腦梗死再灌注治療

1、急性腦卒中的再通治療,,,從理論到實踐,腦卒中已經成為我國頭號健康殺手,Lancet. 2013;381:1987-2015. 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進展匯報會議資料.2011;3:2Liu L, et al. Stroke. 2011;42:3651-3654,,背景 有理可循,血栓形成是缺血性卒中的直接原因,,背景 有理可循,急性缺血性卒中大量神經元喪失,Saver JF. Stroke 2006;37:263-266,

2、,背景 有理可循,早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治的關鍵,缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷)2,缺血半暗帶(可逆性腦損傷)2,未治療的缺血性腦卒中 患者，缺血區(qū)每分鐘將有 190萬個神經元死亡1,早期再灌注治療， 有利于挽救可逆性腦損傷2,Saver JF. Stroke 2006; 37: 263-6González RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006; 27(4): 728-

3、35,,缺血半暗帶,背景 有理可循,1.靜脈溶栓（超聲輔助溶栓）2.動脈內治療動脈溶栓（橋接治療）導絲球囊碎栓機械取栓（merci/penumbra, solitaire/trevo）急診支架,,血管再通的方式,背景 有理可循,,,再灌注治療方式的選擇,,背景-有理可循,決策-有法可依,治療-有據可查,背景 有理可循,8,政府導向：國家衛(wèi)計委提倡構建全國心腦血管病醫(yī)療救治體系,2015年3月發(fā)布，該通知強調：一、加強急診急救

4、體系建設二、提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治相關專業(yè)醫(yī)療服務能力三、提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治質量“省級衛(wèi)生計生行政部門要充分發(fā)揮國家級、省級行業(yè)組織、質控中心等專業(yè)作用，加強對急救中心、網絡醫(yī)院開展急性心腦血管疾病醫(yī)療救治工作的指導和考核，……逐步形成規(guī)范的胸痛中心、卒中中心診療模式。要將符合醫(yī)療救治條件的急救中心、網絡醫(yī)院名單以多種形式及時向社會公布?！彼?、加強專業(yè)人員培訓和公眾健康教育,通過了《急性腦卒中患者區(qū)域協同急救技術

5、方案》,《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕,,如何建立腦卒中綠色通道,組織化管理卒中患者的醫(yī)療模式把傳統治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統目的是提供給卒中患者最佳醫(yī)療服務，包括高質量、標準化、有效的和花費效果合適的措施縮短入院到CT檢查和治療的時間快速神經科評價更多的病人收入急性卒中單元減少死

6、亡率和致殘率減少醫(yī)療成本,,,,什么是卒中中心？,,,,建立卒中中心有什么好處？,卒中中心建設的緊迫性,多學科并肩作戰(zhàn),如何建立腦卒中綠色通道,,如何建立一個通暢的卒中綠色通道？,1. Jauch EC, et al. Stroke. 2013;44(3):870-947.,,急性腦卒中院內救治的目標：黃金1小時,背景 有理可循,入院到溶栓治療時間(DNT)≤60分鐘,到達急診的疑似卒中患者,醫(yī)師初始評估（包括病史，實驗室檢查，NIH

7、SS評分）,通知卒中治療小組（包括神經病學專家）,CT掃描完成,讀CT及實驗室檢查報告完成,符合溶栓指征患者盡快血管開通,Marler JR, et al. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke; December 12-13,1996.http://www.ninds.nih.gov/news

8、_and_events/proceedings/strokeworkshop.htm.,1.首診醫(yī)生負責（掌握溶栓的適應癥、禁忌癥）。2.醫(yī)生接診后，5-10分鐘內完成問診、查體和門診病歷書寫。3.初步NIHSS評分，快速血糖監(jiān)測除外低血糖，立即通知住院總。 開出血尿常規(guī)、凝血四項和心電圖、頭顱CT檢查單（并電話預約）。 急診室護士負責抽血，同時開通肘正中靜脈通路（雙通道），輸生理鹽水。 所有檢查申請單蓋“急診溶栓

9、”樣章。,急診科職責,實施 有法可依,,如何實踐？ ------程序化卒中治療策略,快速識別卒中 FAST,Facial weakness(面部無力) 能笑嗎？ 嘴歪嗎？Arm Weakness(上肢無力) 雙上肢可以上舉嗎？Speech problems(語言問題) 能清楚說話和理解言語嗎Test all three sympoms(檢查所有上述癥狀),實施 有法可依,,確定發(fā)病時間,患者

10、最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而非發(fā)現時間盡可能根據最后正常時間推斷發(fā)病時間,實施 有法可依,,確定發(fā)病時間,病例介紹急診(7:30 am)收女性患者，76歲6:00 am晨起時發(fā)現左側肢體無力、言語不清5:20 am如廁時一切正常請問——,實施 有法可依,,確定發(fā)病時間,Q1.根據以上資料，推定發(fā)病時間應為6:00 am 5:20 am 不能確定,實施 有法可依,,確定發(fā)病時間,解釋：患者凌晨5:20 am

11、如廁時處于正常狀態(tài)，清晨6:00 am起床時發(fā)現肢體無力。出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發(fā)病時間，應將發(fā)病時間定為患者最后一次被見到處于正常狀態(tài)的時間, 也就是其最后一次如廁時間 5:20 am,基于發(fā)病時間的卒中治療策略,實施 有法可依,,6,6,后循環(huán)卒中12小時內機械取栓,有禁忌癥：機械取栓,有禁忌癥：機械取栓,是否需要緊急干預 呼叫急診卒中團隊？,出血性卒中 OR 缺血性卒中 ?,CT:,高密度OR低密度？,實施

12、 有法可依,,確定發(fā)病時間,確定卒中類型,實施 有法可依,,神經內科住院總職責 Part 1,1.溶栓小組成員陪同患者行頭CT檢查或頭MRI。2.CT室醫(yī)生接到有“急診溶栓”字樣的申請單，立即檢查，并出示急診報告，提示有無出血及其它病變。（要求30分鐘內完成從做檢查到出示報告）。3.溶栓小組人員在此過程中向家屬交代有關溶栓事宜，初步判定是否適宜溶栓，通知病房安排床位，辦理住院手續(xù)。,任何情況下首選頭顱Ct平掃不要為了多模態(tài)影像而

13、完成多模態(tài)影像可在不增加DNT基礎上完成多模態(tài)影像盡快明確卒中機制，選擇合適的再通治療方法,實施 有法可依,,流程優(yōu)化重點,鑒別腦出血可能發(fā)現：早期腦缺血改變 （灰質－白質分界的消失＝不可逆損傷）缺血最嚴重區(qū)域首先出現側枝循環(huán)差預測溶栓出血和再閉塞薄層Ct平掃可能提高早期腦卒中敏感性,實施 有法可依,,頭顱CT平掃的意義,Postgrad Med J 2010;86:409e418,對于急性腦卒中提高警惕

14、性，熟悉解剖結構，了解常見的腦溝腦回位置，注意雙側對比。,實施 有法可依,頭顱Ct平掃頭顱Ct平掃／DWI+CTA／MRA評估側枝循環(huán)方法包括：多相位CTACt灌注成像匹配MRI PWI－DWI匹配T2FLAIR,實施 有法可依,,多模態(tài)影像確定發(fā)病機制，實現精準治療,一是利用病灶中心CBF比值(即rCBF)判定。研究認為:rCBF為0.20是缺血腦組織存活的最低域值,當rCBF<0.20時,腦組織出現梗死；rCBF

15、在0. 20---0. 35之間,提示缺血半暗帶的存在。另一方法是根據rCBF和rCBV不匹配來判斷。當缺血的腦組織rCBF和rCBV均下降提示其為梗死區(qū)域；rCBF下降而rCBV正?；蛘咻p度增加,則提示為缺血半暗帶。,實施 有法可依,,多模態(tài)腦CT預測缺血半暗帶,溶栓越早獲益越多靜脈溶栓有很明顯的時間依賴性，時間越早，獲益越多。RT－PA的療效有時間依賴性。治療應當盡早開始，患者到院后至RT－Pa溶栓治療時間（DNT）時間應

16、當控制在60分鐘之內（Ia證據，新推薦）不要為了多模態(tài)而多模態(tài),實施 有法可依,,流程優(yōu)化重點,缺血性卒中溶栓前評估,實施 有法可依,評估內容NIHSS評分臨床癥狀輔助檢查結果凝血 血小板,溶栓前評估,,Tips：抽血檢查的時機,NIHSS 評分,實施 有法可依,溶栓前評估,,實施 有法可依,,目前世界上較為通用的、簡明易行的腦卒中評價指標較為全面的評價了腦卒中后的功能障礙，評價標準客觀，可操作性強,NIHSS可預測卒

17、中溶栓后30天死亡率,J Am Heart Assoc. 2012; 1(1): 42,,實施 有法可依,靜脈溶栓的入選標準,靜脈溶栓適應癥1 臨床診斷腦梗死2 CT排除顱內出血 無大面積腦梗死3 年齡18-80歲4 卒中癥狀體征持續(xù)至少1小時，治療前無明顯改善5 發(fā)病4.5小時內首選靜脈溶栓6 NIHSS評分＜20分，或≥2分,實施 有法可依,,靜脈溶栓禁忌癥1.CT檢查發(fā)現高密度病灶（出血）、明顯的占位效應伴中線移

18、位（梗塞范圍變大）、急性低密度病灶>MCA供血范圍的1/3,或腦溝消失，顱內腫瘤，動靜脈畸形或蛛網膜下腔出血征象2.發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作 3.3個月內有腦梗死或心急梗死病史（陳舊小腔隙性腦梗死除外）4.3月內嚴重創(chuàng)傷或者大手術5.目前或者6個月內有顯著出血性疾病6.既往有顱內出血病史，或懷疑顱內出血（包括蛛網膜下腔出血）,靜脈溶栓的排除標準,,實施 有法可依,7.體檢發(fā)現活動性出血或外傷（如骨折）的證據8.嚴

19、重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病9.有腦卒中病史，并伴有糖尿?。ㄖ斏鳎?0.嚴重的中樞神經系統損害的病史（腫瘤、動脈瘤、顱內或脊髓手術）11.出血性視網膜病變或者其他出血性眼部病變史12.細菌性心內膜炎，心包炎13.延長的或者創(chuàng)傷性心肺復蘇（>2min）,過去10天內分娩或者近期非壓迫血管的穿刺14.急性胰腺炎、已經證實的潰瘍性胃腸疾病（3個月內）,靜脈溶栓的排除標準,,實施 有法可依,15.妊娠期或者哺乳

20、期16.動脈瘤、動靜脈畸形、或具有增加出血危險的腫瘤17.已經口服抗凝藥（如華法令），且INR >1.7；或者48小時內接受過肝素治療（APTT超過正常范圍）18.近期未使用口服抗凝劑或肝素的患者，已獲得凝血結果顯示PT＞15S或APTT延長（治療前48h避免應用抗凝藥物，24h內避免阿司匹林）19.血小板計數<100x10920.積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制：間隔至少10分鐘，重復3次測得的收縮壓

21、≥180mmHg,或舒張壓≥100mmHg。21.血糖<2.7mmol/L，或血糖＞22.2mmol/L。,靜脈溶栓的排除標準,,實施 有法可依,篩選合適的病人改良RANKIN評分，預測mRS評分大于3分，獲益大抓重點，多比喻，用圖表，縮短知情同意談話時間知情談話的要點：1.簡單明了的腦卒中病情解釋，致殘率、致死率高2.溶栓治療是目前國際上唯一推薦最有效的治療方法，解釋下靜脈溶栓3.溶栓治療獲益：獲益是風險的10

22、倍，每3人中有一人獲益4.溶栓治療后患者可能獲得的良好預后恢復社會功能，不溶栓結局可能如何5.溶栓治療的黃金時間，每耽擱1分鐘就有190萬個神經細胞死亡，時間就是大腦，時間就是生命。,,實施 有法可依,流程優(yōu)化重點,佛度有緣人,,溶栓藥物治療方法 尿激酶：3 h：100萬U， 3-6 h：150萬U或100 萬U -150 萬U，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min，結束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準確。

23、 r-tPA：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余90%劑量溶于生理鹽水100ml中連續(xù)靜滴，60min滴完（最好使用電子微量輸液泵），結束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準確。,靜脈溶栓實施方法,實施 有法可依,動脈溶栓,,實施 有法可依,動脈溶栓的PROTACT研究,2013AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治療指南》倡導的也是一個類似于橋接治療的理念：I/C 動脈溶栓需在有

24、資質和經驗的卒中中心進行；I/A 支架取栓器（Solitaire/Trevo）療效優(yōu)于螺旋取栓器（Merci）；IIa/B 單用機械取栓或與藥物溶栓聯用是合理的；IIb/B 有靜脈溶栓禁忌癥患者，使用動脈溶栓或機械取栓是合理的選擇。,動脈取栓適用于靜脈溶栓禁忌的患者,,實施 有法可依,動脈溶栓的實驗,,,實施 有法可依,動脈取栓的動畫,,,實施 有法可依,,血管再通≠再灌注,血管再通不一定伴隨充分的血管再灌注或組織再灌

25、注。如在大的閉塞性病變中，由于遠端血管存在栓塞或微循環(huán)閉塞，再通后無組織再灌注，這種情況即為無復流現象。近段血管完全再通而遠端組織灌注不良時特別容易發(fā)生腦出血。 缺乏血管再通也并不意味著無再灌注。如果有充分的側支循環(huán)，則即使無再通，局部腦組織也有較好的血液灌注，不會有腦組織的損傷。,,實施 有法可依,44歲男，主動脈瓣換瓣術后，突發(fā)左側肢體無力，意識喪失2小時,贏得了戰(zhàn)役，不一定贏得了戰(zhàn)爭,發(fā)病4.5小時內,標準靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)

26、測,,靜脈溶栓：一般注意事項密切監(jiān)測BP24小時內盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺溶栓時或結束至少30分鐘內盡量避免留置 導尿管24小時內盡量避免下鼻飼管24小時內不應用阿司匹林或抗凝制劑避免過度降低血壓注意檢查有無低血糖,實施 有法可依,,標準靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測,,靜脈溶栓：溶栓過程中注意監(jiān)測溶栓期間 -密切監(jiān)測神經功能狀態(tài)，BP,HR測血壓 q15min x2h， q30m

27、in x6h q60minx16h測脈搏和呼吸q1hx12h q2hx12h神經功能評分q1hx6h， q3hx2h卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內出血或全身出血征象如病情出現惡化后及時復查CT，否則在24小時內復查頭顱CT,實施 有法可依,,標準靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測,,維持血壓低于18

28、0/100mmHg 2次或者持續(xù)收縮壓>185mmHg,或舒張壓＞110mmHg可選擇拉貝洛爾或烏拉地爾控制血壓。 效果不佳可選用硝普鈉 RT-PA輸注結束后嚴格臥床24h 24h后復查CT/MRI不可合并使用的藥物： 24h內避免肝素和抗血小板藥物，24h后復查CT/MRI沒有發(fā)現出血。 禁用普通肝素，降纖及其他溶栓藥物。,實施 有法可依,,發(fā)病4.5小時內,標準靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測,,靜脈溶栓：出現下

29、列情況，停止輸注過敏反應 顯著的低血壓、舌源性腫脹 神經功能惡化 意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分） 病情加重（NIHSS增加>4分） 血壓大于185/110mmHg，持續(xù)存在嚴重的全身出血 胃腸道或腹腔內出血等,,實施 有法可依,發(fā)病4.5小時內,標準靜脈溶栓后續(xù)監(jiān)測,,靜脈溶栓：癥狀惡化的處理評價新發(fā)的神經功能缺損安排急診CT急查凝血相纖維蛋白原,PT，

30、PTT FBC,必要時可由血液實驗室檢查血小板等特殊功能指標積極準備動脈橋接溶栓及取栓,,實施 有法可依,介入溶取栓后續(xù)監(jiān)測,,,實施 有法可依,持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測顱內壓監(jiān)測血壓冰帽物理降溫，必要時冬眠適量激素，白蛋白,目的：降低顱內壓，保護腦灌注,下列癥狀之一需要考慮卒中1.突發(fā)一側肢體（伴或不伴面部）麻木或無力2.突發(fā)一側面部麻木或口角歪斜3.突發(fā)說話不清或理解語言困難4.突發(fā)雙眼向一側凝視5.突發(fā)單或雙眼視力喪失

31、或模糊6.突發(fā)眩暈或嘔吐7.突發(fā)嚴重頭痛、或嘔吐8.突發(fā)意識障礙或嘔吐,院內-加強高危人群早期卒中識別,,如何建立腦卒中綠色通道,流程總結：縮短延誤 時間永遠是追求的第一要素,,提高分診級別：腦卒中分診級別同急性心梗和急診創(chuàng)傷準備預先印制的溶栓手冊和劑量表抓住重點，減少病史詢問時間和醫(yī)患溝通時間預檢 通知神內住院總或值班二線 同時協助家屬掛號，護士抽血，家屬送檢。 建立靜脈

32、通路同時準備CT檢查。影像評估 住院總陪同并現場決策 有指征的患者同時通知介入小組成員 并微信上傳CT片。開住院證。處理措施 預先準備溶栓藥物，溶栓陣地前移,如何建立腦卒中綠色通道,,AIS血管內治療需要一支小分隊,,24/7卒中神經內科醫(yī)生 24/7卒中神經內科護士 24/7頭顱CT平掃/CIA/CTP 24/7神經介入隊伍 On Call

33、 2名全職的神經介入醫(yī)生 1名技師 2-3名護士 專用神經介入手術DSA 1名麻醉師（局麻 全麻） 神經ICU 24/7神經外科 On Call,如何建立腦卒中綠色通道,,調查表法系統追蹤法分別模擬病人自行來院至門診、急診或由120送至急診就診，用系統追

34、蹤法對分診、掛號、檢驗、檢查項目的申請、標本采集及運送、病人準備、頭顱CT檢查與讀片、知情同意、開具處方、藥品配送、病人護送、監(jiān)護準備等溶栓前階段的各個環(huán)節(jié)進行了追蹤，對患者、醫(yī)師、護士、檢驗師、放射影像醫(yī)師和技師的工作流程和環(huán)節(jié)進行了梳理，采集每個環(huán)節(jié)所需時間的基線值（包括最短時間和中位時間）,DNT<60min,評估及血液檢查：10分鐘,CT檢查：15分鐘,神內評估：10分鐘,入住神內ICU：10分鐘,45分鐘,54,如何建