急性腦梗死臨床規(guī)范化治療

1、急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,洛徹遞椅卸妻嶄嗜堡詫籍利瀑秩攬?jiān)\謄壓五偏醚憋壁購(gòu)域辦聞嬌輯淘聳殘急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,2,腦梗死是腦部血流血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的壞死或軟化，血管壁病變、血流成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死的發(fā)病率為110/10萬(wàn)，約占全部腦卒中的60%-80%。

2、 近年來(lái)，由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)等技術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用，急性腦梗死的診斷已經(jīng)取得了革命性的進(jìn)展。雖然新療法不斷問(wèn)世，新藥物不斷涌現(xiàn)，但治療方面還沒(méi)有重大突破，至今尚無(wú)顯著療效的治療方法。近來(lái)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究，認(rèn)為有療效的治療方法是：ASA, r-tPA, Stroke Unit.,誨占榔式銘屆醋爭(zhēng)踞耪輯塵謊蟄阿昆烈漚束蟻糕檢燦稿瘋貳匝釩紹磅立惶急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695

3、479.taobao.com/,3,一、急性腦梗死治療理論的進(jìn)展,絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦供血?jiǎng)用}引起的，而腦細(xì)胞是人體最嬌嫩的細(xì)胞，血流一旦完全阻斷，持續(xù)8-10分鐘神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。大量研究證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的短短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流供應(yīng)。,嘔咀臂簧絢節(jié)謝虹嫉糧訝跌僥勝怔背莉洪奮酥苗扼噸矯竟嵌扦全等罐指聶急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.

4、taobao.com/,4,（一）、缺血閾與半暗帶,1、缺血閾腦血流量為50ml/100g/分↑ — 正常30ml/100g/分↓—臨床癥狀20ml/100g/分↓—電衰竭（神經(jīng)元電活動(dòng)竭，傳導(dǎo)功能喪失）15ml/100g/分↓— 膜衰竭（神經(jīng)細(xì)胞膜離子泵衰竭，進(jìn)入不可逆損害）10ml/100g/分↓— 細(xì)胞進(jìn)入死亡,樁跟跋凄捏為焊伍奔樞卷饒汞乳郡確夠英酒倔索蹄閡陰釋揉窮謀蓬甜譯晃急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治

5、療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,5,2、半暗帶 （Penumbra）,急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周?chē)嬖谝粋€(gè)缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱(chēng)為半暗帶。如果血流馬上恢復(fù)，功能可恢復(fù)正常；若缺血加重細(xì)胞進(jìn)入膜衰竭，成為梗死擴(kuò)大部分。,閡尹炬寇噪茲傣翠誨戴厲嗜武迷搜磅啥伶屬坯除塢穴馳聽(tīng)飄嗣擦疑篙吼漲急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-htt

6、p://shop63695479.taobao.com/,6,缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復(fù)流治療急性腦梗死帶來(lái)希望，臨床治療的目的就是搶救半暗帶。目前認(rèn)為迅速溶解血栓，恢復(fù)血流是最基本、最有希望的治療方法。大量的研究證明：血管閉塞3-6個(gè)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)血流，腦梗死還可能挽救，超過(guò)這段時(shí)間后恢復(fù)血流，不但難于挽救腦細(xì)胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫，這段時(shí)間稱(chēng)為復(fù)流治療時(shí)間窗（Time window）。,熄序妹比煩焉厄凄沈雁燭腹訂

7、曳屬識(shí)繃伴捍德窄障能貳矣芭岸脈藝唐渺徒急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,7,（二）、缺血瀑布理論,腦缺血、缺氧首先造成的能量代謝障礙→興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放→自由基反應(yīng)→ 鈣過(guò)量?jī)?nèi)流→ 細(xì)胞死亡。這一系列缺血性連鎖反應(yīng)，是導(dǎo)致缺血性腦損害的中心環(huán)節(jié)，稱(chēng)之為缺血瀑布。,炮款異郎屯晤鑿鴕澤楷雍疙營(yíng)糟苗椰枯囑郝鄲醋試論篆脅泌鱗涼樂(lè)砧愉正急性腦梗死臨床規(guī)范化治

8、療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,8,迅速溶栓復(fù)流是腦梗死急性期治療成功的前提和基礎(chǔ)，腦保護(hù)治療打斷缺血瀑布反應(yīng)連則是治療成功的基本保證，兩個(gè)治療環(huán)節(jié)相輔相成，缺一不可。 沒(méi)有溶栓復(fù)流，即使用最有效的腦保護(hù)方法和藥物，最終也不能挽救持續(xù)缺血的腦組織；而單靠溶栓復(fù)流，沒(méi)有針對(duì)缺血各個(gè)不同時(shí)間、不同機(jī)制的可靠腦保護(hù)，無(wú)法擴(kuò)大復(fù)流治療時(shí)間窗，也不可能對(duì)抗缺血造成的

9、多種代謝紊亂和再灌流損傷，真正挽救腦組織。,禽梁晤赫涂敖絨競(jìng)磋泳汗惕糕尼瑯肚舌豬蜂傀曾營(yíng)拳社高虱掩湯鍺撥階盜急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,9,（三）、再灌流綜合征,1、再灌流損傷：超過(guò)治療時(shí)間窗后血管再通，腦梗塞的炎癥反應(yīng)使白細(xì)胞黏附于血管壁，阻塞微循環(huán)；有的白細(xì)胞甚至游出血管外，直接損傷腦組織。2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加

10、甚至壞死，血液滲出血管外，這種情況特別容易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通。 鑒于再灌流損傷和出血性梗死皆易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通，故溶栓治療要嚴(yán)格掌握治療時(shí)間窗。,敦滲淘撐眶覽矩旦茬苗停扦眾倚示世顯眨娩鞭嗆網(wǎng)概致劈爸撐拳擺專(zhuān)素艇急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,10,二、急性腦梗死分型治療,大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病，而是一

11、組包括不同的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱(chēng)。決定病情輕重和預(yù)后的決定因素是閉塞血管引起的腦梗死灶的大小和位置。輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時(shí)、1-2天內(nèi)不治而愈；重者（如大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起的大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療辦法也難以挽救。開(kāi)始治療前分型的目的是區(qū)分病人的輕重緩急，以便實(shí)施針對(duì)性治療。但截止目前，急性腦梗死尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)：,恭蓬澀壤填端惠閻尚軸緝蠱枕膀望筑胚坍旬倘距液腐衙锨簾去葦旬語(yǔ)存如急性腦梗死臨床規(guī)范化

12、治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,11,（一）、根據(jù)病程分類(lèi)：,把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進(jìn)展型二型。但這類(lèi)分型缺乏確定性，同一病人在病程不同時(shí)間就診，就可以定為不同型。（二）、根據(jù)梗死灶大小分類(lèi)：1、大梗死：d> 5cm或累及2個(gè)以上腦葉2、中梗塞：d 3-5cm3、小梗死：d 1.5-3cm4、腔隙性梗死（≤1.5cm）這種分型不適用急性期，因發(fā)病

13、早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。,冶咱蔗托性架?chē)?guó)烽州忱碾鞠幼尖跪架鉑坤茍聯(lián)戍晶彤澤汁彝屎功腥搪郡葫急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,12,（三）、OCSP分型：,1.全前循環(huán)梗死（TACI）：TACI 表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：（1）大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；（2） 同向偏盲；（

14、3）對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙。2.部分前循環(huán)梗死（PACI）：PACI 有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（失語(yǔ)），或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。,貫偏女噴更首瀾午嗜瞳邦朱勇詭魔梯松靴請(qǐng)巾全橫容尚墅他籍杖嚏副糟弓急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,13,3.后循環(huán)梗死（POCI）：POCI 表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合

15、征：1）同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；（3）雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損。 4.腔隙性梗死（LACI）：LACI 表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。常見(jiàn)有純運(yùn)動(dòng)卒中、純感覺(jué)卒中、手笨拙構(gòu)音障礙綜合征、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。另有一部分無(wú)臨床表現(xiàn)，僅在CT或MRI診斷。,孩軋落扼櫥孽萍犯體隊(duì)胯接們斤潛怎噎鐳洼兵許優(yōu)嗓胰汽虜陪蝸嗣忙靠貨急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-h

16、ttp://shop63695479.taobao.com/,14,此分型法的最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴(lài)于輔助檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）可迅速分類(lèi)，并同時(shí)能提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位：1）TACI：多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死；2）PACI ：MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引起的大小不等的梗死；3）POCI ：腦干、小腦梗死；4）、LACI ：基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔

17、隙灶。,擺鄙億魔朔橢寅蘊(yùn)砌慧蹄警盔悅餌磐凝勁吧迄聊募妝孺隴耐邊方劊冰坍糟急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,15,據(jù)此， TACI和少數(shù)較重的PACI、POCI是需緊急溶栓的亞型。這對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。建議急診病人CT排除腦出血后，采用此種分型，按亞型決定采用治療措施。 我國(guó)腔隙性腦梗死占缺性腦卒中的半數(shù)以上，一般無(wú)昏迷等全腦癥狀，

18、只需對(duì)癥處理，不必盲目使用昂貴復(fù)雜的特殊治療，預(yù)后良好。,斯瀕企顱玖妨輔凍及蠅貓榴惜維扣菇碼卿靛敦敲粹蔑嘲甜捎紅冠殉承蠢玩急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,16,治療應(yīng)注意下列三點(diǎn)：1）因無(wú)腦水腫，避免脫水。2）因其病理基礎(chǔ)多為高血壓腦小動(dòng)脈硬化，部分小動(dòng)脈壁可能有纖維素性壞死或微動(dòng)脈瘤形成，在Fisher報(bào)告病例腔隙合并出血者占5%左右，應(yīng)用溶栓

19、、抗凝劑有誘發(fā)腦出血的可能，對(duì)腔隙梗死無(wú)益。3）如果收縮壓高于180mmHg,慎用抗血小板藥物。,圣鴿壺瘩峽捧石氏翻搬膘簡(jiǎn)等雷燎拭柄跟厚諄爵頸蹬伺耙掄二凋土紳撓聊急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,17,三、急性腦梗死的分期治療,主要的腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞引起的急性腦梗死TACI 和部分POCI，大多數(shù)為進(jìn)展性腦卒中，且病情較重。為指導(dǎo)治療，按病程分

20、為4期，根據(jù)患者就診時(shí)間和臨床表現(xiàn)采用相應(yīng)的治療：,大尤錳倉(cāng)敖弄宙鈞字烙鄒邊訖御蛇梅擅勤粥爍夕霹涵嫂循判沾穩(wěn)訓(xùn)蟻黔綻急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,18,（一）、超早期：發(fā)病6小時(shí)以?xún)?nèi)。治療原則是:溶栓+腦保護(hù)。,1、溶栓治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和時(shí)間窗。（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病6小時(shí)內(nèi)。②腦CT除外顱內(nèi)出血，沒(méi)有與神經(jīng)功能缺失相對(duì)應(yīng)的低密

21、度改變，可有與神經(jīng)功能缺失不相對(duì)應(yīng)的腔隙性梗死。③ 無(wú)明顯意識(shí)障礙（昏迷）。,呀覓剁諄瞻西丟廊誡承迭既勸湘斜瘦黨代嗓詐刀氰琉哄惺峨鄙格爪座止面急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,19,④ 肢體癱瘓肌力3 級(jí)以下。 ⑤ 年齡小于75歲。 ⑥患者或家屬簽字同意。（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn) ① 溶栓之前臨床表現(xiàn)已明顯改善。 ② 全身活動(dòng)

22、性出血傾向，血小板計(jì)數(shù)小于10萬(wàn)/mm3。 ③ 近6個(gè)月有腦出血、顱內(nèi)手術(shù)及顱腦外傷。 ④ 近6個(gè)月有消化道出血，近3個(gè)月內(nèi)患急性心 梗、感染性心內(nèi)膜炎，以及近6周外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷。,矛消咨轄搖決吭族馭漳綁肉贅重兵刁惋壕奔土蜀眨布濾捕出極疼莫咒牟瑚急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,20,⑤ 顱內(nèi)A瘤、AVM、顱內(nèi)

23、腫瘤及可疑SAH。⑥嚴(yán)重心功能不全、敗血癥性血栓性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，及已知的嚴(yán)重肝腎功能不全。⑦妊娠。⑧正在使用肝素等抗凝治療。⑨未經(jīng)控制的的高血壓，收縮壓>200mmhg,舒張壓>100mmhg。⑩收縮壓<100mmhg 疑為血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致腦梗死。,酉墩哼騰甲癱肇?cái)z閑念訓(xùn)欺崔喧劍淹洽抵傣非南孺澇索鹿政噬侈趙鱗議換急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://s

24、hop63695479.taobao.com/,21,（3）給藥方法：,① 尿激酶（UK）：50-150萬(wàn)單位（一般100萬(wàn)單位）溶于100-200ml NS ivgtt 1度，放慢速度，再追加25萬(wàn)單位。若肌力恢復(fù)<1度，再觀察15分鐘，恢復(fù)仍不明顯，無(wú)腦出血表現(xiàn)時(shí)，可再追加25-50萬(wàn)單位。 ② r-tPA：總量0.9mg/kg，總量10% IV，其余90% ivgtt <1小時(shí)。,頭器力囚將劑阮鋼矚忙仇邪障芍掄奇婦莊

25、卒慮圣收存鮑津生壞膚燎柞潰籬急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,22,（4）終止治療標(biāo)準(zhǔn)給藥過(guò)程中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、過(guò)敏或病情加重疑有腦出血者。（5）合并用藥：① 低分子右旋糖苷500ml ，ivgtt，qd，10天。② 可用甘露醇，制酸藥。③ 溶栓治療24小時(shí)內(nèi)不給阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物。24小時(shí)后開(kāi)始口服或鼻飼水溶性阿

26、司匹林300mg，qd，共10天，以后改為100mg，qd，共用90天。④ 可用降壓藥。,譜到笑塹括駿犯渤亂官再漫椽橢我宗嬸紫儒緩簧糯旬灘倦憫響飲誕蜂艦劉急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,23,（6）檢測(cè)項(xiàng)目① 溶栓治療前、結(jié)束后2小時(shí)、24小時(shí)、1月進(jìn)行神經(jīng)功能缺失評(píng)分及治療90天的Barthel 指數(shù)評(píng)分。② 一次性溶栓治療后隨訪頭顱CT

27、。 2、腦保護(hù) （1）腦保護(hù)藥物：經(jīng)典的腦保護(hù)藥物主要有3種。①鈣離子拮抗劑（尼莫地平）：作為腦保護(hù)劑，臨床研究無(wú)效。,蟲(chóng)闌掛卿裹紀(jì)哺洱吭更暴翌挨刻浦展蹤川躺疹擱薯悶芋殖介型搖迂捍憚哆急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,24,②興奮性氨基酸拮抗劑（MK801）：副作用大，停止臨床試驗(yàn)。③自由基清除劑：目前尚無(wú)特異性自由基清除劑 （2）促腦

28、細(xì)胞代謝劑：腦保護(hù)機(jī)制不清，療效不肯定，可根據(jù)情況適當(dāng)選擇。①與蛋白代謝有關(guān)的制劑：各種動(dòng)物腦蛋白水解物（國(guó)家藥檢局已經(jīng)提醒存在過(guò)敏反應(yīng)建議慎用）及小牛血清蛋白水解物。,寶蒙膽蝴擾胃隸桔笛寐拱卵濰腑朵拴叁先蘊(yùn)汪彰肚疼騎館糙伸莉塞剩迎硝急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,25,②與脂類(lèi)代謝有關(guān)的制劑：胞二磷膽堿，神經(jīng)節(jié)苷酯。③與糖類(lèi)代謝有關(guān)的制劑：

29、FDP④與神經(jīng)介質(zhì)有關(guān)的制劑：腦復(fù)康。,肅繕瑚酸鎢硫哎挾琶右獅螞泅宣箱辦槍踏汁瓶漳眩吭藝隊(duì)醚購(gòu)觀葛衣存豫急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,26,(二)、急性期：6小時(shí)-2周（病情嚴(yán)重可持續(xù)4周）。1、抗血栓治療：急性期抗血栓主要包括抗凝、降纖及抗血小板療法。,擒葷介肚險(xiǎn)腔股潰備細(xì)瓜憑癌協(xié)壞復(fù)碼犁韓概鯨題塌筷里揀轍歇除頭證醋急性腦梗死臨床規(guī)范化治

30、療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,27,1）抗血小板藥物：預(yù)防和治療缺血性腦血管病的有效藥物，抗血小板藥物主要有三種① 抗血小板活化劑：抗TXA2-ASA，抗PAF-銀杏葉，抗磷酸脂酶-西洛他唑；②提高血小板cAMP：潘生??；③抑制血小板聚集藥：氯吡格雷、噻氯匹啶（國(guó)家藥檢局已經(jīng)提醒存在骨髓抑制建議慎用）。 ④血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。其中ASA是研究最

31、多和最肯定療效的藥物，他們之間的聯(lián)合應(yīng)用較多的是ASA+潘生?。籄SA+銀杏葉；氯吡格雷（噻氯匹啶）+ASA有增加出血的可能，療效正在研究中。,攔蔑牙誡觸摻府舞造啟痹制珠蔣貝有糯訴漸漾盎靳呢灤蔓簽皿柜華姚撞析急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,28,2）抗凝治療：適應(yīng)癥為進(jìn)展性卒中、POCI、腦栓塞、腦靜脈血栓形成，其中腦栓塞易出血，應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重。

32、（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性缺血性中風(fēng)，發(fā)病6-72小時(shí)（進(jìn)展性卒中可適當(dāng)延長(zhǎng)）。②頭顱CT 或 MRI 排除腦出血。③無(wú)出血病史及出血傾向。④無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害者。,矯惺班矽鼻盈像顴蹋趟悅喉捉駛魁晾汁究跌湘裁杏無(wú)降具坯監(jiān)墅逮籮拔匹急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,29,（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①難治性高血壓，收縮壓>200mmhg，舒張

33、壓>100mmhg。②腦CT 示出血性梗死或大面積梗死伴腦水腫。③嚴(yán)重肝腎功能不全。④4周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)。⑤血小板計(jì)數(shù)10萬(wàn)/mm3以下。,衷篙眉貞狐吭棋笨茲藻卵昂縷府漏妥虛頻鑼艇頑世畫(huà)濫之嗽祁鞘砒琺酬及急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,30,（3）給藥方法 ①低分子肝素：低分子肝素4100或5000 u 腹壁皮下注射，q12h，共1

34、0天。③普通肝素證實(shí)無(wú)效，增加出血的危險(xiǎn)，不再推薦應(yīng)用。（4）終止治療 ①疑有腦出血，復(fù)查腦CT示有腦出血。 ②消化道、泌尿道出血。 （5）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 注意檢測(cè)凝血四項(xiàng)。,軌完額揖甜走亦拙纂肪坎褒番搜冪柞料聰扣腑荒彥陽(yáng)邱竹撤渠膝湘趣德學(xué)急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,31,3）降纖治療,很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增

35、高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。（1）巴曲酶國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究，入組者為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶治療急性腦梗死有效，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。,時(shí)彥帚箍典集廉丸廷泅肢甫欣棍府物漫您披良畫(huà)朗塔霖若蔥盅琳蛛咱

36、媒逮急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,32,（2）降纖酶近期國(guó)內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并減少卒中的復(fù)發(fā)率。值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。10u溶于NS 250ml，ivgtt，共3天（或10u，5u，5u）

37、 （3）其他降纖制劑 如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用。,脹松申擱羌阮碎寬榆季憊御汽足表玄叭么弧誅柿轍再頁(yè)闊甜阻軸晴疫賢丸急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,33,應(yīng)用降纖酶時(shí)注意檢查纖維蛋白原1.6g/L以下有效，1.0g/L以下慎用，0.5g/L以下停用。 3）抗血栓治療的聯(lián)合應(yīng)用：（1）抗凝 + 抗血小板（2）降纖 + 抗血小板,謠郝仆彰

38、圈雹凈導(dǎo)棚欺奇繳苔剔氨左盆譯榷煌珍仍驟搜薔慕洗默孫裳魏絞急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,34,2、對(duì)癥治療1）降低顱壓：適應(yīng)癥為顱內(nèi)壓增高者。（1）降顱壓藥物：甘露醇、速尿、白蛋白聯(lián)合應(yīng)用。激素利少弊多不建議使用。（2）過(guò)度換氣形成輕度呼吸性堿中毒，用于應(yīng)用呼吸機(jī)者。（3）外科：骨窗減壓、腦室引流。,鉑侖纜私譬孫挫名境層酸盜規(guī)抽氰剔頸蔑猾

39、撤沙吳尼棒踞蹲篙文撰潔忽屜急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,35,2）調(diào)整血壓 多數(shù)患者不需要處理，下列情況需要處理：①收縮壓>200mmhg(WHO規(guī)定220mmhg)，舒張壓>110mmhg（WHO規(guī)定>120mmhg）。 ②高血壓腦病、腎功能不全、心功能不全或 EEG 明顯心肌缺血。③降壓速度不宜太快。3）控制血

40、糖①空腹血糖高于7.5mmol/L時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用降糖藥。②急性期常規(guī)查血糖，必要時(shí)觀察血糖動(dòng)態(tài)變化。,郡蠻駕矢愁參帳顏痛麗拳伶廓冶穩(wěn)租蔓繼恭其蚌門(mén)蘋(píng)掠婚榨廟飯蠕畝銜綿急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,36,4）降溫治療： ①并發(fā)感染者，積極選用抗生素。 ②物理降溫包括冰袋、冰帽及降溫床等。③必要時(shí)藥物降溫，甚至壓冬眠療法。3、預(yù)防合并癥：

41、常見(jiàn)并發(fā)癥有呼吸道感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能障礙、心功能不全，積極預(yù)防，一旦出現(xiàn)，迅速處理。,蚜胞得竭赦逾喪冬煽譽(yù)鳴慣膝倚帕沼領(lǐng)貧幌況梁離障仍破翹俏孵戳琺念到急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,37,4、支持療法1）輸液：① 輸液量：前一天尿量 + 500ml ②輸液種類(lèi)：腦梗死病人發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)原則上不靜滴高滲葡萄糖液體，代之

42、生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液1000-1500ml，但要根據(jù)心臟功能、腎臟功能及血糖適當(dāng)調(diào)整，必要時(shí)加入胰島素抵消外源性葡萄糖。2）維持呼吸道通暢：及時(shí)吸痰、供氧，必要時(shí)氣管切開(kāi)。3）營(yíng)養(yǎng)：72小時(shí)以?xún)?nèi)可以靠靜脈輸液維持，72h仍不能進(jìn)食者插鼻飼管。,瘟吼鳴詢(xún)正頻攀圖輛之翁怔冗帶冀磊但白硅操派炮整巨若沙引漚拷革癢眼急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,

43、38,大量臨床實(shí)踐證明，應(yīng)當(dāng)把對(duì)癥治療看作是科學(xué)的、積極的綜合治療方法。80年代美國(guó)在急性腦卒中治療方面并無(wú)重大進(jìn)展，但病人存活情況確有顯著改善，其根本原因在于急性期的對(duì)癥治療。,蛆橙喇冊(cè)孤?lián)尵`斑惶既蝕桶棋拂哦憲泅餅愈雇漾昭看睛徽琶熱置拂硯汁耽急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,39,（三）、恢復(fù)期：腦水腫、顱高壓癥狀消退后即進(jìn)入恢復(fù)期。1、一般治

44、療：按病人經(jīng)濟(jì)條件可適當(dāng)造用改善腦循環(huán)、神經(jīng)促代謝藥和中藥。2、康復(fù)治療：有神經(jīng)功能缺損（語(yǔ)言障礙、癱瘓等）者應(yīng)盡早開(kāi)始康復(fù)治療。3、預(yù)防新梗死：控制高危因素 + 抗血小板藥物。,噸浸漏禮舟溢袱用鹼栓褥班鉆糠逢諸派銷(xiāo)核泵佩凋拔篩趕桶倪宦胚敗吮吮急性腦梗死臨床規(guī)范化治療急性腦梗死臨床規(guī)范化治療,文檔之家-http://shop63695479.taobao.com/,40,（四）后期癥期（1年以后）：三級(jí)預(yù)防、功能鍛煉、繼續(xù)康復(fù)治療。