合并多支血管病變的stemi介入治療策略

1、STEMI合并多支血管病變的介入治療策略,陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科楊成明,2,藥物治療 介入治療 CABG,3,急性心梗合并多支病變,30-50% 的STEMI 患者非梗死相關(guān)血管存在明顯的狹窄伴有多支病變的STEMI 患者預(yù)后不良 左心功能減退 高死亡率治療策略 挽救生命：治心肌梗死 –梗死相關(guān)血管，直接PCI 是STEM

2、I患者首選的治療手段 改善預(yù)后： 治多支病變– 是否需要？何時(shí)做？如何做？,4,對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,DES，BMS有效 · 安全,造影所見(jiàn)病變 · 血管,臨床情況年齡 · 心腎功能血流動(dòng)力學(xué)？,醫(yī)生經(jīng)驗(yàn),病人情況知識(shí) · 心理經(jīng)濟(jì)· 依從性,價(jià) · 效,治療策略PCI · CABG· MedRx,血運(yùn)重建完全 · 不完全單

3、次 · 分次,手術(shù)時(shí)機(jī)急診，擇期,風(fēng)險(xiǎn) · 獲益,5,患者臨床狀態(tài)評(píng)估,心肌缺血嚴(yán)重程度？-臨床、心電圖等心臟功能？-有無(wú)心原性休克，循環(huán)衰竭？腎功能？有無(wú)慢性腎功能不全伴隨疾?。篋M、凝血障礙、血管疾病、顯著的甲狀腺功能亢進(jìn)、外周血管病癥狀嚴(yán)重程度預(yù)期壽命？是否合并存在影響壽命的其他疾病生活質(zhì)量,6,急性心肌梗死冠脈病變情況,無(wú)嚴(yán)重冠脈狹窄或冠脈正常冠脈狹窄或閉塞：?jiǎn)沃Р∽兓蚨嘀Р∽儐沃Ш?jiǎn)

4、單病變單支完全閉塞病變多支簡(jiǎn)單病變多支復(fù)雜病變狹窄程度不同：狹窄或完全閉塞,7,冠脈病變特點(diǎn),簡(jiǎn)單多支病變復(fù)雜多支病變： 梗死相關(guān)血管：閉塞？血栓負(fù)荷？病變部位？非梗死相關(guān)血管的病變特點(diǎn)---有無(wú)血栓、鈣化程度、是否完全閉塞、成角、迂曲、血管大小，病變部位及長(zhǎng)度左主干？雙支病變？ 三支病變？,8,治療風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估,治療獲益是什么？介入治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn) PCI 血管并發(fā)癥？ 心功能的影響？ 腎功能的影響 — 造影劑

5、腎病的發(fā)生率 抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)：出血性并發(fā)癥… 術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn) 其他伴隨疾病的治療問(wèn)題 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)安全性，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),非梗死相關(guān)血管的直接介入治療,經(jīng)驗(yàn)：早年的介入治療經(jīng)驗(yàn)不足治療方式：?jiǎn)渭兦蚰覕U(kuò)張或 BMS 聯(lián)合藥物治療：抗凝抗血小板治療不充分,傳統(tǒng)的觀點(diǎn)和指南不推薦: “風(fēng)險(xiǎn)”,PPCI & MVD,Alfonso F. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:32-34,10,

6、STEMI患者多支血管病變 同時(shí)處理非梗死相關(guān)血管,可能的獲益：減少再次介入治療所帶來(lái)的不便和并發(fā)癥穩(wěn)定其他可能破裂的斑塊早期完全血運(yùn)重建，改善心功能降低心源性休克發(fā)生率延長(zhǎng)生存減少住院時(shí)間降低費(fèi)用患者愿意接受。減少手術(shù)次數(shù),承受的風(fēng)險(xiǎn)：延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間增加造影劑用量和造影劑腎病增加放射線照射量增加處于危險(xiǎn)狀態(tài)的缺血心肌出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)后更差 （如血栓，抗血小板藥抵抗）

7、冠脈痙攣-高估非梗死相關(guān)血管狹窄程度經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),Non-IRA PCI (Randomized),Politi L et al. Heart 2010;96:662-667,2003.1--- 2007.12214 例STEMI + MVD患者隨機(jī)分入以下不同治療組僅干預(yù)梗死相關(guān)相關(guān) (COR group) (84 Pts)分次介入干預(yù)(SR group) (58+12 days) (65 Pts)急診介入時(shí)同時(shí)干預(yù)非梗死

8、相關(guān)血管 (CR group) (65 Pts),IIbIIIa 受體拮抗劑規(guī)范使用. DES占10% 三組患者的造影劑腎病和住院時(shí)間相似,Non-IRA PCI (Randomized),Survival Free From MACE (%) Survival Free From Repeat PCI (%),MACE：death, MI, Re-Hosp ACS, Revascularizat

9、ion,CR: 完全血運(yùn)重建SR: 分次介入治療COR: 僅干預(yù)罪犯血管,MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素: COR, Renal failure, Killip Class,Politi L et al. Heart 2010;96:662-667,Mean FU: 2.5 y,Non-IRA PCI: APEX-AMI (Subgroup),Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-1707,10%,

10、41%,(Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction) MVD = >70% DS in > 2 major epicardial vessels,死亡率: SVD 3.1% vs MVD 6.3% p<0.001,,,Non-IRA PCI (Registry, NY-PCIRS),(New York State’s Percutaneous

11、 Coronary Interventions Reporting System Registry),多支病變STEMI患者的介入治療,Immediate additional revascularization of all MVD lesions(reducing ischemia and improving recovery and outcome),Multivessel PCI has no benefit,,與分次PCI相

12、比，急診介入同時(shí)進(jìn)行多支病變介入不僅增加全因死亡和心臟性死亡，支架血栓的發(fā)生率也增加The mortality advantage was maintained in a subgroup of pts undergoing ‘truly elective’ multivessel PCI多因素分析顯示，分次還是急診同時(shí)完成多支病變PCI是患者 1年死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,Prognostic Impact of Staged vs.

13、 “Onetime” Multivessel PCI in AMI,Kornowski R, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:704-711.,Implications: Deferred angioplasty of significant nonculprit lesions should be the default strategy for patients undergoing primar

14、y PCI.,HORIZONS-AMI研究回顧性分析，n=668.,17,2015薈萃分析：合并多支病變的STEMI患者干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈顯著獲益,OR: 0.376 (0.192-0.763),OR: 0.400 (0.241-0.741),OR: 0.336 (0.202-0.661),OR: 0.336(0.223-0.505),OR: 0.420 (0.245-0.722),發(fā)生率（%）,入選4項(xiàng)研究共775例患者，

15、研究入選標(biāo)準(zhǔn)：1. 研究人群為STEMI患者；2. 研究為比較完全血運(yùn)重建 vs 僅罪犯病變血運(yùn)重建的隨機(jī)試驗(yàn)。 使用隨機(jī)效果模型獲得池事件率和95%置信區(qū)間。使用Cochran Q統(tǒng)計(jì)檢測(cè)異質(zhì)性，P<0.1提示存在異質(zhì)性。,RA：頑固性心絞痛；IRA：非梗死相關(guān)動(dòng)脈：MI：心肌梗死,18,19,20,21,22,2016 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南,執(zhí)筆者：韓雅玲 院士發(fā)起單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組

16、 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì),23,多支病變STEMI患者:可考慮開(kāi)通非梗死相關(guān)動(dòng)脈,新推薦,PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,小 結(jié),最新治療指南指出血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者不建議在急診介入治療的同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)