閾值,無(wú)論是早期的生長(zhǎng)發(fā)育階段還是之后的增齡衰老過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)都起著非常重要的作用,老年人的生理特點(diǎn),器官功能減退心、腦、肝、腎功能隨增齡下降；視力、嗅覺(jué)、味覺(jué)減退，食欲下降；消化系統(tǒng)：咀嚼功能、胃腸蠕動(dòng)減退，消

2、化酶活性下降。身體組成變化肌肉質(zhì)量減少；水分減少；脂肪增加；骨密度降低；代謝變化基礎(chǔ)代謝相同，活動(dòng)量減少；合成代謝相對(duì)減少，分解代謝相對(duì)增加；自由基清除率降低，對(duì)各臟器產(chǎn)生慢性損害。,影響老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素,機(jī)體需要量下降消化吸收功能減退咀嚼和吞咽能力降低食欲下降和食物選擇需求精神和社會(huì)因素口服藥物影響所患疾病，尤其是消化道疾病,老人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,居家老人歐洲Seneca調(diào)查：5%~12%養(yǎng)老院機(jī)構(gòu)

3、歐洲Seneca調(diào)查： 5%~85% 住院老人歐洲Seneca調(diào)查： 26%~65% McWhirter 和Pennington調(diào)查：40%京滬6家三級(jí)甲等醫(yī)院調(diào)查（入院時(shí)）：60~69歲：10%70歲以上：12% Sobotka L主編. 蔡威主譯. 臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)(第3版).復(fù)旦大學(xué)出版社. 2007.陳艷秋 住院病人營(yíng)養(yǎng)不良患病率調(diào)查與分析 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2006 13(1)

4、 :29,住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化,1.國(guó)際生命科學(xué)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)題研究課題協(xié)作組,住院病人腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持的效果與費(fèi)用比較,2004。2.王梅,臨床營(yíng)養(yǎng)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所,2005年（Data on file),重癥老年患者營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者預(yù)后,急性應(yīng)激高分解狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率明顯增加，但攝入不足，丟失過(guò)多，體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素貯存很快耗盡,重癥老年患者,,Huynh D et al.Curr Opin Gastro

5、enterol.2013,29(2):208-15,,,,,,,,營(yíng)養(yǎng)不良的后果,,感染并發(fā)癥增加死亡率增加住院天數(shù)增加恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)再入院,醫(yī)療費(fèi)用增加,體力減退發(fā)生感染的危險(xiǎn)性增加傷口愈合差發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性增加,肌肉功能受損免疫功能受損傷口愈合能力減退,老年重癥患者的血糖與死亡率,老年患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的,提供足夠的熱卡、蛋白質(zhì)和微量元素保持和改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)保持和改善功能活動(dòng)和康復(fù)能力保持和改善生活質(zhì)量減少住院率

6、和死亡率,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療宜早不宜遲,“在老年人尤其是伴有各種疾病的老年患者中，營(yíng)養(yǎng)攝入經(jīng)常存在不足。……，強(qiáng)烈建議：在出現(xiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)性高危因素時(shí)就應(yīng)早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，而不要等到出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)才采取措施。”,－ESPEN指南（2006）,歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南(老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持),Clin Nutr 2006,25:330,,ESPEN（2006）：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療給老年人帶來(lái)廣泛的臨床益處,營(yíng)養(yǎng)影響衰老進(jìn)程

7、營(yíng)養(yǎng)改善衰老進(jìn)程,內(nèi)容提綱,老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑老年慢病患者的營(yíng)養(yǎng)配方選擇,,老年患者營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑,定義：經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供全面的營(yíng)養(yǎng)素分類(lèi)： 根據(jù)途徑不同分為,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng),,,口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）管飼營(yíng)養(yǎng)支持（TF）,（EN）,（PN）,口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）,口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：為特殊醫(yī)療目的經(jīng)口攝入一般食品以外的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，以達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)狀況、改

8、善臨床結(jié)局的目的。符合生理 方便、快捷、無(wú)創(chuàng) 安全、經(jīng)濟(jì) 依從性好 改善臨床結(jié)局、提高生活質(zhì)量,營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇,對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、共病的衰弱老年患者，推薦ONS； 僅為了護(hù)理方便或節(jié)約時(shí)間而實(shí)施TF是不可取的；,經(jīng)口攝食不能滿(mǎn)足每日營(yíng)養(yǎng)所需且有腸道功能者，首選管飼,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,鼻胃管飼,否,,鼻腸管飼,是,高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn),鼻胃(腸)管飼,否,,,,,,,,,胃造口術(shù),否,,

9、空腸造口術(shù),是,高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn),胃腸造口術(shù),是,預(yù)測(cè)時(shí)間>4周?,對(duì)生存率的影響 ——管飼營(yíng)養(yǎng)的作用,9項(xiàng)觀察研究（前瞻性or 回顧性）1項(xiàng)觀察研究提示老人院中重度認(rèn)知障礙患者中，采用管飼營(yíng)養(yǎng)的老人生存率較高30day時(shí)（15% vs 30%）1year時(shí)（50% vs 61%）Rudberg MA, et al. Effectiveness of feeding tub

10、es in nursing home residents with swallowing disorders. J Parenter Enteral Nutr 2000;24:97-102 另1項(xiàng)為期1年納入149例的觀察研究80例PEG置管病人（60%死亡率）18例不需要置管病人（10%死亡率）51例需要PEG置管，但由于其他原因未置管病人（78%死亡率）Cowen ME, et al. Survival estimate

11、s for patients with abnormal swallowing studies. J Gen Intern Med 1997;12:88-94,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少并發(fā)癥，降低死亡率,RR值,0.97,0.53,0.90,納入55項(xiàng)研究（n=9187），經(jīng)短期住院期間營(yíng)養(yǎng)支持后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均下降,Ref:Milne AC. Meta-analysis: protein and energy supplementation

12、 in older people. Ann Intern Med. 2006 Jan 3;144(1):37-48.,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善老年患者生活質(zhì)量,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的生活質(zhì)量評(píng)分較基線(xiàn)水平顯著增加,目的：從營(yíng)養(yǎng)攝入量、生化指標(biāo)、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年人的影響。方法：選取71例老年人，平均年齡70±7y，分為兩組。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組：每周接受6x235ml/罐營(yíng)養(yǎng)液（n=35）；對(duì)照組：普通飲食（n=36）。持續(xù)觀察16w。,Re

13、f: Krondl M, etal. J Am Diet Assoc 1999;99:1542–8.,,老年管飼患者輸注泵的使用,血糖波動(dòng)大者，推薦使用輸注泵（A）危重患者、重大手術(shù)后患者在剛開(kāi)始接受EN時(shí)，推薦用EN輸注泵（C）老年臥床患者推薦使用輸注泵（D）對(duì)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度敏感者推薦使用輸注泵（D）其他推薦用輸注泵的情況：營(yíng)養(yǎng)液黏度較高、十二指腸或空腸喂養(yǎng)需要控制輸注速度時(shí)、輸注大劑量高滲營(yíng)養(yǎng)液時(shí)、家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（D）,管飼三

14、度,速度：起始劑量10-20ml/h，使患者的耐受程度，逐漸增加速度。如果出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不耐受表現(xiàn)，可減速，或由起始量重新開(kāi)始濃度：由稀到濃，避免滲透壓過(guò)高溫度：對(duì)溫度敏感的老年人，建議37℃恒溫輸注,內(nèi)容提綱,老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑老年慢病患者的營(yíng)養(yǎng)配方選擇,,適合老年慢病患者的營(yíng)養(yǎng)支持配方模式--地中海飲食營(yíng)養(yǎng)模式,地中海飲食營(yíng)養(yǎng)模式,地中海飲食營(yíng)養(yǎng)模式是在上世紀(jì)90年代中期由哈佛大學(xué)營(yíng)養(yǎng)科

15、學(xué)系主任、美國(guó)科學(xué)院院士Walter Willett 醫(yī)學(xué)博士提出的。地中海周邊國(guó)家的居民攝入膳食脂肪的總量與美國(guó)人不相上下，但其心血管疾病的發(fā)病率卻比美國(guó)人低很多。地中海式飲食對(duì)健康的益處被認(rèn)為主要?dú)w因于大量食用橄欖油，而不像美國(guó)人攝入大量的動(dòng)物性脂肪,地中海飲食結(jié)構(gòu),膳食富含植物性食物，包括水果、蔬菜、全谷類(lèi)、豆類(lèi)和堅(jiān)果等食物的加工程度低，新鮮度高，以食用當(dāng)季和當(dāng)?shù)禺a(chǎn)的食物為主橄欖油是主要的食用油脂肪提供能量占膳食總能量比值在

16、25～35%， 飽和脂肪只占約7~8% ，每天食用少量適量奶酪和酸奶 每周食用少量適量魚(yú)、禽肉和蛋以新鮮水果作為典型的每天餐后食品，甜食每周只食用幾次每月只食用幾次紅肉 大部分成年人有飲用紅酒的習(xí)慣,地中海飲食特點(diǎn),蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白為主（奶、動(dòng)物來(lái)源）脂肪：橄欖油為主，單不飽和脂肪酸高約60%，飽和脂肪酸低于10%，膽固醇攝入少碳水化合物：全谷物+新鮮蔬菜水果， 富含膳食纖維：（可溶性+不可溶性膳食纖維

17、）維生素礦物質(zhì)充足大量植物化合物：多種蔬菜水果，色彩各異，富含抗氧化營(yíng)養(yǎng)素,MUFA是橄欖油的主要成分,單不飽和脂肪酸（MUFA）的作用調(diào)節(jié)血脂，降低血清 總膽固醇、低密度脂 蛋白膽固醇提高胰島素的敏感性,,高M(jìn)UFA飲食對(duì)血脂的影響,*,*,* P<0.05,由研究可見(jiàn)：高單不飽和脂肪酸（MUFA）飲食可明顯降低總膽固醇（TC）水平 和低密度脂蛋白-膽固醇（LD

18、L-C）水平。,單不飽和脂肪酸膳食通過(guò)緩解氧化應(yīng)激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。李萍等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，Vol26，No.10,,高M(jìn)UFA飲食對(duì)氧化應(yīng)激指標(biāo)和胰島素敏感性的影響,由研究可見(jiàn)：高單不飽和脂肪酸（MUFA）飲食可明顯降低8-異前列腺素F2α等 氧化應(yīng)激指標(biāo)的水平，并可顯著提高胰島素敏感性。,單不飽和脂肪酸膳食通過(guò)緩解氧化應(yīng)激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。李萍等

19、，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，Vol26，No.10,*P<0.01,膳食纖維的作用,2010年美國(guó)DGAC膳食指南指出膳食纖維可預(yù)防CVD、肥胖、2型糖尿病，優(yōu)化消化功能,Adele H. Hite, M.A.T.a, Richard David Feinman et al. In the face of contradictory evidence: Report of the Dietar

20、y Guidelines for Americans Committee. Nutrition Volume 26, Issue 10,915–924,膳食纖維降低CVD和卒中的發(fā)病率,日本一項(xiàng)86?387人的研究， 在899?141 人年的隨訪(fǎng)觀察中，膳食纖維的攝入量與卒中（腦梗、腦出血）的發(fā)病率呈顯著負(fù)相關(guān),Kokubo Y, et al. Eur J Clin Nutr. 2011;65(11):1233-41.,Y K

21、okubo, H Iso, I Saito et al. Dietary fiber intake and risk of cardiovascular disease in the Japanese population: the Japan Public Health Center-based study cohort. European Journal of Clinical Nutrition 65

22、, 1233-1241,膳食纖維的攝入量與疾病,蛋白質(zhì)： 1-1.5 g/kg﹒d，供能比（En%） ≥ 15% 50%以上優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白）脂肪：脂肪占非蛋白熱量的 30-50%（糖脂比7:3～5:5）；供能比應(yīng)為22.5-42.5%，脂肪的供能比最好不超過(guò)35% 提供足量的必需脂肪酸提高單不飽和脂肪酸含量，盡量減少飽和脂肪酸的供能比碳水化合物：碳水化合物的供能比為

23、37.5-59.5%，糖尿病患者應(yīng)適量控制碳水化合物的供能比，選擇血糖指數(shù)的碳水化合物來(lái)源適量攝入含膳食纖維豐富的蔬菜水果,,2000版中國(guó)居民膳食推薦標(biāo)準(zhǔn),（老年人營(yíng)養(yǎng)支持要求的相關(guān)內(nèi)容摘錄）,補(bǔ)充每日所需的維生素、礦物質(zhì)適量增加抗氧化營(yíng)養(yǎng)素，如維生素C、E、硒、鋅、錳、銅等適量增加老年人需要的維生素B6、B12、D、葉酸、鈣、鉀、鉻等營(yíng)養(yǎng)素適量增加抗氧化的植物化合物，如類(lèi)胡蘿卜素,,2000版中國(guó)居民膳食推薦標(biāo)準(zhǔn),（老年人營(yíng)

24、養(yǎng)支持要求的相關(guān)內(nèi)容摘錄）,適合老年慢病患者的營(yíng)養(yǎng)配方模式,蛋白質(zhì)：供能比大于15%， 優(yōu)質(zhì)蛋白（乳清蛋白、酪蛋白、大豆蛋白）50%以上脂肪：?jiǎn)尾伙柡椭舅幔∕UFA）約60%，飽和脂肪酸（SFA）不超過(guò)10%， 膽固醇攝入少膳食纖維：富含可溶性和不可溶性膳食纖維（DF）維生素礦物質(zhì)充足含植物化合物，如胡蘿卜素、葉黃素、番茄紅素等類(lèi)胡蘿卜素,配方分析,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配方符合老年慢病病人的營(yíng)養(yǎng)支持配方模式,供能比>15%,優(yōu)

25、質(zhì)酪蛋白,單不飽和脂肪酸（MUFA）約60%SFA<10%不含膽固醇,含MF6復(fù)合膳食纖維，可溶和不可溶性膳食纖維47:53,含植物化合物,,,,,老年應(yīng)激性高血糖與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),減少碳水化合物；增加胰島素敏感性,（一）老年應(yīng)激性高血糖的處理,1.老年應(yīng)激性高血糖處理的基本原則,碳水化合物減少外源性葡萄糖輸入總量 < 200g/day2. 減慢外源性葡萄糖輸入速度<3mg/kg/min3.減少葡萄糖供能比例（7：

26、3?6：4）,2. 老年應(yīng)激性高血糖的預(yù)防,控制碳水化合物的總量比種類(lèi)更為重要,增加胰島素敏感性,改變脂肪組分,,改變血脂組分,降低氧應(yīng)激,,,2. 老年應(yīng)激性高血糖的預(yù)防,MUFA減輕氧自由基損傷,PUFA雙鍵多，易受攻擊,對(duì)單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的毒性,PUFA的毒性最強(qiáng) MUFA和SFA毒性很小,MUFA降低8-異前列腺素F2α等氧化應(yīng)激指標(biāo)的水平,李萍等，單不飽和脂肪酸膳食通過(guò)緩解氧化應(yīng)激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。中華內(nèi)分

27、泌代謝雜志，2010，Vol26，No.10,MUFA增加胰島素敏感性,單不飽和脂肪酸膳食通過(guò)緩解氧化應(yīng)激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。李萍等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，l26，10,*P<0.01,營(yíng)養(yǎng)指南對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的建議,ESPEN Guidelines，2006 低碳水化合物、高單不飽和脂肪酸配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能更有助于血糖控制；…有助于減少糖尿病病人心血管風(fēng)險(xiǎn)；…有助于降低血甘油三酯和總膽

28、固醇水平,（二）控制血糖的專(zhuān)用型EN,碳水化合物比例低 血糖指數(shù)低，血糖波動(dòng)小，不影響血糖波動(dòng)和胰島素分泌單不飽和脂肪酸（MUFA） 健康的脂肪組成，有助于改善餐后血糖反應(yīng)；同時(shí)有助于改善血脂代謝 ，維護(hù)心血管健康膳食纖維組合含低聚果糖（益生元） 有益于患者的腸道健康，幫助營(yíng)養(yǎng)素的吸收含?；撬帷⑷鈮A、肌醇 有助于改善血脂代謝、維護(hù)心血管健康、輔助將血糖,Data on file.

29、,適合高血糖患者的營(yíng)養(yǎng)制劑,Hofman Z et al.e-SPEN(Eur J Clin Nutr Metab).2007;2:44-50,有效調(diào)節(jié)血糖水平,Li Yu-Xiu et al.Chinese Medical Journal.2008;121(8):591-5,改善患者胰島素敏感性,康全力® ：適合高血糖患者的營(yíng)養(yǎng)制劑,Mayr P et al.Clin Nutr Suppl 2005;59:1221-32,康