急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展

1、急性腦梗死的規(guī)范化診療與新進展,神經(jīng)內(nèi)一科 宋海燕,腦梗死,概念：腦血液供應障礙引起缺血、缺氧，導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。,卒中：日趨嚴重的流行病,從全世界而言，卒中每年奪去570萬人的生命。它已經(jīng)成為僅次于缺血性心臟病之后的第二大致死原因，也是首要的嚴重致殘原因。并且其危害不分年齡、男女、膚色和國度。五分之四的卒中

2、病人發(fā)生在那些難以抵御卒中危害的低收入和中等收入國家。,背景,流行病學調(diào)查顯示，腦梗死發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60-80%。高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率不僅嚴重危害人民的健康和生活質(zhì)量，同時也給國家和家庭帶來沉重的醫(yī)療，經(jīng)濟和社會負擔。,背景,腦神經(jīng)元的儲備能力極低，對缺血缺氧損害極為敏感；腦血流阻斷30秒，腦代謝即可發(fā)生改變；1分鐘，神經(jīng)元停止功能活動；5分鐘，供血區(qū)神經(jīng)元死亡。,我國心腦血管病人約：2.9

3、億其中腦卒中700萬發(fā)病率仍以每年8.7%的速度上升,每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中,影像學檢查,（1）CTCT是評價疑為卒中患者的首選腦成像診斷工具。但它對小的早期皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死，特別是后顱窩病變不太敏感。,影像學檢查,（2）常規(guī)MRI檢查常規(guī)MRI序列檢查（T1加權、T2加權和質(zhì)子密度）在卒中發(fā)病最初幾小時內(nèi)的急性缺血性改變不太敏感，僅能在不到50%的患者中發(fā)現(xiàn)異常。,影像學檢查,（3）MR

4、I--DWI / PWI檢查缺血早期腦組織內(nèi)即有水分子彌散降低的改變，彌散加權成像（DWI）可在癥狀出現(xiàn)后幾分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)，能在早期確定病灶體積、部位和病灶存在的時間，能檢測到相對較小的皮質(zhì)或皮質(zhì)下病變，包括腦干或小腦的病變。灌注加權成像（PWI）通常在快速靜脈注射順磁性對比劑后進行，可提供腦血流動力學狀態(tài)的相對測量值，發(fā)現(xiàn)腦組織壞死區(qū)。缺血半暗帶在MRI上通常表現(xiàn)為有彌散改變但無相應灌注異常的區(qū)域（PWI-DWI不一致區(qū)）。,

5、腦缺血區(qū)的梯級改變,,,,,,貧血半暗區(qū)（≤24h),缺血半暗區(qū)（≤3h),中心區(qū)（≤1h),)周邊區(qū)（1-3d),外層區(qū)（W),腦梗死,腦缺血缺氧后神經(jīng)元的死亡包括壞死和凋亡兩種方式嚴重缺血缺氧的中心區(qū)以壞死為主，周邊區(qū)（半暗帶）的遲發(fā)性神經(jīng)元死亡則以凋亡為主。,影像學檢查,（4）腦血管造影采用數(shù)字減影血管造影(DSA)技術，應用數(shù)字計算與程序?qū)⒔M織圖像變成數(shù)字信號輸入儲存，經(jīng)動脈或靜脈注入造影劑后獲得第二次圖像，輸入計算機后減影

6、處理，保留充盈造影劑的血管圖像。,影像學檢查,缺血性卒中行DSA指征 腦血栓形成疑與動脈瘤或血管畸形有關，需確診的疑難病例，準備行血管內(nèi)介入治療者?！艚勺C 碘過敏、病情危重、老年人、多臟器 功能衰竭、出血凝血功能障礙者和穿刺部位感染者。,當前研究的重點,治療的重點— 挽救缺血半暗帶研究的重點— 加強神經(jīng)元保護以 減

7、輕腦組織損傷,2014急性缺血性卒中診治指南,I 院前處理：盡量減少時間延誤 Ⅱ 急診室診斷及處理：盡快做CT，溶栓準備 Ⅲ 卒中單元 Ⅳ急性期診斷與治療（住院期間） （一）評估和診斷 （二）一般處理 （三）特異性治療 （四）并發(fā)癥處理 （五）早期康復 （六）早期開始二級預防,治療措施的證據(jù)等級（A級最高，D級最低）,A級 多個隨機對照試驗的Meta分析或

8、系統(tǒng)評價； 多個或1個樣本量足夠的隨機對照試驗（高質(zhì)量）B級 至少1個較高質(zhì)量的隨機對照試驗C級 未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好 的 的隊列研究，或病例對照研究D級 無對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?推薦強度（Ⅰ級最強，Ⅳ級最弱）,I級 基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R 最強推薦，確定性較高，有適應癥多數(shù)可選擇I

9、I級 基于B級證據(jù)和專家共識 中強度推薦，確定性中等，個體化選擇 III級 基于C級證據(jù)和專家共識 弱推薦，確定性偏低，慎重選擇IV級 基于D級證據(jù)和專家共識 最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇,急性缺血性腦卒中的診斷標準（2014版）,急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀體征持續(xù)時間不限（腦CT或MRI有責任梗死病灶時）癥狀體征持續(xù)24小時以上（腦CT或MR

10、I無責任病灶時）排除非血管性病因腦CT或MRI排除腦出血,（一）診斷流程,1,第一步,第二步,第三步,第四部,第五步,是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變,是否為缺血性腦卒中？進行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中,卒中嚴重程度？可參考CSS(中國卒中量表)、NIHSS或SSS(斯堪地那維亞卒中量表)量表評分 判斷,能否進行溶栓治療？核對適應癥和禁忌癥,病因分型？參考TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病

11、因,急性缺血性腦卒中救治的黃金一小時,就診到體檢10分鐘就診到通知神經(jīng)科醫(yī)生15分鐘就診到CT檢查25分鐘就診到治療60分鐘,卒中的分類,1,大動脈粥樣硬化型,是大動脈病變，與冠心病發(fā)病機制一樣是動脈的內(nèi)膜病變處理上以溶栓和抗血小板為主,腦分水嶺梗塞 (Cerebral Watershed Infarcts),皮層分水嶺:前分水嶺\后分水嶺, 機制是低灌注, 治療以提高灌注壓為主.內(nèi)分水嶺: 機制為低灌注+栓塞, 即局部狹

12、窄+斑塊脫落. 治療上以擴溶與穩(wěn)定斑塊為主.,小動脈閉塞型,是動脈硬化?。褐袑蛹》屎裨颍焊哐獕?、糖尿病、遺傳、年齡半數(shù)以上位于皮質(zhì)下，并且與白質(zhì)病變有關預后相對較好治療：改善紅細胞變形藥物為主,心源性栓塞,是栓子的流竄作案應用抗凝劑為主, 溶栓效果不好病因:房顫、心律失常、心力衰竭、先心、心臟手術后、心房黏液溜容易出血轉(zhuǎn)化、病情容易波動,栓子來源鑒別,心臟\主動脈弓來源: 影像學上可表現(xiàn)為兩側(cè)大腦半球病灶頸總\頸內(nèi)動

13、脈來源:影像學上可表現(xiàn)為單側(cè)病灶,急性期的一般處理,吸氧與呼吸支持SPO2 <92%或血氣分析提示缺氧時，應給與吸氧心臟監(jiān)測與心臟病變處理24h需完成心電圖及心肌缺血標志物檢查，必要時心電監(jiān)護體溫控制體溫大于38°應給予退熱處理血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持,急性期一般處理：血壓調(diào)控,,準備溶栓者，血壓應控制在收縮<180mmHg舒張<100mmHg,缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應謹慎

14、處理。 應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能那個不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降,卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開 始啟動降壓治療,卒中后低血壓的患者應積極尋找和

15、處理原因，必要時可采用擴容升壓措施,1,2,3,4,急性期一般處理：血糖調(diào)控,高血糖 低血糖血糖超過11.1 mmol/L可給予 血糖低于3.3mmol/l,可給與 胰島素降血糖 10%-20%的葡糖糖口服或注血糖應

16、控制在：7.7-10mmol/L 射治療,,,特異性治療-改善腦血循環(huán),靜脈溶栓:（1）對急性缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應按照適應癥和禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者

17、（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。,特異性治療-改善腦血循環(huán),（2）發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA 可考慮給予尿激酶溶栓，應根據(jù)適應癥嚴格選擇病人 使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100- 200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間嚴密監(jiān)護患者 （Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（3）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物 （Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）（4）溶栓患者的抗血小板或

18、特殊情況下溶栓后還需抗凝 治療者，應推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）,特異性治療-改善腦血循環(huán),靜脈溶栓的適應癥（3h）,發(fā)病3h以內(nèi)有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死年齡18歲或以上簽署知情同意書,特異性治療-改善腦血循環(huán),靜脈溶栓-禁忌癥（3h內(nèi)）：,1、近3個月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死；2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；4、既往有顱內(nèi)出血史；5、有顱內(nèi)腫瘤、動靜脈

19、畸形，動脈瘤；6、近期顱內(nèi)或椎管手術；7、血壓過高：（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg）8、活動性內(nèi)出血9、急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×10^9/L或其他情況,特異性治療-改善腦血循環(huán),靜脈溶栓-禁忌癥（3h內(nèi)）：,10、48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）；11、已口服抗凝劑者，INR>1.7或PT>15秒；12、目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種

20、敏感的實驗室檢查異常（APTT,INR,血小板數(shù)，ECT,TT，或恰當?shù)腦a活性測定等）；13、血糖大腦半球）,特異性治療-改善腦血循環(huán),下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益（即雖然存在一項或多項相對禁忌癥，但并非絕對不能溶栓）靜脈溶栓-相對禁忌癥（3h內(nèi)）1、輕型卒中或癥狀快速改善的卒中；2、妊娠3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4、近2周內(nèi)進行過大的外科手術或有嚴重外傷；5、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；6、

21、近3個月有心肌梗死病史。,特異性治療-改善腦血循環(huán),靜脈溶栓的適應癥(3-4.5h),發(fā)病3-4.5h有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死年齡18歲或以上簽署知情同意書,特異性治療-改善腦血循環(huán),靜脈溶栓-補充相對禁忌癥（3-4.5h） 1、年齡>80歲 2、嚴重腦梗死，NIHSS>25 3、口服抗凝劑，不考慮INR值 4、糖尿病+缺血性卒中史 其他同3小

22、時內(nèi),,特異性治療-改善腦血循環(huán),特殊情況的靜脈溶栓問題（待研究）：80歲以上：3h內(nèi)可以，3-4.5h相對禁忌輕型、快速恢復：需要進一步研究重癥（NIHSS>25,CT低密度>1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對禁忌，可考慮動脈溶栓3月內(nèi)大手術、近期心?？煽紤]但要平衡利弊，需要進一步研究（IIb,C）頸部動脈夾層所致的梗死：發(fā)病4.5h內(nèi)用rtPA溶栓可能是合理的,特異性治療-改善腦血循環(huán),血管內(nèi)介入治療：（1）

23、靜脈溶栓是血管再通的首選方法 （Ⅰ級推薦，A級證據(jù)） 靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應盡可能較少時間延誤 （Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（2）發(fā)病6小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中 且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在 有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓 （Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）,特異性治療-改善腦血循環(huán),(3）有后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶

24、栓。雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應盡早進行避免時間延誤（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）(4）機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）,特異性治療-改善腦血循環(huán),（5）對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（

25、6）緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用（Ⅲ 級推薦，C級證據(jù)）,特異性治療-改善腦血循環(huán),抗血小板-推薦意見：（1）不符合溶栓適應癥且無抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/日（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預防劑量（50-325mg/日）（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24 小時后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（3）對阿司匹林

26、不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗 血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）（4）輕型卒中/TIA的雙重抗血小板問題：見二級預防指南,特異性治療-改善腦血循環(huán),抗凝-推薦意見（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）（2）關于特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）

27、（4）同側(cè)頸動脈狹窄者，用抗凝劑待研究（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）新推薦（5）凝血酶抑制劑待進一步研究證實，只在研究中或個體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）新推薦,特異性治療-改善腦血循環(huán),心源性卒中的抗凝問題：是否抗凝？急性期多數(shù)情況不推薦，二級預防可用何時開始抗凝？心源性腦栓塞開始抗凝時機的問題尚無定論在TIA 或輕型卒中后，可以較早開始抗凝治療；但神經(jīng)影像學顯示大面積腦梗死（例如超過MCA供血區(qū)1/3面積）的嚴重卒中，應數(shù)

28、周后再開始抗凝治療（如4周），決策應個體化,特異性治療-改善腦血循環(huán),降纖-推薦意見 很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。 對不適合溶栓并經(jīng)嚴格篩選的病人，特別是高纖維蛋白原血癥者可以選用降纖治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）擴容-推薦意見 對一般缺血腦卒中患者，不推薦擴容（ Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,特異性治療-改善腦血循環(huán),其他推薦：

29、丁基苯酞：多個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示其改善神經(jīng)功能。 （Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）新推薦人尿激肽原酶：一個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗提示改善功能結局。（根據(jù)隨機對照試驗證據(jù)個體化使用）（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）新推薦,特異性治療-神經(jīng)保護,常用神經(jīng)保護劑的臨床研究現(xiàn)狀： 依達拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin（腦活素）等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機安慰劑對照試驗或Merta-分析研究其療效和安全性，但

30、有不一致的研究結果。 他?。阂粋€小樣本試驗提示急性期停用他汀與3月時不良結局增加相關推薦：神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）：缺血性卒中起病前已服用他汀可繼續(xù)使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù),新推薦）；一些有隨機對照試驗的藥物可根據(jù)具體情況個體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)，新推薦）,特異性治療-中醫(yī)中藥,研究現(xiàn)狀： 中成藥： --研究多，多數(shù)質(zhì)量不高 --能改善神經(jīng)功能

31、缺損 --值得進一步開展高質(zhì)量研究 針刺： 國內(nèi)外研究較多，但高質(zhì)量研究較少，國內(nèi)多為有效的陽性結果，國外研究結果不一致推薦意見： 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的隨機對照試驗進一步證實。建議根據(jù)集體情況結合患者意愿決定是否選用針刺或中成藥治療,特異性治療-中醫(yī)中藥,試驗結論針刺在腦卒中急性期應用是安全的本試驗結果從西醫(yī)的角度不支持針刺常規(guī)用于腦梗死急性期的治療針刺顯示了降低急性腦卒

32、中遠期死亡和殘疾率的趨勢，療效在完成2周以上療程的病例中更明顯基于本試驗數(shù)據(jù)，有必要進一步開展更大樣本的研究。,并發(fā)癥的處理,（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高 臥床，床頭可抬高至20度至45度。避免頭頸部過度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)） 可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可選用甘油果糖和速尿等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)） 對于發(fā)病

33、48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高且無禁忌癥者，建議請腦外科會診考慮減壓手術（Ⅰ級推薦， B級證據(jù)）；60歲以上（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）；壓迫腦干的大面積小腦梗死可請腦外科會診協(xié)助處理（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）,并發(fā)癥的處理,（二）出血轉(zhuǎn)化（梗死后出血） 推薦意見： （1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關的出血處理參見腦出血指南。 （2）何時開始抗凝和抗血小板治療：

34、對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替法華林,并發(fā)癥的處理,（三）癲癇 推薦意見：（1）不推薦預防性應用抗癲癇藥物 （Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）（2）孤立發(fā)作一次或急性癇性發(fā)作控制后，不建議長期 使用抗癲癇藥物（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。（3）卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療 進行長期藥物治療（Ⅰ級推薦

35、，D級證據(jù)）。（4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療 原則處理（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）。,并發(fā)癥的處理,（四）深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE) 推薦意見：（1）鼓勵患者盡早活動，太高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（I級推薦）（2）對于發(fā)生DVT或PE的高風險且無禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療。有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級推薦，A級證據(jù)）（3）對于缺血性腦卒中患者，推

36、薦聯(lián)合應用加壓治療和藥物治療預防DVT；對于有抗血栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT或PE。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（4）對于無抗凝及溶栓禁忌的DVT患者或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或PE患者可給予溶栓治療（ Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。,小 結,早期診斷和治療：綠色通道(院前及急診科）規(guī)范化處理：卒中單元（病房、卒中處理團隊/流程)卒中嚴重程度的評估及病因?qū)W確定特異性治療：4.5小