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認(rèn)證主體：常**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：河北 更新時(shí)間：2024-01-05 格式：ppt 頁(yè)數(shù)：60 大小：1.86MB 人氣指數(shù)：12 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、,間歇性跛行，,缺血性潰瘍,壞疽,下肢皮溫減低,截肢,靜息痛,→,→,→,→,,,leriche綜合征,,侵犯小動(dòng)脈的血栓閉塞性脈管炎，主要病理改變?yōu)閮?nèi)膜增厚和中膜成纖維細(xì)胞增生，繼發(fā)血栓形成，引起管腔向心性狹窄和完全閉塞,國(guó)際上通常使用Fontaine分期或Rutherford分類(lèi)法對(duì)下肢缺血性疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí),表8-3-1 下肢PAD的Fontsine和Rutherford分型分期 Fontaine臨床表

2、現(xiàn) Rutherford 分級(jí) 類(lèi)別 臨床表現(xiàn) I 無(wú)癥狀 0 0 無(wú)癥狀Ⅱa 輕度跛行 Ⅰ 1 輕度跛行Ⅱb

3、 中到重度跛行 Ⅰ 2 中度跛行 Ⅰ 3 重度跛行Ⅲ 缺血性靜息痛 Ⅱ 4 缺血性靜息痛IV 潰瘍或壞疽 Ⅲ

4、 5 輕度組織壞死 IV 6 潰瘍或壞疽,(二)檢查方法,有下肢缺血的臨床表現(xiàn)時(shí),踝-肱指數(shù),簡(jiǎn)單易行的、無(wú)創(chuàng)的、客觀的檢查方式,,,彩色超聲多普勒,,,CTA,,,MRA,,,DSA,(三)治療現(xiàn)狀,血管外科手術(shù)曾是治療下肢缺血性疾病的最主要的手段

5、，1964年，Dotter－－同軸擴(kuò)張技術(shù)1974年，Gruntzng－－球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的設(shè)計(jì)1987年，Strecker－－支架治療主髂動(dòng)脈病變，近年來(lái)，藥物洗脫支架、可吸收支架及切割球囊等2000年，泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟工作組(TASC)根據(jù)下肢動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度制訂了TASC分型，并對(duì)治療方案提出建議及指導(dǎo)。隨著器械及工藝的進(jìn)步，該工作組在2007年對(duì)TASC分型做出了部分修改(見(jiàn)表)。,主．髂動(dòng)脈TASCⅡ分型

6、 分型 特 點(diǎn) A型 單側(cè)或雙側(cè)髂動(dòng)脈狹窄 單側(cè)或雙側(cè)單發(fā)髂外動(dòng)脈狹窄≤3cm B型 腎動(dòng)脈以下的主動(dòng)脈狹窄≤3cm 單側(cè)髂動(dòng)脈閉塞

7、 單發(fā)或多發(fā)髂外動(dòng)脈狹窄，總長(zhǎng)3—10cm，未累及股動(dòng)脈 單處髂外動(dòng)脈閉塞，未累及髂內(nèi)動(dòng)脈起始部或股動(dòng)脈 C型 雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞 雙側(cè)髂外動(dòng)脈狹窄3—10em，未累及股動(dòng)脈 單側(cè)髂外動(dòng)脈狹窄，累及股動(dòng)脈

8、 單側(cè)髂外動(dòng)脈閉塞，累及髂內(nèi)動(dòng)脈起始部和(或)股動(dòng)脈 單側(cè)髂外動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化閉塞，伴或不伴髂內(nèi)動(dòng)脈起始部和(或)股動(dòng)脈受累 D型 腎動(dòng)脈以下的主—髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞 彌漫性病變，累及主動(dòng)脈和雙側(cè)髂動(dòng)脈，并需要治療

9、 彌漫性多發(fā)狹窄，累及單側(cè)髂動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈 單側(cè)髂動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈閉塞 雙側(cè)髂外動(dòng)脈閉塞 髂動(dòng)脈狹窄伴動(dòng)脈瘤，需要治療，但不適合內(nèi)膜支架治療 或有其他需要主或髂動(dòng)脈外科手術(shù)治療的病變,股-腘動(dòng)脈TASCHⅡ分型,分型

10、 特點(diǎn) A型 單發(fā)股動(dòng)脈狹窄≤10em 單發(fā)股動(dòng)脈閉塞≤5cm B型 多發(fā)病變(狹窄或閉塞)，每處病變≤5cm 單發(fā)狹窄或閉塞≤15cm，未累及膝下腘動(dòng)脈

11、 單發(fā)或多發(fā)病變，伴遠(yuǎn)端流出道不佳 重度嚴(yán)重鈣化閉塞≤5cm 單發(fā)腘動(dòng)脈狹窄 C型 多發(fā)狹窄或閉塞，總長(zhǎng)度>15cm，伴或不伴嚴(yán)重鈣化 2次腔內(nèi)治療后，發(fā)生再狹窄或閉塞，需要治療 D型 股動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈慢性完全性閉塞

12、(>20cm，累及腘動(dòng)脈) 腘動(dòng)脈及鄰近三分叉處慢性完全性閉塞,,工作組治療建議：A型：應(yīng)首選腔內(nèi)治療，并可獲得很好的治療效果；B型：腔內(nèi)治療可以獲得好的治療效果，應(yīng)作為首選治療方式，除非局部解剖區(qū)域存在需要外科手術(shù)治療的其他病變；C型：外科手術(shù)治療可以獲得更好的預(yù)后，在外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的情況下，應(yīng)選擇腔內(nèi)血管治療；D型：腔內(nèi)血管治療不能獲得好的預(yù)后，不應(yīng)作為首選治療方

13、式。,二、適應(yīng)證與禁忌證,(一)適應(yīng)證血管狹窄同時(shí)伴有臨床癥狀是治療的適應(yīng)證：狹窄程度>50％(或跨狹窄段壓差>10mmHg，后者臨床上較少使用)；患者有下肢缺血癥狀，如間歇性跛行、靜息痛，甚至下肢潰瘍、壞疽等；血管搭橋術(shù)后吻合口或搭橋血管的狹窄，合并臨床缺血癥狀。,,(二)禁忌證禁忌證是相對(duì)的，主要有：長(zhǎng)段、彌漫性髂股動(dòng)脈狹窄，尤其當(dāng)病變長(zhǎng)度>20cm者，植入支架的再狹窄率較高。,三、介入治療,(一)髂動(dòng)脈介入治

14、療1．介入操作 對(duì)于單側(cè)髂動(dòng)脈狹窄未累及股總動(dòng)脈的患者，通常選擇同側(cè)的股動(dòng)脈逆行入路行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)。對(duì)側(cè)逆行入路、使用爬山鞘技術(shù)主要用于同時(shí)累及髂股動(dòng)脈的病變。如果髂動(dòng)脈閉塞，可能需要單側(cè)或雙側(cè)入路。對(duì)主動(dòng)脈分叉的病變則采用雙側(cè)逆行入路，是放置對(duì)吻球囊及對(duì)吻支架的最佳選擇。對(duì)主動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)的病變(位于髂總動(dòng)脈或者髂外動(dòng)脈)可嘗試進(jìn)行PTA，如果能取得滿意的結(jié)果(壓力差<5mmHg、殘余狹窄<30％且沒(méi)有影響

15、血流的夾層)，也可以放棄放置支架。,,治療髂動(dòng)脈狹窄的長(zhǎng)期療效證明支架顯著優(yōu)于PTA，所以主張對(duì)髂動(dòng)脈病變支架行支架植入。而對(duì)髂總動(dòng)脈開(kāi)口處的病變(如主-髂動(dòng)脈分叉處病變)，放置對(duì)吻支架是更好的選擇。,2．支架的選擇,球擴(kuò)和自膨支架都能用于主-髂動(dòng)脈病變。球擴(kuò)支架對(duì)治療主動(dòng)脈分叉處的病變有優(yōu)勢(shì)，通常采用對(duì)吻支架。如果需要精確的放置支架，球擴(kuò)支架優(yōu)于自膨支架。自膨支架順應(yīng)性好，在彎曲的地方可減少支架變形和斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。目前在髂股動(dòng)脈狹窄病變

16、的血管介入治療中主要應(yīng)用自膨式支架。,,,,,左髂總動(dòng)脈狹窄球囊擴(kuò)張及支架置入,3．療效,技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為殘余狹窄小于30％、跨病變平均壓差小于5mmHg及ABI增加0．1和(或)癥狀減輕一個(gè)級(jí)別(Fontaine分期或Rutherford分類(lèi)法)。介入治療髂動(dòng)脈狹窄技術(shù)和臨床成功率均超過(guò)90％，對(duì)于局限性髂動(dòng)脈病變幾乎達(dá)到100％，靶血管短期及長(zhǎng)期通暢率與手術(shù)血運(yùn)重建治療效果相同。對(duì)于介入和手術(shù)治療來(lái)說(shuō)，遠(yuǎn)端流出道血管情況、缺血嚴(yán)重

17、程度以及病變的長(zhǎng)度與遠(yuǎn)期血管通暢率呈負(fù)相關(guān)。女性患者在放置髂外動(dòng)脈支架后通暢率較低。,4．并發(fā)癥與處理,主-髂動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥發(fā)生率較低輕度并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)并發(fā)癥(如腹股溝血腫、腹膜后出血、假性動(dòng)脈瘤以及動(dòng)-靜脈瘺形成)、PTA處血栓形成、動(dòng)脈破裂以及遠(yuǎn)端栓塞，發(fā)生率為5％~6％死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥(造影劑腎病、心肌梗死以及腦血管意外)發(fā)生率小于0.5％需要進(jìn)行緊急外科手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為2％,(二)股腘動(dòng)脈介入,股淺動(dòng)脈及近段腘

18、動(dòng)脈是間歇性跛行患者最常見(jiàn)的解剖學(xué)狹窄及閉塞部位。,,1．介入操作 入路通常選擇對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺的翻山技術(shù)(股動(dòng)脈近段病變)或同側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺技術(shù)(股淺動(dòng)脈中遠(yuǎn)段以下病變)。PTA是治療股腘動(dòng)脈病變的首選，PTAS可作為復(fù)雜PTA(如影響血流的夾層或血栓形成，PTA后殘余較重的局限狹窄等)后的補(bǔ)救措施(圖8-3-2)。,,,股動(dòng)脈狹窄球囊血管擴(kuò)張術(shù),2．療效,股腘動(dòng)脈疾病PTA的臨床即時(shí)成功率可達(dá)95％。PTAS的技術(shù)成功率高

19、達(dá)99％，且PTAS短期及中期通暢率優(yōu)于單純PTA。股淺動(dòng)脈支架植入可以防止彈性回縮、封閉影響血流的夾層，提供更高的急性機(jī)械支撐，但是同時(shí)支架可引起血管內(nèi)皮增生從而導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄，支架材料的革新與藥物洗脫支架的應(yīng)用可降低再狹窄率。,3．并發(fā)癥及治療,血管夾層、穿孔以及遠(yuǎn)端栓塞是進(jìn)行股腘動(dòng)脈介入治療的并發(fā)癥。支架植入可治療夾層和穿孔。正確使用抗凝藥以及抗血小板藥可以有效防止急性及亞急性血栓事件的發(fā)生，并可降低遠(yuǎn)端栓塞事件的發(fā)生率。

20、,(三)膝下動(dòng)脈介入治療,1．介入操作 膝下動(dòng)脈介入治療通常選擇經(jīng)股動(dòng)脈同側(cè)順行入路。如果病變需要同時(shí)進(jìn)行膝上及膝下血管成形術(shù)，應(yīng)先進(jìn)行脛腓動(dòng)脈血管成形術(shù)可降低遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。介入治療并不一定開(kāi)通多條血管，達(dá)到改善踝肱指數(shù)的目的即可。血管痙攣是介入治療的難題，動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油可以減輕血管痙攣。膝下動(dòng)脈閉塞可考慮行內(nèi)膜下血管成形術(shù)。,,2.支架選擇 對(duì)于膝下動(dòng)脈疾病不推薦使用支架。然而如果出現(xiàn)影響血流的夾層時(shí)可以放置支架。

21、3.療效 膝下動(dòng)脈介入治療的首次技術(shù)成功率超過(guò)90％。2年累積保肢率超過(guò)80％。閉塞血管的開(kāi)放成功率要低于狹窄血管(73％：98％)。并發(fā)癥少見(jiàn)，包括血管痙攣、血栓形成和末梢栓塞。病變節(jié)段的長(zhǎng)度與血管開(kāi)通率之間存在一定關(guān)系。長(zhǎng)段病變或多發(fā)病變的結(jié)果欠佳，狹窄病變的療效優(yōu)于閉塞性病變。,(四)急性肢體缺血,急性肢體缺血(ALl)為突發(fā)或快速進(jìn)展的由于肢體灌注減少，導(dǎo)致肢體缺血的癥狀和體征進(jìn)展或惡化，可能導(dǎo)致肢體壞死的一類(lèi)疾病。－－

22、間歇性跛行進(jìn)展－－靜息痛－－缺血性潰瘍－－壞疽。急性肢體缺血的病因：主要為栓塞和原位血栓，發(fā)病率為14／100 000，急性肢體缺血患者占血管治療適應(yīng)證的10％～16％。治療的目的為避免血栓的進(jìn)展和缺血的惡化，因此使用肝素抗凝十分重要，然后考慮藥物溶栓、血管內(nèi)或開(kāi)放式導(dǎo)管栓子切除術(shù)。,1．藥物溶栓,急性肢體缺血不主張靜脈溶栓，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈直接溶栓療法對(duì)于Ⅰ、Ⅱa級(jí)的缺血是有效的。溶栓方案的選擇取決于缺血的部位、解剖結(jié)構(gòu)及患者的基礎(chǔ)疾病

23、，還要注意禁忌證。,,2．經(jīng)皮血栓抽吸術(shù) 3．經(jīng)皮機(jī)械血栓切除術(shù),第四節(jié) 靜脈系統(tǒng)血栓性病變的介入治療,,,一、下肢深靜脈血栓,,(一)臨床簡(jiǎn)介下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病,,血栓脫落可引起肺栓塞(PE),,LEDVT如在早期未得到有效治療，血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，稱(chēng)為DVT后綜合征,,下肢深靜脈血栓根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位可分為中央型、周?chē)秃突旌闲腿N根據(jù)臨床分期

24、可分為早期、慢性期、后遺癥期和慢性期或后遺癥期急性發(fā)作，其中早期還分為發(fā)病7天內(nèi)的急性期和發(fā)病8～30天的亞急性期，慢性期為發(fā)病30天以后，后遺癥期為出現(xiàn)PTS癥狀,,如果出現(xiàn)一側(cè)肢體突然發(fā)生的腫脹，伴有脹痛、淺靜脈擴(kuò)張，應(yīng)疑及下肢深靜脈血栓形成根據(jù)不同部位深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)，一般不難作出臨床診斷彩色多普勒超聲有助于確診和了解病變的范圍,(二)預(yù)防和內(nèi)科治療,下肢深靜脈血栓形成與手術(shù)、制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)關(guān)系最為密切，因此，給予

25、抗凝藥物，鼓勵(lì)患者作下肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和早期下床活動(dòng)，是主要的預(yù)防措施。1．一般處理 臥床休息，抬高患肢30°。急性期過(guò)后起床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)穿彈力襪。2．抗凝療法 首先給予普通肝素或低分子肝素抗凝治療，一般主張用5~7天，肝素與華法林合用至少4~5天。當(dāng)凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR>2．0時(shí)停用肝素，繼續(xù)用華法林抗凝治療至少3個(gè)月，每日劑量根據(jù)INR進(jìn)行調(diào)整。INR需定期檢查，維持在2~3之間。3．藥物溶栓 溶栓治療

26、可減輕癥狀，但血栓很少能完全溶解，而且出血風(fēng)險(xiǎn)較大，所以LEDVT患者溶栓應(yīng)綜合考慮效益與風(fēng)險(xiǎn)。疼痛性股青腫是靜脈溶栓治療的明確適應(yīng)證，如果不立即治療廣泛的靜脈血栓可危及動(dòng)脈和喪失肢體。,(三)介入治療,對(duì)LEDVT實(shí)施介入治療應(yīng)從安全性、時(shí)效性、綜合性和長(zhǎng)期性等四方面考慮：①安全性：在對(duì)可能引發(fā)肺栓塞的LEDVT作介入治療前植入腔靜脈濾器(濾器內(nèi)容見(jiàn)相關(guān)章節(jié))，可有效預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞。采用機(jī)械性血栓清除、介入性藥物溶栓，可明顯降低抗凝

27、劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥。②時(shí)效性：LEDVT一旦明確診斷，應(yīng)盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期。③綜合性：常采用幾種介入方法綜合治療LEDVT，如在介入性藥物溶栓的基礎(chǔ)上，可采用導(dǎo)管抽吸、機(jī)械消融等機(jī)械性血栓清除；對(duì)伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的下肢深靜脈血栓形成者，可結(jié)合球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，提高介

28、入治療的療效。④長(zhǎng)期性：在綜合性介入治療后，應(yīng)繼續(xù)抗凝抗血小板治療6個(gè)月以上，定期隨訪、復(fù)查，以減少LEDVT的復(fù)發(fā)。,1．介入性溶栓取栓術(shù),(1)適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證 急性期LEDVT、亞急性期LEDVT和LEDVT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。禁忌證 伴有腦出血、消化道及其他內(nèi)臟出血者，患肢伴有較嚴(yán)重感染，急性期髂-股靜脈或全下肢深靜脈血栓形成，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未作下腔靜脈濾器植入術(shù)者。,(2)介入性溶栓取栓

29、方法,1)選擇入路：對(duì)局限于股靜脈中、上段的急性血栓，可經(jīng)腘靜脈穿刺，順流插管至血栓處作介入溶栓取栓，也可經(jīng)頸靜脈穿刺人路逆行下肢靜脈溶栓取栓；對(duì)全下肢深靜脈急性血栓形成，也可經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈插管至患側(cè)髂股動(dòng)脈內(nèi)作介入溶栓取栓。,2)操作步驟,以腘靜脈入路為例：穿刺患肢腘靜脈(必要時(shí)行超聲引導(dǎo))，植入導(dǎo)管鞘，插人溶栓導(dǎo)管至股靜脈中、上段血栓內(nèi)，先注入肝素3000U，根據(jù)血栓病變情況采取溶栓、取栓或兩者結(jié)合治療。溶栓以脈沖閥緩慢注入尿激酶2

30、5~50萬(wàn)U，注入肝素1000~2000U，造影復(fù)查。如股靜脈血流恢復(fù)，腔內(nèi)充盈缺損消失，管壁較光滑，則拔去溶栓導(dǎo)管；如股靜脈血流不暢，腔內(nèi)仍有充盈缺損，管壁不光滑，則留置溶栓導(dǎo)管，回病房繼續(xù)經(jīng)留置導(dǎo)管抗凝、溶栓2-3天。取栓則采用機(jī)械性血栓消融、大腔導(dǎo)管抽吸或其他血栓清除的辦法進(jìn)行。導(dǎo)管拔出后仍需經(jīng)靜脈抗凝、溶栓7～10天。,2．靜脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTA)與支架植入術(shù),(1)適應(yīng)證與禁忌證：①PTA的適應(yīng)證：不伴有血栓的髂股

31、靜脈重度受壓；經(jīng)介入性溶栓取栓后遺留的髂靜脈重度狹窄、閉塞(常為植入支架作準(zhǔn)備)；股靜脈形態(tài)、血流正常時(shí)的股總靜脈重度狹窄；DVT慢性期短段股靜脈重度狹窄。②PTA的禁忌證：股靜脈長(zhǎng)段狹窄、閉塞；不準(zhǔn)備植入支架的髂靜脈狹窄、閉塞。,,③支架植入術(shù)的適應(yīng)證：髂靜脈中等程度以上受壓；髂靜脈重度受壓PTA術(shù)后；髂靜脈重度狹窄、閉塞行PTA后；股總靜脈重度狹窄行PTA術(shù)后(需選擇可跨關(guān)節(jié)使用的支架)。④支架植入術(shù)的禁忌證：LEDVT后遺癥期

32、；股靜脈狹窄或閉塞者。,(2)介入操作注意事項(xiàng),LEDVT經(jīng)介入溶栓、取栓或球囊擴(kuò)張術(shù)后管腔通暢、管壁光滑、腔內(nèi)對(duì)比劑密度均勻、無(wú)明顯殘留狹窄時(shí)，無(wú)需行支架植入術(shù)。支架通常植于髂靜脈和股總靜脈內(nèi)，股淺靜脈以遠(yuǎn)瓣膜較多，不宜植入支架，以減少PTS的發(fā)生?？琪年P(guān)節(jié)支架需謹(jǐn)慎選用。植入支架的直徑應(yīng)大于鄰近正常靜脈管徑2~3mm，長(zhǎng)度應(yīng)足以完全覆蓋狹窄段。當(dāng)病變累及髂總靜脈匯合處時(shí)，支架近心端應(yīng)伸入下腔靜脈內(nèi)3mm左右；長(zhǎng)段病變應(yīng)盡可能使用長(zhǎng)支

33、架，減少重疊。,,支架植入術(shù)中應(yīng)維持足量的肝素化，支架植入后口服抗凝、抗血小板治療至少6個(gè)月，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月造影或多普勒超聲復(fù)查支架通暢情況，以后每年復(fù)查1次。如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀，應(yīng)及時(shí)再次行支架內(nèi)介入治療。采用多種方法使支架入口(股靜脈側(cè))和支架出口(下腔靜脈側(cè))有足夠的血流、造影時(shí)無(wú)對(duì)比劑滯留。若預(yù)測(cè)支架植入后血流量不充足、支架長(zhǎng)度不足以覆蓋整個(gè)狹窄、閉塞段，則不宜選擇植入支架。,3．介入治

34、療的并發(fā)癥,(1)局部出血：發(fā)生在腘靜脈或股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處，以后者居多，主要與肢體活動(dòng)、使用抗凝、溶栓劑有關(guān)。更換敷料、重新加壓包扎后出血即可停止(2)感染：穿刺點(diǎn)局部感染在保留導(dǎo)管的病例中較為常見(jiàn)。定期換藥，盡早拔除導(dǎo)管可使感染較易控制。留置導(dǎo)管期間常規(guī)使用抗生素，可有效地防止全身感染的發(fā)生(3)內(nèi)臟出血與腦出血(4)肺栓塞和肺栓塞復(fù)發(fā)(5)下腔靜脈阻塞(6)下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā),二、肺動(dòng)脈栓塞,(一）臨床簡(jiǎn)介肺動(dòng)脈栓塞是指內(nèi)

35、源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。肺栓塞并發(fā)肺內(nèi)出血或壞死者稱(chēng)為肺梗死。肺栓塞的病死率達(dá)20％~30％，占全部疾病死因的第3位。肺栓塞患者如能得到及時(shí)診斷、正確治療，病死率可以下降至8％以下。CTA是診斷肺動(dòng)脈栓塞的常用手段，肺動(dòng)脈造影雖然有創(chuàng)但仍是金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還能進(jìn)行碎栓治療。,,血栓脫落可引起肺栓塞(PE),(二)治療現(xiàn)狀,肺動(dòng)脈栓塞現(xiàn)有治療手段有四種：內(nèi)科抗凝、溶栓治療、外科手術(shù)切除和經(jīng)導(dǎo)管血栓

36、清除。肺動(dòng)脈血栓肝素化治療十分重要，有助于血栓的穩(wěn)定防止血栓的再發(fā)展和擴(kuò)大。肺動(dòng)脈血栓導(dǎo)管清除術(shù)是治療肺動(dòng)脈血栓的發(fā)展趨勢(shì)之一。,,1．抗凝治療 如無(wú)抗凝治療禁忌證，對(duì)于不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PTE和非近端肢體DVT，臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查高度疑診PTE而尚無(wú)確診者，或已經(jīng)確診DVT但尚未治療者，均應(yīng)立即開(kāi)始抗凝治療，同時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步的確診檢查。臨床常用的抗凝藥物主要包括普通肝素、低分子肝素和香豆素衍生物。,,2．溶栓治療

37、 對(duì)于大面積和具有血流動(dòng)力學(xué)改變的次大面積肺栓塞患者，溶栓治療是最佳選擇。溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減少肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善右室功能， 改善機(jī)體氧合，降低肺栓塞患者的病死率和復(fù)發(fā)率。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦我國(guó)的PTE溶栓方案：(1)尿激酶(urokinase，UK)：負(fù)荷量4400IU／kg靜脈注射10分鐘，繼之以2200IU／(kg.h)持續(xù)靜脈點(diǎn)滴12小時(shí)。另可考慮2小時(shí)溶栓方案，即20

38、000IU／kg持續(xù)靜脈點(diǎn)滴2小時(shí)。(2)鏈激酶(streptokinase，SK)：負(fù)荷量25萬(wàn)IU／kg靜脈注射30分鐘，繼之以10萬(wàn)IU／(kg.h)持續(xù)靜脈點(diǎn)滴24小時(shí)。SK具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過(guò)敏反應(yīng)。(3)重組組織型纖維酶原激活劑(rt-PA)：50~100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。SK或UK治療期間不能同時(shí)應(yīng)用肝素治療，應(yīng)用rt-PA治療期間是否應(yīng)用肝素則無(wú)要求。所有溶栓治療方案結(jié)束后

39、都應(yīng)繼續(xù)抗凝治療。溶栓藥物治療結(jié)束后每2~4小時(shí)測(cè)1次凝血酶原時(shí)間或活化部分凝血激酶時(shí)間，當(dāng)其水平低于正常值的2倍時(shí)，即應(yīng)開(kāi)始規(guī)范的抗凝治療。,(三)介入治療,1．適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：中、重度及慢性肺動(dòng)脈血栓。禁忌證：近期手術(shù)；外傷；凝血功能異常。 2．操作過(guò)程(1)肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影可以明確肺動(dòng)脈血栓的大小、位置和形態(tài)，從而確定采用何種血栓清除方法。經(jīng)股靜脈、肘靜脈或鎖骨下靜脈途徑植入血管鞘，于鞘內(nèi)將導(dǎo)管分別經(jīng)上下腔靜

40、脈進(jìn)入右心房，再經(jīng)右心室流人道將導(dǎo)管植入右心室流出道或肺動(dòng)脈主干，以10~15ml／s，總量30ml造影，分別采集肺動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和靜脈期圖像。,,肺動(dòng)脈血栓的直接征象為肺動(dòng)脈血栓阻塞部位的造影劑充盈缺損，間接征象為肺動(dòng)脈不規(guī)則截?cái)?、栓塞部相?yīng)肺組織供血不足、肺動(dòng)脈血流緩慢，肺動(dòng)脈血管呈枯樹(shù)枝狀。,(2)肺動(dòng)脈血栓的導(dǎo)管內(nèi)切除：肺動(dòng)脈血栓物理性切除由于受器材的不同而異，但大致分為以下三個(gè)階段：將肺動(dòng)脈血栓切除導(dǎo)管置于血栓處；實(shí)施