重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療時機的研究.pdf

1、目的:
　　 腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)支持是治療重癥急性胰腺炎重要的手段之一,但腸內(nèi)營養(yǎng)的治療時機目前仍有爭論,本研究旨在探討實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳時機。通過動物實驗,探討不同時點開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)對大鼠實驗性重癥急性胰腺炎的治療作用和對腸黏膜屏障(intestinal mucosal barrier,IMB)的影響；通過臨床研究,探討不同時點開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)對急性重癥胰腺炎患者的治療作用。
　　

2、 方法:
　　 1.實驗研究:將體重180-200g的健康雄性Sprague-Dawley大鼠128只隨機分為4組:假手術(shù)組(sham operation group,S組)、腸外營養(yǎng)組(total parenteral nutritiongroup,TPN組)、造模后24h行腸內(nèi)營養(yǎng)組(enteral nutrition group,EN組)和造模后12h行腸內(nèi)營養(yǎng)組(early enteral nutrition grou

3、p,EEN組),每組24只。另外每組設(shè)8只大鼠用于觀察大鼠死亡率。采用從胰腺被膜下多點緩慢均勻注入3.8％牛磺膽酸鈉1ml建立SAP模型。EEN組術(shù)后12h、EN組術(shù)后24h起腸內(nèi)間歇推注EN制劑(每1.5h推注5ml,每次10min),逐漸增加至24h達總量50ml并維持；TPN給予方式:術(shù)后8h起給予微量輸液泵24h均勻輸入腸外營養(yǎng)液,速度由1ml·h-1逐漸增加至0.05L·-1并維持。各組分別于建模后24、96、168h采用腹主

4、動脈放血法將大鼠分批處死(每次每組8只),收集血標本4～5ml,其中3～4ml取上清凍存于-80℃,以備D-乳酸、二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)檢測,1～2ml送檢血淀粉酶；同時取胰腺、回腸組織,置于4％中性甲醛溶液中固定后石蠟包埋切片,HE染色后觀察胰腺組織的病理學改變并作病理評分,觀察回腸組織的腸黏膜形態(tài)學改變；用免疫組化法檢測回腸黏膜緊密連接閉鎖蛋白(Occludin)的表達。
　　 2.臨床研究:對

5、南昌大學第一附屬醫(yī)院消化科2008年1月至2009年12月收治住院的重癥急性胰腺炎患者60例進行前瞻性研究,根據(jù)營養(yǎng)時機的不同分2組:早期的腸內(nèi)營養(yǎng)組(EEN1組)(發(fā)病后2～4d內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng),平均3.17±0.79d)30例和普通的早期腸內(nèi)營養(yǎng)組(EEN2組)(發(fā)病后5～10d內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng),平均7.85±1.53d)30例。所有患者入院后均給予監(jiān)護、禁食、補液、抑酸、抗感染、生長抑素等常規(guī)基礎(chǔ)治療。兩組患者在腸道功能恢復后放置鼻空腸管

6、,腸道適應后給予百普力持續(xù)鼻空腸管輸注,不足的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈內(nèi)補充。營養(yǎng)支持開始時非蛋白質(zhì)熱量為(72.6±8.5)×103J·kg-1·d-1,逐漸升至(116.7±19.3)×103J·kg-1·d-1,糖脂比值1～2:1,氮量0.15～0.20g·kg-1·d-1,熱氮比值(492.3±86.4)×103J:1g；并加入適量的多種維生素和微量元素。記錄兩組發(fā)病后2d內(nèi)(2d內(nèi)未入院的患者以入院時評分為準)和第10d的APACHEⅡ

7、評分、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、住院時間、住院費用:入院時及治療后血液生化(血清淀粉酶、C反應蛋白、D-乳酸、二胺氧化酶)指標的變化；比較兩組各指標之間的差異。
　　 結(jié)果:
　　 1、實驗研究:
　　 (1)血清淀粉酶的變化:在各時間點,EEN、EN組與TPN組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但均顯著高于S組(P<0.01)。
　　 (2)血漿D-乳酸的變化:S組大鼠血漿D-乳酸水平較低,在造模后各時

8、間點無顯著性變化,且在各時間點上明顯低于TPN、EN、EEN組,差異均有顯著性統(tǒng)計學意義(P<0.01)；其它組D-乳酸均增高,在96h、168h時EEN組的血漿D-酸水平較TPN組有明顯降低,差異有顯著性統(tǒng)計學(p<0.01)；在96h、168h時EN組較TPN組也有降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05～0.01)；168h時EEN組的血漿D-酸水平較EN組有下降(P<0.05)。
　　 (3)血清二胺氧化酶的變化:與S組比較

9、,96h、168h時TPN組、EN組血清二胺氧酶均升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05～0.01),而EEN組則無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；與TPN組比較,EEN組、EN組在治療后血清二胺氧均降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05～0.01)；與EN組比較,96h、168h時EEN組的血清二胺氧化酶水平較EN組低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
　　 (4)大鼠168h的死亡率:4組大鼠間死亡率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05

10、),提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的。
　　 (5)胰腺組織學評分:TPN、EN、EEN組各時間點的胰腺組織學評分均明顯高于S組(P<0.01),以造模后96h最高；EEN組在96h、168h和EN組在168h的胰腺組織學評分低于相應時間點TPN組(P<0.05～0.01)；EEN組168h的評分低于EN組(P<0.05)。
　　 (6)回腸形態(tài)學改變:EEN組在168h時的腸黏膜厚度、絨毛高度明顯高于TPN組(P<0.05～0

11、.01),也高于EN組(P<0.05)。
　　 (7)回腸黏膜Occludin蛋白含量平均灰度值變化:TPN、EN、EEN三組大鼠上皮細胞間Occludin蛋白表達與S組相比降低,以TPN組為甚,除EEN168h組外,其余各組平均灰度值均顯著高于S組,差異有顯著性統(tǒng)計學意義(P<0.01),說明SAP時Occludin蛋白表達普遍降低；與TPN組比較,在96h、168h時TPN組平均灰度值較EEN組、EN組高,說明TPN組Occ

12、ludin蛋白表達低于EEN組、EN組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05～0.01)；與EN組比較,168h時EEN組的平均灰度值較低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明EEN組Occludin蛋白表達高于EN組。
　　 2、臨床研究:
　　 (1)SAP患者的血淀粉酶、C-反應蛋白的變化:EEN1組、EEN2組血淀粉酶、C-反應蛋白在治療后均有降低,EEN1組在第10d時,與EEN2組比較降低更明顯,有統(tǒng)計學差異(P

13、<0.05)。
　　 (2)SAP患者血清D-乳酸、二胺氧化酶變化:與EEN2組比較,在10d時EEN1組血清D-乳酸、二胺氧化酶水平均有下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；10d與入院時比較,EEN1組、EEN2組血清D-乳酸、二胺氧化酶水平均有下降,差異有統(tǒng)計學意(P<0.05)。
　　 (3)SAP患者APACHE-Ⅱ評分的比較:發(fā)病10d,EEN1組APACHE-Ⅱ評分較EEN2組下降更為明顯,差異有統(tǒng)計學意

14、義(P<0.05)。
　　 (4)SAP患者并發(fā)癥、死亡率、住院時間、住院費用的比較:EEN1組與EEN2組比較,EEN1組住院時間、住院費用均降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組間的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
　　 結(jié)論:
　　 (1)EEN能有效減輕SAP大鼠的胰腺炎癥損傷。
　　 (2)EEN可以保護SAP大鼠的小腸腸黏膜屏障,降低血D-乳酸、DAO水平