干眼診療新進(jìn)展與相關(guān)眼病

1、KCS 角結(jié)膜干燥癥DES 干眼綜合征,由不同發(fā)病機(jī)制的多種眼表疾病構(gòu)成,共同的表現(xiàn)、體征和眼表?yè)p害癥狀,,定義,干眼：淚液量的減少，質(zhì)的異常引起淚液動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性降低而引起的一系列癥狀和眼表?yè)p傷的一類疾病。干眼癥：以眼部不適癥狀為主，而無(wú)眼表?yè)p害或眼表?yè)p害不明顯。干眼病或干眼：既有眼部不適癥狀，又有眼表?yè)p害。干眼綜合征或干燥綜合征：以淚腺為首的全身內(nèi)分泌腺被破壞的疾病，伴有全身和眼干燥的癥狀。,定義,根據(jù)世界眼科

2、研究所/臨床試驗(yàn)研究組對(duì)干眼的臨床試驗(yàn)，DES的“全球定義”，干眼是由于淚液不足或者淚液的過(guò)度蒸發(fā)所致瞼裂區(qū)眼表?yè)p害并伴發(fā)眼部不適癥狀的疾病。,,充足的淚液量正常的淚膜組成正常眼瞼的關(guān)閉規(guī)律的瞬目,,維持穩(wěn)定的眼前淚膜的必要因素,淚膜功能,淚膜是由眶周的多種附屬腺體和眼表上皮細(xì)胞分泌的混合液體構(gòu)成。維護(hù)正常眼表健康和修復(fù)受損表面眼球前表面的屈光介質(zhì)角膜和結(jié)膜營(yíng)養(yǎng)和氧的重要來(lái)源主要功能：保護(hù)眼表組織、角膜、結(jié)膜，并維護(hù)其健

3、康和正常功能。,淚膜功能,瞬目 眼表 高壓力 淚膜為眼表提供一個(gè)光滑表面，潤(rùn)滑作用 避免瞬目對(duì)眼表機(jī)械性損傷。淚液運(yùn)輸氧分和少數(shù)幾種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 角膜，調(diào)節(jié)其電解質(zhì)組成和pH值，并排除生成的廢物。淚液含有大量的蛋白質(zhì)和其他分子，除保護(hù)眼表，還可調(diào)節(jié)結(jié)膜和角膜的多種細(xì)胞功能。,,,,淚膜的構(gòu)造,傳統(tǒng)觀念:三層：脂質(zhì)層 水液層

4、 粘蛋白層,新觀念: 兩層 :以粘蛋白為主體的水化的粘液膠，外層覆蓋著脂質(zhì)層,,淚膜的構(gòu)造及功能,脂質(zhì)層,瞼板腺,Zeis腺M(fèi)oll腺,,,主要功能是防止淚液溢出和包含淚液，防止淚液損傷眼瞼緣的皮膚，睡眠時(shí)在眼暴露的部分形成封閉。睜眼時(shí)減少淚液蒸發(fā)。,雄激素控制瞼板腺腺泡細(xì)胞的分化和脂質(zhì)產(chǎn)生?？梢栽黾幽軌虼碳ぶ|(zhì)合成和分泌的蛋白質(zhì)生成基因的轉(zhuǎn)錄。,水樣層,淚膜的構(gòu)造及功能,主淚腺,副淚腺,角膜和結(jié)膜上皮細(xì)胞,,,功能多種

5、多樣，各不相同角膜養(yǎng)分的主要來(lái)源多種電解質(zhì)和葡萄糖是維持眼表細(xì)胞健康的必要物質(zhì)多種蛋白質(zhì)通過(guò)干預(yù)病毒、細(xì)菌和寄生蟲的侵害保護(hù)眼睛生長(zhǎng)因子參與角膜、結(jié)膜傷口愈合增殖、遷移免疫成分可通過(guò)抑制補(bǔ)體途徑的活化調(diào)節(jié)眼部炎癥反應(yīng),淚腺和淚膜的性別相關(guān)差異,黏液層,淚膜的構(gòu)造及功能,結(jié)膜杯狀細(xì)胞,角膜復(fù)層鱗狀細(xì)胞結(jié)膜上皮細(xì)胞,,具有多種防止細(xì)菌、病毒、化學(xué)和機(jī)械損害的機(jī)制，是眼前段上皮的最后一道防御。高度親水，覆蓋角膜上皮眼表，通過(guò)水樣

6、層的遞呈，可在瞬目時(shí)維持淚膜的穩(wěn)定性。還可通過(guò)阻止脂質(zhì)穿過(guò)水樣層擴(kuò)散至角膜上皮從而阻止干燥斑形成。,,角結(jié)膜干燥癥流行病學(xué),與年齡相關(guān)女性常見（應(yīng)用雌激素的絕經(jīng)女性較未使用者嚴(yán)重干眼癥或臨床診斷成立的患病率高66%~70%。)關(guān)節(jié)炎病史吸煙史咖啡因的使用甲狀腺疾病痛風(fēng)病史糖尿病,病因?qū)W,眼表淚膜和眼表處于一個(gè)平衡狀態(tài)，任何直接或間接影響淚液分泌或蒸發(fā)的因素均可導(dǎo)致淚膜的不穩(wěn)定、眼表?yè)p害及干眼病。,干眼的分類（國(guó)際）,,干

7、眼的分類（美國(guó)國(guó)立眼科研究所1995年）,干眼,分泌減少,蒸發(fā)過(guò)快,Sjögren綜合征,非Sjögren綜合征,MGD,暴露,瞬目異常配戴接觸鏡,,,,,,,,,,,,,,干眼的分類（國(guó)內(nèi)劉祖國(guó)等2003年）,干眼的分類（國(guó)內(nèi)）,水液缺乏型（ATD)脂質(zhì)異常型（LTD)黏蛋白缺乏型淚液動(dòng)力學(xué)異常型混合型,淚膜的水液成分減少或不足而引起Sjögren綜合征干眼藥物副作用（β受體阻滯劑、

8、抗膽堿能藥、抗組胺藥等）激素紊亂（如女性絕經(jīng)期、雄激素水平下降）淚腺炎癥外傷，手術(shù)，腫瘤。年老，精神緊張，抵抗力下降，睡眠不足等,水液缺乏型干眼（ATD）,淚膜脂質(zhì)層的量和質(zhì)的異常而引起脂質(zhì)層不完整（瞼板腺缺乏、雙行睫、瞼緣炎、瞼板腺功能障礙）眨眼次數(shù)減少（電腦操作、精細(xì)作業(yè)、駕車）環(huán)境變化（炎熱干燥的氣候、污染較重的空氣、空調(diào)、眼前部手術(shù)）等,脂質(zhì)異常型干眼（LTD）包括蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼,黏蛋白缺乏型干眼,黏液層緊鄰角結(jié)膜

9、上皮，在淚膜分布中發(fā)揮著重要作用，也為眼表面水不易接觸到的上皮層面提供了其所需的生物物理元素。眼表上皮表達(dá)至少三種主要黏蛋白基因。而杯狀細(xì)胞負(fù)責(zé)分泌其中一種黏蛋白MUC5AC.,結(jié)膜杯狀細(xì)胞或角膜上皮細(xì)胞,黏蛋白分泌不足,淚膜不穩(wěn)定,干眼,,,炎癥或損傷,手術(shù)源性上皮細(xì)胞損傷、眼表化學(xué)傷、熱燒傷、角膜緣功能障礙、維生素A缺乏、滴眼液中防腐劑,,,淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼,由淚液動(dòng)力學(xué)異常引起,原發(fā)性淚點(diǎn)或鼻淚管狹窄（淚液不能排除、淚液的凈

10、化作用被破壞、污染的淚液滯留在眼表面）,眼瞼異常,結(jié)膜松弛癥等,,淚液排出困難,干眼,,混合型干眼,淚液分泌不足型和淚液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型常同時(shí)發(fā)生，當(dāng)淚液分泌不足時(shí)也常合并瞼板腺和杯狀細(xì)胞的不足。,瘢痕性結(jié)膜疾病,淚腺導(dǎo)管阻塞,干眼,,眼瞼的不一致性而妨礙瞬目時(shí)淚液的重新分布,不同年齡者的干眼類型,老年人的干眼：多為混合型，水液缺乏型及蒸發(fā)過(guò)快型（瞼板腺功能障礙）中青年人的干眼：多為蒸發(fā)過(guò)快型（空調(diào)、電腦、駕車）；也可是黏蛋白異常型（LA

11、SIK術(shù)后、配戴接觸鏡等）或二者兼有。兒童的干眼：多為蒸發(fā)過(guò)快型（習(xí)慣性眨眼、注視屏幕）。,,淚液分泌低下,紫外線,精神因素,藥物毒性,口服藥,外 傷,糖尿病,瞼板腺炎,結(jié)膜松弛,戴隱型眼鏡,手 術(shù),眼瞼閉合困難,睫毛亂生,炎 癥,老 齡,眼表淚膜不穩(wěn)定,角結(jié)膜上皮損傷,,淚液質(zhì)或量異常,惡性循環(huán),過(guò)敏,各種引起干眼的原因,發(fā)病機(jī)制,免疫因素神經(jīng)調(diào)節(jié)因素激素作用,眼表疾病,自身免疫性外分泌性病變,水樣液分泌不足,生長(zhǎng)因子改變,環(huán)

12、境及物理因素,神經(jīng)原性炎癥,激素的影響,瞼板腺疾病,炎癥性細(xì)胞因子和趨化因子,高滲透壓 微損傷 感覺減退,白細(xì)胞活化 黏附因子和協(xié)同 刺激因子 趨化因子 細(xì)胞凋亡 蛋白酶 黏蛋白失調(diào) 生長(zhǎng)因子改變,,,,,,,,,,,,干眼的病理,從形態(tài)學(xué)講，在KCS中，結(jié)膜先于角膜受累。KCS中，角膜的抵抗能力較結(jié)膜強(qiáng)。,臨床特點(diǎn),KCS診斷中需要考慮到幾點(diǎn)因素：炎癥存在與否對(duì)淚腺組織功能

13、的評(píng)估確定導(dǎo)致反應(yīng)性流淚減少的因素對(duì)瞼板腺功能的評(píng)價(jià)環(huán)境因素,㈠ 病史,癥狀（問(wèn)卷評(píng)估）對(duì)氣流和風(fēng)極度敏感干冷環(huán)境感覺惡劣閱讀不適晚間和睡醒時(shí)最不適如合并瞼緣炎或眼瞼閉合不全則更為明顯不能忍受煙霧了解受刺激或感情影響時(shí)是否會(huì)產(chǎn)生淚水,用藥情況明確是否合并全身綜合征或疾病是否有皮膚疾病藥物和潤(rùn)滑劑使用及淚道栓塞,㈡ 身體檢查,非眼部檢查瞼部皮膚是否有痤瘡紅斑和系統(tǒng)性紅斑狼瘡應(yīng)觸診腮腺、頜下等以確定是否有增大或

14、腫塊甲狀腺是否有增大和結(jié)節(jié)檢查口腔是否存在唾液和口腔念珠菌疾病，探查舌頭是否有干燥的證據(jù)檢查手指是否有關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的指征和硬皮病,眼部檢查早期，眼睛的表現(xiàn)可以完全正常檢查眼瞼是否有皮炎，眼瞼的功能，閉合情況瞬目頻率淚腺大小,淚河高度 黏液線結(jié)膜角膜 瞼緣、睫毛,,淚液分泌的測(cè)量Schimer Test Ⅰ:反映淚液的基礎(chǔ)分泌檢查方法：在自然光及非表面麻醉下，用5×35mm41號(hào)濾紙，一端折彎5

15、mm置于結(jié)膜囊中外1/3處，，5分鐘后觀察其滲濕長(zhǎng)度。診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常值＞10mm/5min 異常值≤10mm/5min 如在表麻下操作異常值＜5mm/5min,㈢ 臨床診斷試驗(yàn),淚液分泌的測(cè)量Schimer Test Ⅱ：反映淚液的反射性分泌檢查方法：用一棉棒（長(zhǎng)8mm,頂端寬3.5mm）沿鼻腔顳側(cè)輕插入，行鼻腔刺激后再做SchimerⅠ步驟診斷標(biāo)準(zhǔn)：＜10mm/5min為異常 此方法可用于

16、加強(qiáng)診斷，鑒別SS征與非SS的ATD SS征： Schimer TestⅠ和Ⅱ 均低下 非SS征： Schimer TestⅠ低下， 而Schimer TestⅡ 一般正常。,,酚紅棉絲試驗(yàn)為測(cè)量淚液分泌量的檢查檢查方法：把標(biāo)準(zhǔn)酚紅棉絲一端折彎3mm，輕拉下眼瞼，用鑷子把棉條折彎處置于結(jié)膜囊中外1/3交界處，囑患者平視前方并自然眨眼，15秒后取出，測(cè)量其變紅部分長(zhǎng)度。診斷標(biāo)準(zhǔn)

17、：正常值9～20mm/15s,,淚膜破裂時(shí)間(BUT)熒光素淚膜破裂時(shí)間檢查方法：結(jié)膜囊內(nèi)滴入熒光素鈉，令患者眨眼3次，用秒表記錄由最后一次眨眼完成后至角膜出現(xiàn)“黑斑”為止的時(shí)間，測(cè)量三次，取平均值。診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常值≥10秒,,淚膜破裂時(shí)間(BUT)非侵入性淚膜破裂時(shí)間 此檢查方法不需要接觸眼球，所需儀器稱為Tearscope。測(cè)量三次，取平均值。 若＜15秒，提示為干眼患者。,,眼表活體細(xì)胞檢查角膜熒光素

18、染色檢查方法：結(jié)膜囊內(nèi)滴入熒光素鈉，令患者眨眼2～3次，觀察其角膜上皮是否染色。,,眼表活體細(xì)胞檢查角結(jié)膜孟加拉玫瑰紅染色 染色陽(yáng)性反映死亡或退化的角結(jié)膜上皮細(xì)胞，或沒(méi)有被正常黏蛋白層覆蓋的健康上皮細(xì)胞。是評(píng)價(jià)淚膜保護(hù)功能的染色方法，但刺激性較大，對(duì)上皮有毒性作用。檢查方法：將沾濕的玫瑰紅試紙條接觸下瞼結(jié)膜，令患者眨眼2～3次后檢查。,,診斷標(biāo)準(zhǔn)：全部染色為9分，≥3分為異常。,,0～3分,角膜,顳側(cè),鼻側(cè),0～3分,0

19、～3分,,眼表活體細(xì)胞檢查麗絲胺綠染色 染色陽(yáng)性反映死亡或退化的角結(jié)膜上皮細(xì)胞。刺激性比玫瑰紅小，目前我國(guó)尚無(wú)麗絲胺綠。,,實(shí)驗(yàn)室檢查 有條件的可進(jìn)行，用以幫助診斷干眼。淚液乳鐵蛋白含量測(cè)定（＜0.85mg/ml）淚液滲透壓測(cè)定（≥312mOsm/l）淚液厥樣結(jié)晶（羊齒狀物）試驗(yàn)淚液溶菌酶測(cè)定（＜平均0.94mg/l）印痕細(xì)胞學(xué)檢查,印痕細(xì)胞學(xué)檢查,檢查方法：將乙酸纖維素濾紙剪成3×4mm的半梯狀

20、，放入培養(yǎng)皿，包裝消毒。先表麻，并拭去多余麻藥。用無(wú)齒鑷夾持紙條一角，將粗糙面放入取材部位，輕壓紙條，保留3～5秒取出，稍干，用95%酒精固定10分鐘，待標(biāo)本稍干即可根據(jù)實(shí)驗(yàn)要求做相應(yīng)實(shí)驗(yàn)。,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,糖

21、尿病相關(guān)干眼,糖尿病引起干眼的機(jī)制,糖尿病,高血壓,基底膜異常（糖化最終產(chǎn)物沉著）,神經(jīng)麻痹性角膜病變（三叉神經(jīng)）,糖尿病性角膜病變（PEE SPK PED）,細(xì)胞功能異常,醛糖還元酶↑,神經(jīng)病變,淚腺功能↓,干 眼,,,,,,,,,,,,,,,,,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrec

22、overy from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,幾種常見的干眼,劉祖國(guó)等：〔中國(guó)實(shí)用眼科雜志〕, 2004年9月第22卷第9期劉祖國(guó)等：〔中華眼科雜志〕, 2004年7月第40卷第7期鄒留河等:〔充分認(rèn)識(shí)兒童過(guò)敏性結(jié)膜炎的干眼癥問(wèn)題〕,眼科2007年第16卷第3期,幾種常見的干眼,過(guò)敏性結(jié)膜炎引起干眼的機(jī)制,嗜酸性粒細(xì)胞活化炎性因子釋放,角膜上皮細(xì)胞杯狀細(xì)胞受損,黏液層缺乏

23、淚膜穩(wěn)定性,干眼,,,,無(wú)足夠淚液沖刷過(guò)敏原及炎性因子,角膜上皮細(xì)胞杯狀細(xì)胞受損,黏液層缺乏淚膜穩(wěn)定性,,,,加重干眼,,眼表?yè)p害,刺激三叉神經(jīng),神經(jīng)肽分泌旺盛,容易引起眼表過(guò)敏反應(yīng),,,,,,,過(guò)敏性眼表病相關(guān)干眼的表現(xiàn),淚膜鏡4級(jí),Dogru M. Jpn J Ophthalmol，1999，43：53,幾種常見的干眼,鄒留河等:〔充分認(rèn)識(shí)兒童過(guò)敏性結(jié)膜炎的干眼癥問(wèn)題〕,眼科2007年第16卷第3期 劉祖國(guó)等:〔過(guò)敏

24、性結(jié)膜炎的診治〕,中華眼科雜志2004年7月第40卷第7期,幾種常見的干眼,鄒留河等： 〔充分認(rèn)識(shí)兒童過(guò)敏性結(jié)膜炎的干眼癥問(wèn)題〕，眼科2007年第16卷第3期 劉祖國(guó)等:〔過(guò)敏性結(jié)膜炎的診治〕,中華眼科雜志2004年7月第40卷第7期 眼科臨床指南第十四冊(cè)：美國(guó)眼科學(xué)會(huì)編，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)編譯,干眼的治療,基本原則是幫助患者理解對(duì)其治療的方法，以提高依從性。治療策略是補(bǔ)充淚液成分和減少淚液流失。,干眼的治療,干眼的治療