急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)

1、重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療,,,重癥急性胰腺炎是一種臨床常見的急腹癥，不僅引發(fā)胰腺局部損害，而且從一開始就是一個炎癥涉及全身多個臟器、多個系統(tǒng)改變的綜合征，病情兇險，發(fā)病機制復雜。其起病急，進展快，并發(fā)癥多，病死率高達10％ ～30％ 。目前，臨床治療強調(diào)以非手術(shù)治療為主的綜合措施 ，營養(yǎng)支持作為其中的一個重要部分，對其轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義。腸內(nèi)營養(yǎng)在近年來發(fā)展迅速，能有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進腸道屏障功能恢復

2、且維持全身臟器功能，減少多器官功能衰竭的發(fā)生,止痛治療,液體復蘇,ERCP和EST,有效循環(huán)血容量判斷,抑酶制劑,抗胰腺分泌藥,血小板活化因子拮抗劑,抗生素預(yù)防,營養(yǎng)支持,ABP的處理,SIRS、MODS治療,防治ARDS,防治 ARF,防治DIC,防治代謝性腦病,急性液體積聚的處理,防治 ACS,重癥急性胰腺炎,禁食,持續(xù)胃腸減壓,血壓脈搏意識狀態(tài)經(jīng)皮氧飽和度體溫每小時尿量（1ml/kg.h）,液體復蘇和早期并發(fā)癥的處

3、理,胰腺壞死發(fā)展的高危因素：血液濃縮（HCT≥47%）或入院24h內(nèi)HCT不能下降低血容量性休克,Gastrenterol Hep, 2002, 17 (suppl): S15- S39,血液濃縮（HCT≥47%）入院24h內(nèi)HCT不能下降,急性胰腺炎患者的代謝改變,糖代謝嚴重應(yīng)激→蛋白分解增加→糖異生增加外源性補充葡萄糖>4 mg/kg/min →血糖↑蛋白質(zhì)和氨基酸蛋白分解增加氨基酸參與糖異生脂肪血中膽固醇

4、和游離脂肪酸增加,病情越嚴重代謝改變越顯著,Orestis Ioannidis，et al. Nutrition Support in Acute Pancreatitis. JOP. J Pancreas (Online) 2008; 9(4):375-390.,急性胰腺炎患者的代謝改變,SAP患者蛋白分解代謝增加主要是骨骼肌蛋白的分解，可超過正常人的80%，導致：血中芳香族氨基酸↑，而支鏈氨基酸卻↓；尿素產(chǎn)生增加→血中尿素氮↑

5、；每日尿中氮丟失可高達20-40 g,1.Gupta R, et al. A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted

6、 severe acute pancreatitis. Pancreatology. 2003; 3:406-13.2.Shaw JH, et al. Glucose, fatty acid, and urea kinetics in patients with severe pancreatitis. The response to substrate infusion and total parenteral nutrition.

7、 Ann Surg 1986; 204:665-72.,急性胰腺炎患者的營養(yǎng)不良,早期很多病人（30%）就已存在營養(yǎng)缺乏靜息能耗增加和蛋白質(zhì)分解加速 → 病人對營養(yǎng)的需求增加禁食（SAP早期基本治療） → 攝入營養(yǎng)底物減少晚期患者若合并有消化道瘺、感染、出血和臟器功能障礙等并發(fā)癥，營養(yǎng)不良將更加嚴重消化液丟失手術(shù)創(chuàng)傷打擊負氮平衡患者的病死率為無負氮平衡者的10倍,Nathens AB, et al. Crit Care M

8、ed. 2004;32(12):2524-2536.Sitzmann JV, et al.. Surg Gynecol Obstet 1989; 168: 311–317.,,,,,,,,營養(yǎng)不良的后果,感染并發(fā)癥增加死亡率增加住院天數(shù)增加恢復時間延長再入院,醫(yī)療費用增加,體力減退發(fā)生感染的危險性增加傷口愈合差發(fā)生褥瘡的危險性增加,肌肉功能受損免疫功能受損傷口愈合能力減退,營養(yǎng)支持治療已成為重癥急性胰腺炎綜合治療的

9、重要手段之一,,TPN,EN,Which is the best choice？,重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)治療指南,2002：ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis2006：ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas2009：ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Pancrea

10、s,2006：中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《重癥患者營養(yǎng)支持治療指南》專門指南有待制定,11,SAP病人實施營養(yǎng)支持治療的目的,提供足夠的能量、蛋白和微量營養(yǎng)素維持或改善營養(yǎng)狀態(tài)維持或改善功能、活動和康復能力維持或改善生活質(zhì)量減少并發(fā)癥和病死率,－ESPEN指南（2006）,急性胰腺炎的腸外營養(yǎng)支持,目的滿足營養(yǎng)需求，確保胰腺休息，減少胰腺外分泌效果取決于病情嚴重程度并發(fā)癥導管相關(guān)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥腸道屏障受損,有關(guān)SA

11、P實施EN的文獻綜述,McClave SA, et al. Artificial nutrition in pancreatic disease: what lessons have we learned from the literature? Clin Nutr. 2000;19(1):1-6.Erstad BL. Enteral nutrition support in acute pancreatitis. Ann Pharm

12、acother. 2000;34(4):514-521.Lobo DN, et al. Evolution of nutritional support in acute pancreatitis. Br J Surg. 2000;87(6):695-707.,有關(guān)SAP實施EN的文獻綜述,4. Imrie CW, et al. Enteral and parenteral nutrition in acute pancreatiti

13、s. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002;16(3):391-397.5. Abou-Assi S, et al. Nutrition support during acute pancreatitis. Nutrition. 2002;18(11):938-943.6. Al-Omran M, et al. Enteral versus parenteral nutrition for

14、acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002837.,有關(guān)SAP實施EN的文獻綜述,8. McClave SA, et al. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN. 2006;30(2):143-156.9. Thomson

15、 A. Enteral versus parenteral nutritional support in acute pancreatitis: a clinical review. J Gastroenterol Hepatol. 2006 ;21(1):22-25.10. Koretz RL, et al. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic r

16、eview of the randomized trials. Am J Gastroenterol. 2007;102(2):412-429.,有關(guān)SAP實施EN的文獻綜述,11. Petrov MS, et al. Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control in acute pancreatitis: a systematic

17、review. Clin Nutr. 2007;26(5):514-523. 12. Romics L , et al. Early enteral nutrition in acute pancreatitis--benefits and limitations. Langenbecks Arch Surg. 2008;393(3):261-269. 13.Petrov MS, et al. Advanced enteral th

18、erapy in acute pancreatitis: is there a room for immunonutrition? A meta-analysis. Int J Surg. 2008;6(2):119-124.,有關(guān)SAP實施EN的文獻綜述,14. Petrov MS, et al. Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complicati

19、ons in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of andomized trials. Arch Surg. 2008;143(11):1111-1117.15.Cao Y, et al. Meta-analysis of enteral nutrition versus total parenteral nutrition in patients w

20、ith severe acute pancreatitis. Ann Nutr Metab. 2008;53(3-4):268-275. 16.Petrov MS, et al. Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(6):704-712.,共同結(jié)論-EN的優(yōu)點,具有價廉、使用安全；抑

21、制免疫炎癥反應(yīng)更加有效；能減少：感染性并發(fā)癥需外科手術(shù)處理的并發(fā)癥縮短住ICU及住院時間；對病死率和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率無明顯影響,可避免TPN的相關(guān)并發(fā)癥； 有利于維護腸道屏障功能； 通過EN提供氨基酸能更有效地促進內(nèi)臟蛋白的合成；有利于預(yù)防MODS和MOF。,共同結(jié)論-EN的優(yōu)點,腸內(nèi)營養(yǎng)在SAP治療中的重要性,營養(yǎng)素通過門靜脈入肝，有利于蛋白的合成；通過營養(yǎng)素和腸黏膜直接接觸，除直接提供其本身代謝所需營養(yǎng)物質(zhì)外，

22、還可刺激腸道釋放生長因子，并改善其血流和代謝，從而促進黏膜上皮的增生而有利于腸屏障功能的維護；通過下調(diào)內(nèi)臟細胞因子的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)急性期反應(yīng)，EN有利于減少分解代謝，從而保持機體廋肌群和維持重要臟器功能；具有免疫調(diào)節(jié)作用的營養(yǎng)配方有助于改善患者免疫功能,1.Windsor AC, et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute

23、 phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut. 1998; 42:431-435.2. Grant J, etal . Total parenteral nutrition in pancreatic disease. Ann Surg.1984; 200:627-31.,早期營養(yǎng)支持應(yīng)優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在初期

24、復蘇完成后立即開始若喂養(yǎng)后出現(xiàn)腹痛加重，腹水和瘺出量增加，應(yīng)予終止腸外營養(yǎng)僅用于經(jīng)過5-7天嘗試，并證明腸內(nèi)營養(yǎng)失敗的病人,1.R. MEIER,et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis Clinical Nutrition (2002) 21(2): 173–1832.Nathens AB, et al. Management of the criti

25、cally ill patient with SAP. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-36.,SAP病人如何實施EN？,如何啟動腸道功能如何選擇合適途徑如何選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑如何選擇合適的輸注方式如何防治并發(fā)癥如何從EN過渡到正常飲食,,“腸道休息”以減少營養(yǎng)素對胰腺刺激的觀念必須修正,營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激作用主要取決于攝食部位 胃或十二指腸喂養(yǎng)有較大刺激作用空腸喂養(yǎng)則無明顯刺

26、激作用,必須設(shè)法啟動腸道功能盡快實施腸內(nèi)營養(yǎng),胰腺的外分泌過程,三大營養(yǎng)素對胰腺外分泌的影響,脂肪的刺激作用最強，長鏈較短鏈的刺激作用強碳水化合物的刺激作用最弱蛋白質(zhì)的刺激作用較氨基酸為強，而短肽（雙肽和三肽）的刺激作用相對較弱高滲液體較低滲液體的刺激作用強,Corcoy R, et al.Nutrition in the patient with severe acute pancreatitis.Nutrition 1998

27、; 4:269-275.,不同營養(yǎng)素對胰腺外分泌的影響,靜脈輸注葡萄糖對胰腺外分泌無刺激作用，而空腸給予僅有輕微刺激作用靜脈輸注氨基酸促進胃酸分泌，從而刺激胰腺分泌空腸內(nèi)給予含一定數(shù)量蛋白質(zhì)或氨基酸的要素膳并不明顯增加胰腺的外分泌要素膳較標準配方刺激胰腺外分泌相對為弱靜脈輸注脂肪無刺激胰腺外分泌作用，而腸道給予刺激作用取決于其輸注部位。,胰腺休息,為極其重要的治療手段確保胰腺休息是為了減少其外分泌，是減輕腺體炎癥反應(yīng)的重要因素

28、過去十幾年來，胰腺休息的精確含義已逐步明確胰腺分泌的蛋白酶減少對減輕其炎癥反應(yīng)起著極其重要的作用研究證實，只要胰腺分泌的蛋白酶減少，而胰液總量及其碳酸氫鈉的濃度不減少，就可足以確保胰腺休息，并可有效減輕胰腺的炎癥反應(yīng),Cassim MM, et al. Pancreatic secretion in response to jejunal feeding of elemental diet. Ann Surg 1974; 180:

29、228-31.,不同部位空腸喂養(yǎng)對胰腺外分泌的影響,對健康志愿者研究顯示，在屈氏韌帶附近或以下60cm部位持續(xù)勻速給予混合液體餐后，同時測定十二指腸乳頭處的胰液分泌情況，結(jié)果顯示前者胰液分泌量顯著增多，并高于基礎(chǔ)分泌水平；而后者的分泌量卻無顯著變化，仍維持在基礎(chǔ)分泌水平。通過遠端空腸給予腸內(nèi)營養(yǎng)并不刺激胰腺的外分泌。,1.Vu MK, et al. Does jejunal feeding activate exocrine panc

30、reatic secretion? Eur J Clin Invest 1999; 29:1053-9.2.Kaushik N, et al. Enteral feeding without pancreatic stimulation. Pancreas 2005; 31:353-9.,經(jīng)空腸喂養(yǎng)的生理效應(yīng),經(jīng)屈氏韌帶以下空腸輸注營養(yǎng)液將刺激消化道分泌許多抑制因子，包括：抑制多肽多肽YY生長抑素各種腔內(nèi)蛋白酶及膽鹽 這些因

31、子可大大抑制或減少胰腺的外分泌,McClave AS. Nutrition support in Acute Pancreatitis. In: Cynober I, Moore FA (eds). Nutrition and Critical Care Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programm Basel. Switzerland: Nestec Ltd,Vevey/S. Karge

32、r; 2003:207-215.,ESPEN 2006指南推薦,SAP實施EN應(yīng)采取通過Treitz韌帶遠方的空腸內(nèi)輸注營養(yǎng)液，以最大限度減少對胰腺外分泌的刺激作用,Meier R, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25:275-284.,如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑合適配方,營養(yǎng)需要量：注意個體化原則能量：25–35 kcal/k

33、g/d；蛋白質(zhì)：1.2–1.5 g/kg/d；碳水化合物：3–6g/kg/day，并確保血糖<10 mmol/l；脂肪最多不超過2 g/kg/d，并確保血TG<12 mmol/l首選多肽型配方，若患者能耐受，可嘗試標準或免疫增強配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,Meier R, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25:275

34、-284.,關(guān)于添加谷氨酰胺,有兩個研究顯示（1，2），不論靜脈或腸道添加谷氨酰胺，結(jié)果顯示：患者免疫功能得以改善，促炎介質(zhì)減少患者病程縮短，預(yù)后得以改善,1.De Beaux AC, et al. Glutamine-supplemented total parenteral nutrition reduces blood mononuclear cell interleukin-8 release in severe acute

35、 pancreatitis. Nutrition 1998; 14:261-5.2. Hallay J, et al. Early jejunal nutrition and changes in the immunological parameters ofpatients with acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 2001; 48:1488-92.,關(guān)于添加益生菌,Lange

36、nbecks Arch Surg (2009) 394:171–177,共有四個研究符合條件列入分析主要分析添加益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對SAP患者預(yù)后的影響結(jié)果顯示益生菌并不能：減少胰腺壞死感染發(fā)生率縮短患者的住院天數(shù)及減少病死率減少外科手術(shù)干預(yù)的可能,腸內(nèi)營養(yǎng)的使用量,判斷腸功能狀況,,先使用NS250~500ml嘗試，輸注速度20~30ml/h,腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml/d，輸注速度20~30ml/h,,腸內(nèi)營養(yǎng)液1000m

37、l/d，輸注速度50ml/h腸內(nèi)營養(yǎng)液1500ml/d，輸注速度70ml/h腸內(nèi)營養(yǎng)液2000ml/d，輸注速度100ml/h,,何時需使用PN,僅用于經(jīng)過5-7天嘗試，并證明腸內(nèi)營養(yǎng)失敗的病人即使給予EN，但由于各種原因?qū)е聰z入能量不足的患者，需提供PN補充,JOP. J Pancreas. 2008; 9(4):375-390.Meier R, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutr

38、ition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25:275-284,案例講解：,患者孫小娟，女，38歲，已婚，因“上腹痛9小時”于2014-04-06 收住入院。 查體：T：36.2℃，P：106次/分，R：18次/分，BP：92/69mmHg，神志清, 精神欠佳，膚目無黃染，兩肺聽診未及異常，心律齊，未及雜音，腹平軟，Grey-Turner征（-），Cullen征（-），中上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，M

39、urphy’s征（-），移動性濁音（-），腸鳴音弱，雙下肢無浮腫。,案例講解：,輔助檢查：CT：1、考慮壞死型胰腺炎伴胰周及腹腔大量炎性滲出； 2、膽囊炎，膽管炎； 3、脂肪肝； 4、左側(cè)胸腔積液伴左肺下葉不張。 B超：胰腺炎，脂肪肝，膽囊壁毛糙 脾臟腫大。 4.6號 CRP：113.00mg/L ； 4.9號CRP：145.00mg/L ；4.6號血淀粉酶AMY：632U/L；急診AMYL：738U/L；尿淀粉酶AMSU：11

40、49U/L；4.9 腹水淀粉酶FS-AMS：738U/L； 血淀粉酶AMY：57U/L；,案例講解：,常規(guī)治療：①予以禁食、胃腸減壓； ②予奧美拉唑、頭孢唑肟、奧硝唑、奧曲肽、加貝酯生大黃制酸、抗感染、抑制胰酶、導瀉、補液支持等治 療； ③患者腹痛劇烈，臨時予哌替啶止痛治療；EN治療（第二日即置入鼻腸管第四日開始流質(zhì)）,案列講解：,,本研究通過回顧本院的病例，發(fā)現(xiàn)對于急性重癥胰腺炎的患者，雖然不論是否

41、進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，兩組患者在白蛋白、血淀粉酶、AST、血糖等生化指標檢查方面差異無統(tǒng)計學意義，但是早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)患者的住院時間、住院費用、感染率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于常規(guī)治療組的患者。說明雖然通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)對肝臟、胰腺功能的恢復方面作用不甚明顯，但只要正確的留置空腸營養(yǎng)管(管尖盡量超過Tre—itz韌帶30 cm，以減輕腸相胰腺的外分泌水平)，能明顯地降低患者的感染率和并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負