stemi介入治療時(shí)機(jī)

1、STEMI介入治療時(shí)機(jī)的把握,徐州市中心醫(yī)院心臟中心 黃宜杰（2019-11-01）,,STEMI一旦發(fā)生，從起病到正確干預(yù)的時(shí)間與心肌壞死的面積、并發(fā)癥和生存率直接相關(guān)。在起病后70分鐘內(nèi)接受治療的患者病死率是1-2%，而在6小時(shí)內(nèi)接受治療患者的病死率為6% 我國(guó)每年至少有50余萬人死于AMI及缺血型心臟病,STEMI治療原則,持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常 維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 抗栓 盡快實(shí)

2、現(xiàn)再灌注 降低心肌耗氧量，保護(hù)缺血心肌 穩(wěn)定易損斑塊,Symptom onset,Call 120,Admission,Cath.lab.,Ambulance,,,,,快速恢復(fù)心肌的血流灌注、減少心肌壞死，改善預(yù)后 最有效的方法是開通梗死相關(guān)血管 - 再灌注治療 機(jī)械性(介入治療-percutaneous coronary intervention) 藥物性(溶栓治療- Thrombolytic Therapy),,,ST

3、EMI的再灌注治療方式,STEMI,溶栓治療,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,,,,,藥物治療,,直接（Primary）PCI優(yōu)于溶栓,STEMI:TIMI血流與死亡率,Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2019.,STEMI: 溶栓的TIMI 3級(jí)血流率,ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2019, 24:577-84.,溶栓治療的TI

4、MI 3級(jí)血流率最多只能達(dá)到63%,STEMI: PCI的TIMI 3級(jí)血流率,Am J Cardiol, 2019, 78(6):623-6.,直接PCI的TIMI 3級(jí)血流率達(dá)到90%以上!,,,,,,,,,,,,,,,2%,7%,91%,,,,,TIMI 3,,TIMI 2,,TIMI 0/1,AMI,直接,PCI,后的,TIMI,血流,PCI 與 溶栓治療臨床試驗(yàn)結(jié)果 -23個(gè)試驗(yàn)薈萃,Keeley, Grines; Lance

5、t 2019,N = 7739,Keeley, Grines; Lancet 2019,,,時(shí)間就是心肌，就是生命,時(shí)間對(duì)再灌注搶救的意義,0 - 0.5 hrs 預(yù)防梗死0.5 – 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA開通的益處2 – 6 hrs 心肌挽救降低, IRA開通的益處> 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA開通的益處,再灌注時(shí)間與死亡率,D2B與死亡率,,建立急診PCI保證體系

6、 優(yōu)化急診PCI流程 切不可只重技術(shù)而輕管理！?。?直接PCI保證體系（2019ESC/EACTS）,（1）STEM患者的院前治療，推薦依據(jù)區(qū)域性聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)的協(xié)作方案，設(shè)計(jì)該方案為了提供及時(shí)有效的再灌注治療，以及對(duì)盡可能多的患者提供直接PCI（ⅠB）（2）推薦所有醫(yī)療急救系統(tǒng)、急診室、冠心病監(jiān)護(hù)病房、導(dǎo)管室具有書面更新的STEMI治療方案，最好在區(qū)域性聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)共享（

7、ⅠC）,直接PCI保證體系,（3）推薦可行直接PCI的中心提供每日24小時(shí)/每周7天的服務(wù)模式，確保直接PCI盡快進(jìn)行，以及最晚在到達(dá)醫(yī)院60分鐘內(nèi)實(shí)施（ⅠB）（4）轉(zhuǎn)院到可行直接PCI中心的患者，應(yīng)繞過急診室直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室（IIaB）,急診PCI流程優(yōu)化管理 - 院內(nèi),胸痛診治團(tuán)隊(duì)各種相關(guān)檢查及時(shí)到位，第一時(shí)間確診D to B 每延誤30分鐘，死亡率升高7.5%急診-導(dǎo)管室流程管理(急診-心內(nèi)科-導(dǎo)管室協(xié)調(diào))PCI團(tuán)隊(duì)

8、(如何啟動(dòng)并迅速到位),,關(guān)于直接PCI適應(yīng)癥及時(shí)機(jī),直接PCI vs 溶栓,對(duì)發(fā)病＜3h STEMI患者,溶栓和直接PCI療效相似 對(duì)發(fā)?。?h STEMI患者,直接PCI療效明顯優(yōu)于溶栓治療 即使在時(shí)間耽擱較長(zhǎng)的轉(zhuǎn)運(yùn)PCI中，優(yōu)勢(shì)仍然明顯!,直接PCI適應(yīng)癥（2019ESC/EACTS）,（1）癥狀發(fā)作持續(xù)<12小時(shí)以及持續(xù)ST抬高或新發(fā)左束支 傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的所有患者，適應(yīng)于再灌注治療

9、 （ⅠA）（2）直接PCI如果由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)及時(shí)進(jìn)行，為推薦的再 灌注治療手段，優(yōu)于纖溶治療（ⅠA）,直接PCI適應(yīng)癥（2019ESC/EACTS）,（3）癥狀發(fā)作后持續(xù)>12小時(shí)的患者，缺血仍持續(xù)、出現(xiàn)威脅生命的心律失?；蛉绻弁春托碾妶D變化仍間斷出現(xiàn)，適應(yīng)于直接PCI（ⅠC）（4）由于STEMI發(fā)生急性嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克，無論癥狀發(fā)作后時(shí)間延誤如何，適應(yīng)于直接PC

10、I（ⅠB）（5）癥狀發(fā)作后就診較晚（12–48小時(shí)）的患者，應(yīng)該考慮直接PCI再灌注治療（IIaB）,STEMI合并心原性休克（2019中國(guó)PCI指南）,對(duì)STEMI合并心原性休克患者，不論發(fā)病時(shí)間也不論是否曾溶栓治療，均應(yīng)緊急冠狀動(dòng)脈造影，若病變適宜，立即直接PCI(I B)，建議處理所有主要血管的嚴(yán)重病變，達(dá)到完全血管重建 藥物治療后血液動(dòng)力學(xué)不能迅速穩(wěn)定者應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持( IB),,關(guān)于纖溶治療后PCI,溶

11、栓后PCI類型,溶栓,延遲（Delay） PCI,血管開通,血管未開通,挽救性（Rescue）PCI,,,立即（Immediate） PCI,易化PCI,,,,,溶栓治療后患者PCI（2019ESC/EACTS）,（1）纖溶治療后24小時(shí)內(nèi)，所有患者宜轉(zhuǎn)至可行PCI的中心（ⅠA）（2）纖溶治療成功后24小時(shí)內(nèi)，適應(yīng)行冠脈造影并進(jìn)一步行梗死相關(guān)動(dòng)脈的再血管化治療（ⅠA）（3）纖溶治療后心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭患者，適應(yīng)急診冠

12、脈造影并進(jìn)一步再血管化治療（ⅠB）,溶栓治療后患者的PCI（2019ESC/EACTS）,（4）纖溶治療失敗后（60分鐘ST段下移<50%或持續(xù)胸痛），適應(yīng)急診補(bǔ)救PCI（ⅠA）（5）最初纖溶成功后，缺血復(fù)發(fā)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和威脅生命的室性心律失常、或證據(jù)顯示血管再閉塞，適應(yīng)急診PCI（ⅠA）（6）纖溶治療成功后穩(wěn)定的患者，最佳的冠脈造影時(shí)間為3-24小時(shí)（IIaA）,關(guān)于轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（2019ACCF/AHA）,不具備P

13、CI能力醫(yī)院的患者，必須迅速評(píng)估：（1）癥狀發(fā)作的時(shí)間（2）STEMI 相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（3）用溶栓藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)（4）是否有休克或嚴(yán)重心力衰竭（5）轉(zhuǎn)運(yùn)到具有PCI 能力的醫(yī)院所需時(shí)間,關(guān)于轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,在FMC-D 時(shí)間＜ 120 min可以進(jìn)行直接PCI，建議醫(yī)院之間的分診策略是轉(zhuǎn)運(yùn)到具有PCI 能力的醫(yī)院若沒有溶栓治療禁忌證，且不能在FMC-D 時(shí)間＜ 120 min 到達(dá)有能力實(shí)施PCI 的醫(yī)院時(shí)，應(yīng)在首次抵達(dá)后

14、30 min 內(nèi)給予溶栓治療,關(guān)于轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（2019中國(guó)PCI指南）,高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3 h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院(IIa B)根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可盡快請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI(IIbC),STEMI再灌注治療策略選擇（2019ESC/EACTS）,（1）除了心源性休克和罪犯

15、病變PCI后仍持續(xù)缺血外，直接PCI應(yīng)只限于處理罪犯病變（IIaB） （2）多支血管病變的STEMI患者，直接PCI后幾天至幾周出現(xiàn)癥狀或缺血時(shí)，應(yīng)考慮擇期非罪犯血管血運(yùn)重建治療（IIaB）,STEMI再灌注治療策略選擇（2019ESC/EACTS）,（3）直接PCI過程中，對(duì)部分患者非罪犯血管嚴(yán)重的病變，可以考慮同時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建治療（IIbB）（4）持續(xù)缺血但梗死相關(guān)動(dòng)脈不能行PCI患者，應(yīng)該考慮CABG治療（I

16、IaC）,易化PCI (Facilitated PCI),易化PCI是指為提高STEMI患者冠狀動(dòng)脈開通率，在擬行直接PCI前給予溶栓藥物和/或GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的治療策略,Copyright ©2019 American Heart Association,Antman, E. M. et al. Circulation 2019;117:296-329,直接PCI與易化PCI短期死亡風(fēng)險(xiǎn),延遲PCI (Delayed

17、 PCI),STEMI罪犯血管延遲PCI的最佳時(shí)機(jī)選擇: 早些好? or 遲些好? 一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一,STEMI 恢復(fù)期對(duì)MI閉塞血管PCI：有益或有害，一樣？,DECOPI 研究（n=212）TOAT Trial 結(jié)果：PCI 在重構(gòu)方面有害OAT Trial：無益?。?！,First AMI，& IRA 100% occlusion 隨機(jī)分成PCI（2-15

18、 day）or 藥物組 一級(jí)終點(diǎn)：死亡，非致命MI，室性心律失常 6M 時(shí): LVEF 5% 血管通暢率：82.8 VS 34.2% 34Ms時(shí)，兩組相似：7.3 VS 8.7%,OAT（Occluded Artery Trial)試驗(yàn)結(jié)果,入選: STEMI 恢復(fù)期(2-28天) + IRA閉塞 + LVEF < 50%者

19、 (n=2166) 隨機(jī)分組：PCI組(n=1082) vs 非PCI組(n=1084) 主要終點(diǎn)：死亡 + ReMI + NYHA IV級(jí)心衰復(fù)合 結(jié)果：4年主要終點(diǎn)為17.2% 對(duì)15.6% (P=0.20) ReMI為 6.9% vs 5.0% (P=0.08) 各分終點(diǎn):均無顯著差異 結(jié)論：此類患者開通IRA非但不獲益，反而有非致死

20、MI 增多趨勢(shì)!!! Hillis 評(píng)論：ß-B 防致命性心律失常，抵消了 PCI開通 IRA 的益處！ Hochman et al. NEJM 2019；355(23)：1-13

21、 Hillis et al. NEJM 2019；355(23)：2475-2477,OAT研究局限：恢復(fù)期PCI過早所致,低危患者： 單支病變主導(dǎo)（6-7%非IRA 行PCI）

22、 有側(cè)支循環(huán)者：90% 無或輕度缺血（運(yùn)動(dòng)下）：90% 大量存活心肌者：70%,STEMI恢復(fù)期過早PCI的風(fēng)險(xiǎn),患者病情（軀體+心理）不穩(wěn)定心功能不穩(wěn)定（梗死區(qū)心肌未完全恢復(fù)）血管病變不穩(wěn)定：剛破裂，未“痊愈”PCI： 易血栓形成 易遠(yuǎn)端栓塞（EMERALD） 易無再流（18%！

23、） 易再灌注損傷,STEMI恢復(fù)期PCI：最佳時(shí)機(jī)？,病情穩(wěn)定（軀體和心理）梗死區(qū)心肌完全恢復(fù)（需4周）心功能穩(wěn)定IRA病變穩(wěn)定（不會(huì)或最少引起無再流）PCI的TIMI III級(jí)血流率>95%！最佳時(shí)機(jī)：約兩周，高危四周，個(gè)別再延遲,補(bǔ)救PCI(Rescue PCI),指溶栓治療失敗后12 h內(nèi)對(duì)仍存在心肌缺血的STEM I患者行PCI 早期REACT和RESCURE研究表明，與

24、再次溶栓和保守治療相比，補(bǔ)救性PCI顯著降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率、提高左心室射血分?jǐn)?shù)及無事件存活率,現(xiàn)狀與差距,ACC 在2019 年啟動(dòng)了D2B 聯(lián)盟，以改善STEMI患者的門到器械的時(shí)間 D2B聯(lián)盟的目標(biāo)是，至少75%的非轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI 患者參與的有PCI 能力的醫(yī)院達(dá)到D2B 時(shí)間≤90分鐘。聯(lián)盟到2019 年達(dá)到了這個(gè)目標(biāo) 研究表明，在參加D2B聯(lián)盟≥3 個(gè)月的醫(yī)院治療的患者，與未參加的

25、醫(yī)院治療的患者相比，其D2B 時(shí)間更有可能達(dá)到≤90分鐘,中國(guó)PCI現(xiàn)狀,2019年度，全國(guó)PCI共計(jì)完成454505例次，309例/100萬人，美國(guó)1800例/100萬人STEMI接受直接PCI比例為30%STEMI患者是最能從PCI中獲益的人群??！,,北京市關(guān)于STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究結(jié)果顯示，我國(guó)STEMI治療存在明顯不足北京地區(qū)急性心肌梗死患者接受再灌注治療比例為80.9%。其中15.4%接受了溶栓治療

26、，65.5%接受了急診介入治療。平均開始溶栓時(shí)間(Door-to-needle，D2N)為83分鐘，入門-球囊時(shí)間(Door-to- baloon，D2B)平均為132分鐘。只有7%接受溶栓患者D2N時(shí)間<30分鐘，只有22%的患者D2B時(shí)間<90分鐘。,,我國(guó)急性心肌梗死的救治還存在巨大的差距，尤其是在發(fā)病到再灌注時(shí)間方面。隨著我國(guó)各地胸痛中心的成立，這種差距將逐漸縮小 STEMI救治， 任