青光眼診療新進(jìn)展

1、青光眼診療新進(jìn)展,孫興懷2016.8,一、原發(fā)性閉角型青光眼的早期診治,房角關(guān)閉的多樣性 (1)單純性瞳孔阻滯型(睫狀體前位型，周邊虹膜肥厚型) (2)單純性非瞳孔阻滯型 (3)多種機(jī)制共存型,2、診治模式的轉(zhuǎn)變,按常規(guī)方法根據(jù)周邊虹膜是否膨隆先將它分為周邊虹膜膨型和周邊虹膜高裙型，對于早期周邊虹膜膨隆型則行周邊虹膜切除治療，如果術(shù)后房角檢查發(fā)現(xiàn)周邊虹膜變平擔(dān)房角加寬開放則可診斷為瞳孔阻滯型閉角型青光眼，

2、如果盡管周邊虹膜變平坦但房角仍狹窄關(guān)閉，則應(yīng)作出多種機(jī)制共存型的診斷。,3、UBM在閉青早期診斷中的應(yīng)用,以往對房角及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的觀察和評價均是建立在房角鏡檢查或病理解剖學(xué)檢查基礎(chǔ)上的。房角鏡檢查離不開光線的照射，操作都不可避免引起機(jī)械性干擾；僅能觀察房角及虹膜表面，而不能對后房形態(tài)及與房角形態(tài)有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行活體觀察；病理解剖學(xué)限制了對自然狀態(tài)房角形態(tài)的實時、定量觀察，結(jié)果使閉角型青光眼房角關(guān)閉機(jī)制的研究受到一定的限制。,

3、,,UBM采用的是高頻超聲波作為檢測能源，可穿過透明及非透明組織(如虹膜、前段鞏膜、角鞏膜組織)，虹膜表面和房角表面的形態(tài)，顯示與房角形態(tài)相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)(如周邊虹膜斷面、虹膜根部附著位置、睫狀體形態(tài)、后房形態(tài))，從而完成房角的整體觀測。利用浴技術(shù)，超聲探頭不接觸眼球，可減少機(jī)械性的干擾。 UBM不靠照明光，消除了光線對房角檢查結(jié)果的影響。 利用B型超聲的成像原理，可為檢查者提供眼前段任意子午線方向的兩維黑白斷層圖像，利用機(jī)器內(nèi)部提

4、供的測量尺或計算機(jī)輔助測量系統(tǒng)，可對房角及與房角相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行精確的測量。人眼活體房角結(jié)構(gòu)的檢查提供了一種實時的、整體的、定量的觀察方法，而且也為房角關(guān)閉機(jī)制的分析提供了重要的手段。,二、青光眼的降眼壓藥物治療,1、酒石酸澳莫尼定(Brimonidine，阿法根) 高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，對α2-腎上腺素能受體的選擇性分別高7-12倍和23-32倍，故很少產(chǎn)生如瞳孔散大和眼球血管收縮等副作

5、用。 局部給予0.5%溶液時，能減低氬激光小梁成形術(shù)后的眼壓峰值。用0.2%濃度，可控制POAG的眼壓。0.5%濃度可引起眼壓30%下降，0.2%濃度下降22%，0.08%大約使眼壓下降16%。對房水產(chǎn)生方面的作用機(jī)制同對氨基可樂定，同后者相比，阿法根引起葡萄膜鞏膜流出顯著增加。它的降眼壓作用大于0.25%貝特舒，與0.5%噻嗎心安作用相似。,它是一種神經(jīng)保護(hù)劑。對成年大鼠視神經(jīng)的研究發(fā)現(xiàn)，阿法根可防止由擠壓傷引起的

6、視神經(jīng)和視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞的繼發(fā)變性。副作用:心血管和肺作用很少，疲倦、嗜睡、口干是主要副作用，用0.2%濃度時不明顯。局部副作用包括結(jié)膜蒼白和眼險退縮，血管收縮(α1)作用不及對氨基可樂定，接觸性過敏報告達(dá)15%，有20%患者有快速減敏。用單胺氧化酶抑制劑的患者禁用阿法根。預(yù)防用藥:術(shù)前0.5%溶液1滴。長期:0.2%溶液1滴，每日2-3次。,2、貝他根(Levobunolol，左旋布諾洛爾) 局部使用貝他根的耐受性和

7、作用較好，血漿半衰期為6小時，降解為脫氫貝他根，也可降低眼壓，脫氫貝他根與貝他根半衰期相同。0.25%的作用與0.25%噻嗎心安相同。0.5%濃度每日1次，因為貝他根的洗脫期比噻嗎心安長，0.25%每日1次，可用于長期治療。 劑量:0.25%或0.5%每日1次或每日2次。,3、貝特舒(Betaxolol，倍他洛爾) 為特異性β1-受體拮抗劑，具有不依賴對眼壓作用的眼血管舒張作用，適用于心動過緩，缺血性心臟病，肺功

8、能減低的患者和有支氣管痊孿傾向的患者。已證實貝特舒誘發(fā)患有反應(yīng)性肺病發(fā)作的危險很低，但局部應(yīng)用后可引起哮喘發(fā)作。支氣管痊孿的患者，應(yīng)禁用β-受體阻滯劑。 降眼壓作用好，但較貝他根弱，與腎上腺素合用有相加作用，比非選擇性β-受體阻滯劑與腎上腺素合用有相加作用強(qiáng)。缺點是滴眼后燒灼感。 用法:0.25%、0.5%每日2次。,5、美開朗(Carteolol，卡替洛爾) 是僅有的親水性β-受體阻滯

9、劑，它從鼻咽粘膜吸收25%，比其他藥少60%，不同的特點是它的擬交感神經(jīng)藥活性，因此，很少引起心動過緩，對血脂副作用小，能降低EDL-膽固醇，故適用于動脈粥樣硬化、高血膽固醇、長期冠心病危險的患者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用較少。該藥有很好的局部耐受性。 用量:1%、2%，每日2次。,前列腺素(PG)是一族不飽和脂肪酸，具有廣泛生物活性的物質(zhì) 適利達(dá)(Latanoprost，Xalatan，拉坦前列素)每日單次劑量即可使眼壓得到

10、控制，給藥12小時作用達(dá)到高峰。與噻嗎心安結(jié)合有輔助作用?？蛇m當(dāng)降低正常眼壓性青光眼的眼壓。由于高眼壓對視乳頭和視網(wǎng)膜血液供應(yīng)的影響，晚間降眼壓對青光眼治療可能是個重要因素。Latanoprost具有使用劑量低、降眼壓效果好的特點。是一種前體藥物，通過角膜時被酶酶激活，作用機(jī)制是刺激睫狀肌中的前列腺FP受體，促進(jìn)葡萄膜鞏膜流出；也可能促進(jìn)小梁流出。副作用:結(jié)膜充血、表淺點狀角膜病變、虹膜色素增加(可能由于虹膜基質(zhì)黑色素細(xì)胞中黑色素基

11、因被激活)，但3個月內(nèi)一般不會出現(xiàn)。優(yōu)點:無快速減敏，同β一阻滯劑有協(xié)同作用，促進(jìn)房水流出。劑量:0.005%，1滴，每晚1次。,三、手術(shù)治療進(jìn)展及抗代謝藥,1、濾過性手術(shù)的未來發(fā)展趨勢: (1)建立現(xiàn)代改良的標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)，以它作為衡量今后新的濾過性手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)； (2)繼續(xù)完善針對具有手術(shù)失敗高危因素或難治性青光眼的聯(lián)合藥物學(xué)調(diào)節(jié)技術(shù)(MMC、5-FU或其他抗纖劑)，以及結(jié)合非藥物學(xué)調(diào)節(jié)技術(shù)(羊膜植入、C3F8及

12、多聚四氟乙烯合成網(wǎng)狀植人物)的小梁切除術(shù)； (3)推廣、總結(jié)及改良獨特的非穿透性小梁濾過新技術(shù)，包括:粘小管切除術(shù)，深層鞏膜切除聯(lián)合膠原植人物或網(wǎng)狀透明質(zhì)酸植人物等手術(shù)； (4)繼續(xù)總結(jié)和探索治療難治性青光眼的現(xiàn)代長管房水引流裝置植入術(shù)，期望有新的突破； (5)開展眼內(nèi)顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)，開拓眼內(nèi)房角小梁手術(shù)、眼內(nèi)睫狀突光凝術(shù)等； (6)提高對新方法和新技術(shù)帶來新問題及并發(fā)癥的認(rèn)識及處理能力。,2、現(xiàn)代改良的

13、標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)(金標(biāo)準(zhǔn)),手術(shù)位置選擇及直觀牽引固定縫線球結(jié)膜-Tenon囊瓣鞏膜瓣制作前房穿剌深層角膜緣組織切除 周邊虹膜組織切除鞏膜瓣縫合及外置可拆除的鞏膜瓣縫線 重建前房和核查房水滲漏(濾過)量 球結(jié)膜-Tenon囊縫合,3、抗代謝藥物與小梁切除術(shù),小梁切除術(shù)(現(xiàn)代的代表性濾過性手術(shù))涉及到8個切口，除球結(jié)膜-Tenon囊切口是惟一需要完全牢固愈合外，其余切口過度愈合都將導(dǎo)致手術(shù)失敗?？勾x藥物的作用機(jī)制

14、 多屬抗腫瘤抗生素類藥物，包括:①5一氟脲嘧啶(5-FU)及其代謝產(chǎn)物；②絲裂霉素C(MMC)及從鏈霉菌屬分離提取的其他抗腫瘤抗生素藥物，如爭光霉素、阿霉素、紅比霉素、道諾紅菌素等；③衍生于天然植物的生物堿，如高三尖杉醋堿、長春新堿、長春花堿。這些抗代謝藥物作用機(jī)制雖有差異，但因其結(jié)構(gòu)上與核酸相似，通過干擾DNA、RNA蛋白合成或細(xì)胞分裂等細(xì)胞毒性而起作用，從而非特異性地抑制代謝活躍的成纖維細(xì)胞增生。目前臨床上廣為應(yīng)用的有5-

15、FU和MMC。,4、復(fù)合式小梁切除術(shù),概念：由下列新技術(shù)組合:1)術(shù)中一次性中劑量MMC應(yīng)用；2)鞏膜瓣相對牢固縫合和外置可拆除的鞏膜瓣縫線；3)術(shù)后控制性定量拆除外置鞏膜瓣縫線或激光縫線松解，并綜合濾過泡旁指壓按摩；4)術(shù)后必要時5-FU或多環(huán)節(jié)抗纖劑干擾能追加應(yīng)用。,手術(shù)原理： 1)迅速恢復(fù)和維持術(shù)前前房深度； 2)抗代謝藥物抑制濾過區(qū)域瘢痕形成； 3)通過控制鞏膜瓣縫線拆除或激光斷線松解的時間和縫線數(shù)目

16、，達(dá)到定量調(diào)整房水濾過量，并提供形成理想的功能性濾過泡和合適的眼壓控制(靶眼壓)。 其中鞏膜瓣相對牢固縫合，鞏膜瓣縫線控制性拆除或松解，抗代謝藥物的延緩傷口愈合過程，起著相互約束、揚長避短、相得益彰的作用。,手術(shù)適應(yīng)癥 1)具有濾過手術(shù)失敗高危因素的患眼或難治性青光眼； 2)需要術(shù)后較低眼壓控制的晚期原發(fā)性開角型青光眼或正常眼壓性青光眼(非難治性)； 3)青光眼白內(nèi)障聯(lián)合于術(shù)； 4)前房較淺的

17、原發(fā)性閉角型青光眼(有睫狀環(huán)阻滯傾向)。,5、非穿透性小梁手術(shù),NPTS的深層鞏膜或鞏膜角膜(從后向前)切除的容積大小是重要的基礎(chǔ)技術(shù)，現(xiàn)在通常采用切除3-4mm2(三角形或方形)面積，剖切平面起始于角膜緣后4mm的鞏膜，向前剖人透明角膜內(nèi)0.5-1.Omm。剖切深度(厚度)需達(dá)到鄰近睫狀體和后彈力膜，即包含Schlemm管和鄰管小梁組織在內(nèi)的約2/3厚度的鞏膜角膜組織(至少保留內(nèi)部小梁)。,手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 主要適

18、用于原發(fā)性或繼發(fā)性開角型青光眼，亦可適用于某些原發(fā)性瞳孔阻滯性閉角青光眼周邊虹膜切除后的殘余性青光眼(有1/3-1尼房角圓周仍然保持開放)。 禁忌用于新生血管性青光眼，ICE綜合征的繼發(fā)性閉角型青光眼和葡萄膜炎性閉角型青光眼，房角廣泛黏連閉合的原發(fā)性閉角型青光眼。,四、難治性青光眼及其處理,范疇：新生血管性青光眼，無晶體或人工晶體眼的青光眼，濾過手術(shù)失敗的青光眼，先天性青少年型青光眼，伴葡萄膜炎的青光眼，角膜移植術(shù)后的青

19、光眼，外傷后的青光眼，視網(wǎng)膜或玻璃體術(shù)后的青光眼等，其濾過性手術(shù)成功率較低。這些手術(shù)預(yù)后較差的青光眼，我們稱其為難治性青光眼。,處理 ： 1.術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一般處理： 術(shù)前對有炎癥眼的抗炎治療，可以減少眼局部的炎癥細(xì)胞浸潤及充血反應(yīng)，通常選用皮質(zhì)類固醇； 術(shù)中的操作要做到盡量減少組織損傷，避免不必要的結(jié)膜、虹膜等組織的擾動，細(xì)致的但不要廣泛的燒灼止血，對減輕炎性反應(yīng)很有幫助 ； 術(shù)后積極抗

20、炎治療，皮質(zhì)類固醇及非簡體類藥如消炎痛等，血房水屏障的重建，都對防止術(shù)后的濾過泡瘢痕化起著重要的作用。,2．特殊形式的治療,(1)激光治療：常用氬激光虹膜切開術(shù)和光學(xué)擴(kuò)瞳術(shù)來解除無晶體或人工晶體眼的瞳孔阻滯 (2)睫狀體超聲治療：將高能量的超聲波聚焦在睫狀體部位，利用其超聲能破壞睫狀突的房水分泌功能；產(chǎn)生局部的睫狀體脫離；治療區(qū)域鞏膜變薄產(chǎn)生穿透鞏膜的微濾過來治療頑固性青光眼,(3)睫狀體冷凝治療：破壞性手術(shù)，利用冷凝冰品作用來破壞組

21、織細(xì)胞，使睫狀上皮、睫狀色素上皮、睫狀體血供受到破壞來降低房水分泌； (4)植人物引流術(shù)：有利治療措施。在前房和結(jié)膜下或Tenon下間隙之間通過人工引流裝置，保持交通，將房水引流到赤道部或以后有一潛在的較大房水引流間隙，達(dá)到有效控制眼壓的治療目的，適用于易發(fā)生濾過道瘢痕化的各類青光眼 。,3.濾過性手術(shù)的藥物調(diào)節(jié)劑 對于各種類型的難治性青光眼治療，如有可能，首先還是盡量選擇濾過性手術(shù)加用術(shù)中或術(shù)后的抗代謝藥治療，調(diào)節(jié)

22、濾過通道的傷口愈合。如果已無法施行濾過性手術(shù)或上述手術(shù)失敗，則選擇植人物引流術(shù)。涉及到睫狀體房水分泌功能破壞的各項手術(shù)，應(yīng)是作為最后的選擇。,五、青光眼的導(dǎo)管植入術(shù)治療,導(dǎo)管植入引流裝置的結(jié)構(gòu)： 主要包括兩個部分，即房水引流裝置和房水?dāng)U散裝置；引流裝置是一根細(xì)長的引流導(dǎo)管，擴(kuò)散裝置為各種不同形狀的植入盤，盤面的曲率基本與鞏膜面曲率相同。根據(jù)有無閥門將導(dǎo)管植入引流裝置分為兩大類。,導(dǎo)管植入術(shù)的降眼壓原理 各種青

23、光眼濾過手術(shù)的成功，主要依賴于兩方面因素，一是房水能否順暢通過手術(shù)切口流出前房，二是流出前房的房水能否順利經(jīng)過球外組織擴(kuò)散吸收。因此術(shù)區(qū)組織的纖維化成為影響濾過手術(shù)成功的主要原因。 導(dǎo)管植入術(shù)是通過將一根長的開放的導(dǎo)管植入前房把房水引流到角膜緣后10-2OmM處的植入盤周圍的包囊內(nèi)，通過包囊壁的滲透房水進(jìn)入周圍的組織，并被毛細(xì)血管和淋巴管吸收，從而達(dá)到引流房水、降低眼壓的目的。植入盤的作用主要是用來形成一個較大的功能性濾泡。

24、,病例的選擇： 各種藥物不能控制的估計常規(guī)小梁切除術(shù)療效較差，或已行抗青光眼手術(shù)失敗(包括小梁切除術(shù)、睫狀體冷凍術(shù)和過去曾行導(dǎo)管植入術(shù))的青光眼。包括:新生血管性青光眼、外傷性繼發(fā)性青光眼、色素膜炎所致青光眼、元晶體青光眼、人工晶體植入術(shù)后青光眼、穿透性角膜移植術(shù)后青光眼、視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后青光眼以及嚴(yán)重的先天性青光眼、原發(fā)性開角型青光眼和慢性閉角型青光眼術(shù)后復(fù)發(fā)者。,術(shù)后并發(fā)癥,低眼壓和淺前房 脈絡(luò)膜上腔出血或滲出視

25、網(wǎng)膜脫離 導(dǎo)管內(nèi)口的阻塞導(dǎo)管退縮到房角或脫出前房 Tenon氏囊腫眼內(nèi)容炎結(jié)膜下上皮植入 角膜失代償導(dǎo)管的蝕出,六、青光眼濾過泡的并發(fā)癥及治療,濾過泡的分類：據(jù)濾過泡的形態(tài)和功能，kenfeld將其分為四型: I型(微小囊狀型)薄壁無血管，多呈微囊狀； Ⅱ型(扁平彌散型)扁平、彌散、蒼白狀，相對壁厚； Ⅲ型(瘢痕型)無濾過泡或球結(jié)膜充血微隆起，結(jié)膜下瘢痕化黏連在鞏膜表面，多血管外觀；