stemi再灌注治療策略進(jìn)展

1、STEMI再灌注治療策略進(jìn)展,STEMI定義,急性STEMI 心肌梗死的診斷：心臟缺血的臨床癥狀；心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血改變：ST段抬高（STEMI）；ST段壓低；新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯；；影像學(xué)提示心肌活力減弱或區(qū)域性室壁活動(dòng)減弱；心臟標(biāo)志物（特別是肌鈣蛋白）的升高或升高后再次下降；在心臟標(biāo)志物改變的基礎(chǔ)上合并以上條件中一項(xiàng)以上即可診斷急性心肌梗死,ESC 2012：心肌梗死全球統(tǒng)一定義,急性心肌梗塞ST段抬高類型,STEM

2、I的救治流程,,理想的STEMI院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)流程,STEMI再灌注治療的主要時(shí)段,,,目前大多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)況,STEMI再灌注治療的主要時(shí)段,,,未來發(fā)展：時(shí)峰前移,理想的STEMI再灌注---啟動(dòng)院前救治,院前救治,,一、院前急救,迅速呼叫120或其他醫(yī)療急救系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)FMC時(shí)間心電圖和心肌酶采樣，信息傳送，AMI癥狀的早期識(shí)別接受診斷和啟動(dòng)治療的指令早期一般處理（吸氧、嗎啡、阿司匹林等） 心跳驟停者早期心肺復(fù)蘇、高級(jí)生命支持

3、 院前溶栓（最具爭(zhēng)議）向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)(first medical contact ,FMC) 2010年10月 ESC 發(fā)布（歐洲心肌血運(yùn)重建指南），應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸后2小時(shí)內(nèi)完成緊急血運(yùn)，將原來的 D-to-B為90分鐘改為 FMC-to-B 120分鐘,,,,,,Age-adjusted survival curves,入院前溶栓,直接 PCI,院內(nèi)溶栓治療,無再灌注措施,USIC 2000研究: ≤3小時(shí)入院患者的1年存活率,

4、Danchin N et al,≤3小時(shí)入院患者的1年存活率,1年存活率,天,入院前溶栓治療,Bonnefoy E, et al. Lancet. 2002. 360:825.,CAPTIM,主要終點(diǎn): 死亡或再發(fā)心梗或卒中,1年時(shí)死亡,二、再灌注治療策略的選擇及評(píng)價(jià),PCI vs. 溶栓 直接PCI 補(bǔ)救PCI 易化PCI 延遲PCI,Lancet 2003; 361: 13–20,23 RCTs薈萃分析結(jié)果（n=7739),

5、PCI vs. 溶栓,任何不良事件發(fā)生率PCI均低于溶栓,PRAGUE-2試驗(yàn) 30天死亡率比較,,,Eur Heart J 2003;24: 94 –104,,,介入治療 保守治療,事件數(shù)/ 樣本量,,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3,,,,,相對(duì)危險(xiǎn)（RR）,,,,死亡 /再發(fā)心梗,Collet JP, Montalescot G, Le M

6、ay M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 2006,POBA研究,支架研究,,,發(fā)病早期（≤3h)來院不適合介入治療導(dǎo)管室占用/無導(dǎo)管室血管入路困難無法到達(dá)技術(shù)熟練的介入中心介入治療可能會(huì)有延誤轉(zhuǎn)運(yùn)距離過長(zhǎng)Door to Balloon時(shí)間>90minPCI開始時(shí)間比溶栓延遲>1h,技術(shù)熟練的PCI中心術(shù)者經(jīng)驗(yàn)≥ 75例/年手術(shù)組直接PCI經(jīng)驗(yàn)≥ 36例/年Door to

7、 Balloon時(shí)間3h來院 診斷有疑問,首選溶栓,首選PCI,針對(duì)個(gè)體STEMI患者溶栓和PCI均有效，如何個(gè)體化選擇？,直接PCI（Primary PCI） 定義 AMI發(fā)病12h內(nèi)對(duì)IRA行PCI，未經(jīng)溶栓治療 任何STEMI患者都獲益，高?；颊攉@益更明顯 ≥75歲 OMI史 首次SBP100次/min 就診時(shí)心功能Killip Ⅱ～Ⅳ級(jí) 前壁STEMI

8、 急性期僅擴(kuò)張IRA 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者需IABP支持 急診植入支架效果優(yōu)于單純PTCA,補(bǔ)救PCI（Rescue PCI）定義 ：對(duì)溶栓治療后仍未開通的冠脈行PCI，旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞區(qū)愈合,,Circulation 1994;90: 2280-2284,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)首次前壁心梗且溶栓失敗病人補(bǔ)救PTCA (n=78) Vs 保守治療 (n=73),,30天不良事件低于保

9、守治療組,易化PCI（Facilitated PCI）定義 發(fā)病12h內(nèi)計(jì)劃行PCI，且在PCI前行溶栓治療，以減少FMC至直接PCI之間時(shí)間的延擱所帶來的影響。以期： 術(shù)前提高血管開通率有助改善PCI成功率和臨床療效 為藥物治療和PCI的協(xié)同提供橋梁，可能有應(yīng)用前景 早期試驗(yàn)（BRAVE、PACT）為陰性結(jié)果 大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究ASSENT-4的結(jié)果----令人失望,ASSENT-4 PCI 研究 90天隨訪結(jié)果,(%)

10、,易化PCI令人失望,Lancet 2006;367:569-78,,,延遲PCI（Delayed PCI）,Open artery hypothesis,與藥物治療相比，延期PCI開通已閉塞的梗死動(dòng)脈可使死亡、再次心梗或IV 級(jí)心衰復(fù)合終點(diǎn)下降,2013 ACCF/AHA STEMI治療指南要點(diǎn)解讀,非專業(yè)人員要掌握心肌梗死發(fā)病初期處理,如果有硝酸甘油，應(yīng)告知患者及時(shí)用1劑硝酸甘油。如果癥狀未改善或1劑硝酸甘油5分鐘后惡化，患者應(yīng)

11、立即撥打9-1-1。培訓(xùn)緊急醫(yī)療人員途中指導(dǎo)患者，疑是STEMI者應(yīng)咀嚼阿司匹林（162?325毫克），除非有禁忌癥。,1、首次提及非專業(yè)人員要知識(shí)化,2、專業(yè)人員應(yīng)注重早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,重視STEMI患者早期死亡獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，包括年齡、Killip分級(jí)、再灌注、心臟驟停、心動(dòng)過速、低血壓、前壁心肌梗死、陳舊心梗、DM、吸煙、腎功能、心肌生物標(biāo)志物出現(xiàn)。重視極早期心肌梗死的溶栓治療，<30分鐘者最適應(yīng)采用TIMI危險(xiǎn)分層和Gra

12、ce分層預(yù)測(cè)ACS住院期間、6個(gè)月的死亡率。危險(xiǎn)評(píng)估是在整個(gè)住院期間連續(xù)反復(fù)的過程,3、規(guī)劃出詳細(xì)的轉(zhuǎn)院條件和方式,4、推介社區(qū)再灌注治療的條件和系統(tǒng)目標(biāo),CLASS I1、所有的社區(qū)應(yīng)創(chuàng)造和維持一個(gè)區(qū)域系統(tǒng)的STEMI治療體系，包括區(qū)域內(nèi)的EMS和醫(yī)院，要制定評(píng)估和持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)的SOP，如使命：生命線等。 證據(jù)：B2、建議癥狀符合STEMI患者,EMS人員在現(xiàn)場(chǎng)第一次醫(yī)療接觸（FMC）時(shí)要采集12導(dǎo)聯(lián)心電圖。證據(jù)：B3、發(fā)病

13、前12小時(shí)內(nèi)對(duì)所有符合條件的STEMI的患者要實(shí)施再灌注治療，。證據(jù)：A4、及時(shí)、有經(jīng)驗(yàn)豐富的PCI術(shù)者完成直接PCI再灌注推薦的方法。 （證據(jù)級(jí)別：A）5、對(duì)STEMI患者推薦EMS運(yùn)送有能力的醫(yī)院直接PCI，理想的FMC-dilatation的時(shí)間是90分鐘或更少。證據(jù)：B6、對(duì)STEMI患者最初到達(dá)無PCI能力的醫(yī)院，立即轉(zhuǎn)移到能行直接PCI的醫(yī)院，F(xiàn)MC-D的時(shí)間目標(biāo)為120分鐘或更少，證據(jù)：B,4、推介社區(qū)再灌注治療的條

14、件和系統(tǒng)目標(biāo),7、有溶栓治療禁忌癥的患者，再?gòu)臒oPCI能力的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI能力醫(yī)院，預(yù)期的FMC-D的時(shí)間可能會(huì)超過120分鐘，因?yàn)椴豢杀苊獾难舆t。證據(jù)：B8、對(duì)溶栓治療適應(yīng)的患者，行溶栓再灌注策略是合適的選擇，應(yīng)該在到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)實(shí)施治療。證據(jù)：BCLASS Ⅱa1、發(fā)病的前12至24小時(shí)內(nèi)仍有持續(xù)缺血的臨床和/或心電圖證據(jù)的患者，選擇再灌注治療STEMI是合理的，直接PCI為首選策略。證據(jù)：B,相關(guān)解釋,FMC：

15、是EMS人員到達(dá)患者身邊的時(shí)間。若患者不需要急診ED穩(wěn)定病情，可以繞過ED直接到導(dǎo)管室。首先到達(dá)無PCI條件的醫(yī)院，要求快速評(píng)估的內(nèi)容包括：發(fā)病癥狀時(shí)間、溶栓出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、心梗并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、是否存在休克或嚴(yán)重心衰、轉(zhuǎn)移到PCI醫(yī)院所需多少時(shí)間。即使轉(zhuǎn)移時(shí)間短，若患者有溶栓適應(yīng)癥，在癥狀1-2小時(shí)內(nèi)立即溶栓比任何延誤治療有優(yōu)勢(shì)。不能在120分鐘內(nèi)直接PCI 應(yīng)立即溶栓治療。,相關(guān)解釋,易化PCI（facilitated PCI）：

16、使用全量/半量溶栓，伴/不伴(GP) IIb/IIIa受體拮抗劑后立即住院，預(yù)計(jì)在90-120分鐘內(nèi)PCI治療策略，未有臨床獲益。癥狀出現(xiàn)后3-4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)因休克或溶栓禁忌癥高風(fēng)險(xiǎn)患者未經(jīng)溶栓，應(yīng)立即短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件行PCI的醫(yī)院。,院前溶栓治療,RCT薈萃分析，從發(fā)病至院前溶栓治療再到醫(yī)院治療，可減少大約60分鐘的時(shí)間，可以使全因的住院死亡率減少17%。CAPTIM試驗(yàn)顯示院前溶栓可以降低STEMI死亡率。,心源性猝死和STE

17、MI的關(guān)系,院外STEMI由于心室顫動(dòng)（VF）或無脈性室性心動(dòng)過速（VT）的心臟驟?；颊?，包括接受直接PCI昏迷的患者，應(yīng)盡快啟動(dòng)治療性降低體溫。 （證據(jù)級(jí)別：B）院外心臟驟停的患者，心電圖顯示STEMI，應(yīng)立即血管造影和PCI治療。（證據(jù)級(jí)別：B）,具PCI條件醫(yī)院的再灌注治療,CLASS ISTEMI患者直接PCI，應(yīng)在缺血癥狀發(fā)作持續(xù)時(shí)間少于12小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。證據(jù)：A溶栓治療的禁忌證STEMI患者，直接PCI應(yīng)在缺血癥狀不到1

18、2小時(shí)執(zhí)行。不論FMC的時(shí)間是否延遲。證據(jù)：BSTEMI伴有心源性休克或急性嚴(yán)重心衰患者，應(yīng)直接PCI。不論MI發(fā)病的持續(xù)時(shí)間是否被延遲。證據(jù)：B,CLASS IIa如果有臨床和/或心電圖證據(jù)持續(xù)缺血癥狀發(fā)作12至24小時(shí)， STEMI患者直接PCI是合理的。證據(jù)：BCLASS III: HARM 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定STEMI患者，直接PCI治療過程中對(duì)非梗死動(dòng)脈行PCI。 證據(jù)：B,DIDO時(shí)間與院內(nèi)死亡率的關(guān)系,Wang TY

19、 et al. JAMA 2011;305:2540-2547,,綠色通道的概念,綠色通道是指醫(yī)院急診對(duì)于急危重癥患者所開放的高效快捷的服務(wù)流程。綠色通道的建設(shè)是為了進(jìn)一步為搶救患者爭(zhēng)取時(shí)間，提高急危重癥患者的搶救成功率。綠色通道的要旨：急、暢、效,STEMI的綠色通道流程關(guān)鍵要素 1,院前和入院短期內(nèi)快速確診,,STEMI的綠色通道流程關(guān)鍵要素 2,院前和入院短期內(nèi)快速確診,,快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì),,STEMI的綠色通道流程關(guān)鍵要素