青光眼診治的進(jìn)展,沈陽(yáng)

1、前言,青光眼：主要致盲眼病（眼壓？）青光眼性損傷永久性的、不可逆轉(zhuǎn)性的青光眼：可預(yù)防、可發(fā)現(xiàn)、可診斷、可治療近代研究已證實(shí)由高眼壓癥→青光眼的危險(xiǎn)因素及引起青光眼進(jìn)展因素新技術(shù)、新藥物及新手術(shù)技術(shù)在發(fā)展,（一） 青光眼組織結(jié)構(gòu)損傷檢查,基本概念◆檢查視神經(jīng)：在處理與評(píng)估青光眼及其危險(xiǎn)程度的重要性◆最近Structure and Function Evaluation Study (SAFE) 02-03年，US證實(shí)

2、: rNFL改變?cè)缬谝暽窠?jīng)改變◆強(qiáng)調(diào)臨床上仔細(xì)檢查結(jié)構(gòu)改變的重要性,視乳頭檢查臨床注意要點(diǎn),發(fā)現(xiàn)與監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：C/D比(垂直及水平)、其他重要描述(rim完整性、ISN’T、視乳頭周?chē)鷧^(qū)萎縮、視乳頭出血及rNFL缺損）初診時(shí)視乳頭立體照相：具有最強(qiáng)力度 （對(duì)可疑患者提供識(shí)別與長(zhǎng)期追蹤青光眼性視神經(jīng)及視杯輪廓改變的基線(xiàn)）因正常與異常變異間重疊，照相技術(shù)僅可發(fā)現(xiàn)重度至進(jìn)展期青光眼，但用于青光眼普查缺乏敏感度及特異度,圖.

3、視乳頭的神經(jīng)視網(wǎng)膜嵴寬度 ISN’T規(guī)律,視乳頭臨床估測(cè)法,ISN’T：評(píng)估青光眼神經(jīng)視網(wǎng)膜嵴改變時(shí)與視乳頭大小無(wú)關(guān)ISN’T：下象限（Inferior）最厚，依次為上（Superior）、鼻（Nasal）與顳（Temporal）象限。如有違背應(yīng)考慮早期青光眼的可能,檢測(cè)視乳頭應(yīng)注意,小視乳頭（小杯）：青光眼杯可能不顯，而有青光眼存在直到病程的進(jìn)展期大視乳頭常常伴有大杯普查青光眼性視神經(jīng)損傷時(shí)，應(yīng)放棄單純測(cè)量C/

4、D 測(cè)量視乳頭大小，應(yīng)仔細(xì)判定視乳頭邊界，如果鞏膜環(huán)明顯可能不易辨認(rèn)視乳頭邊界,SAFE研究,臨床縱性研究目的：測(cè)定視神經(jīng)損傷作為預(yù)測(cè)視功能喪失指標(biāo)的意義眼壓升高479只眼檢查 SAP (standard automated perimetry),及立體視乳頭照相至少4年無(wú)青光眼性視乳頭改變者：僅僅5%-10%眼發(fā)展成SAP青光眼性視野改變75%-80%基線(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)病變，以后發(fā)展SAP視野缺損,圖 立體視乳頭照片

5、可提供臨床發(fā)現(xiàn)rNFL缺損,臨床檢查rNFL圖像技術(shù),rNFLD：最早期青光眼損傷體征可用無(wú)赤光濾片及78度鏡在裂隙燈下檢查（小瞳孔用90度鏡）rNFL照相技術(shù)－scanning laser polarmitry－ GDxVCC：偏振光技術(shù)采集NFL最新型號(hào)按個(gè)體對(duì)非視網(wǎng)膜的偏振進(jìn)行代償，增強(qiáng)了特異性與敏感性,檢查青光眼的技術(shù)與設(shè)備,組織結(jié)構(gòu)檢查 功能檢查 ●視盤(pán)及RNFL照片 ●

6、SAP ●HRT ●SWAP ●OCT ●FDT ●GDxVCC,,,,1st Global AIGS 意見(jiàn)－結(jié)構(gòu)檢查方面,不同的影像技術(shù)可能互補(bǔ)（在同一位患者中可能發(fā)現(xiàn)不同的異常表現(xiàn)）注意：目前，以上任何一種診斷青光眼組織結(jié)構(gòu)的技術(shù)，均尚未得到循證支持,,（二）青光眼的功能檢測(cè),基

7、本概念視野檢查2個(gè)主要目的： ⑴發(fā)現(xiàn)青光眼性損傷及其進(jìn)展 ⑵評(píng)估視野損傷是否進(jìn)展發(fā)現(xiàn)功能性損傷需要強(qiáng)有力的正常數(shù)據(jù)，需具備區(qū)分正常與異常視野的能力,視野檢查臨床注意要點(diǎn),◇確定視野損傷進(jìn)展時(shí)，應(yīng)認(rèn)識(shí)生物自身改變 與重復(fù)檢查間存在著差異◇檢測(cè)中變異與疾病嚴(yán)重程度相連，疾病愈進(jìn) 展變異度愈大。此點(diǎn)臨床醫(yī)師受到挑戰(zhàn)◇應(yīng)找出集聚的、加深的及可重復(fù)性的缺損區(qū)。 病變的進(jìn)展必需超過(guò)波動(dòng)，需依賴(lài)一系列的 視野

8、檢查結(jié)果與視乳頭檢查結(jié)果作相關(guān)分析。,SAP新軟件,HFA：可提高白－白視野分析能力，且較好的發(fā)現(xiàn)進(jìn)展Swedish Interactive Thresholding Algorithm (SITA) 瑞士交互閾值計(jì)算Glaucoma Progression Analysis (GPA) 青光眼進(jìn)展分析均。,SAP的限制性,對(duì)早期診斷青光眼的敏感度差配合選擇性功能檢查 （例如倍頻技術(shù)或短波視野計(jì)）配合組織結(jié)構(gòu)檢查 （例如GD

9、xVCC，OCT，或HRT）以上可能對(duì)SAP檢測(cè)青光眼有補(bǔ)充作用,,（三）評(píng)估青光眼危險(xiǎn)因素,青光眼的危險(xiǎn)性：開(kāi)始無(wú)癥狀而逐漸向有癥狀過(guò)渡改變疾病的進(jìn)程：取決于治療程度眼壓：危險(xiǎn)因素中的重要性，降低眼壓可使疾病的進(jìn)程減慢眼壓：可收到治療作用的唯一危險(xiǎn)因素,應(yīng)用青光眼臨床研究結(jié)果,近代一些重要的臨床研究：對(duì)發(fā)展青光眼的危險(xiǎn)評(píng)估提供了很有價(jià)值的信息特別在有關(guān)高眼壓癥→青光眼的危險(xiǎn)因素(臨床醫(yī)師獲得循證醫(yī)學(xué)研究的資料）有助于醫(yī)師處

10、理青光眼作決策OHTS資料目前可應(yīng)用于病程早期，其它研究用于個(gè)體患者評(píng)估其危險(xiǎn)性,國(guó)外POAG多中心研究,⑴高眼壓癥研究 (OHTS) Ocular Hypertension Study Group⑵早期青光眼治療試驗(yàn) (EMGT) Early Manifest Glaucoma Trial ⑶初期青光眼治療協(xié)作研究(CIGTS) Collaborative Initial Glaucoma Treatmen

11、t Study⑷進(jìn)展期青光眼干預(yù)研究(AGIS) Advanced Glaucoma Intervention Study ⑸正常眼壓性青光眼協(xié)作研究(CNTGS) Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study,圖 預(yù)測(cè)青光眼危險(xiǎn)的重要因素基礎(chǔ),高眼壓癥患者預(yù)測(cè)發(fā)生青光眼危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)比 年齡較老（每1

12、0年） 1.43 C/D（垂直） 1.30 眼壓升高（每mmHg） 1.33 角膜較?。?.4μ） 1.88,,,,,表 開(kāi)角性青光眼及高眼壓癥的最佳眼壓狀態(tài),(四) 可疑青光眼處理,存在問(wèn)題：⑴是否有青光眼？ ⑵是否需治療？

13、 ⑶眼壓應(yīng)降低到何種程度？OHTS：近10%高眼壓癥患者不予治療經(jīng)過(guò)5年后發(fā)生青光眼識(shí)別這組患者對(duì)醫(yī)師是個(gè)挑戰(zhàn),青光眼必需的基本檢查 可疑青光眼 已確診的青光眼 ◆ 多次眼壓測(cè)量 ◆ 多次眼壓測(cè)量 ◆ 視野檢查（SITA

14、 24-2, SWAP,FDT） ◆ 視野 ◆ 立體視乳頭照片及視乳頭檢查 ◆ 視神經(jīng)檢查 ◆ rNFL檢查（盡可能照片） ◆ 角膜厚度測(cè)量 ◆ 計(jì)算機(jī)視乳頭及rNFL照相 ◆ 前房角鏡檢查 ◆ 晝夜眼壓曲線(xiàn) ◆ 角膜厚度測(cè)量 ◆ 前房角鏡檢查,,,,,（五）對(duì)已確診患者的治療,青光眼診斷依據(jù)基于視神經(jīng)、rNFL及視功能檢查，而不是

15、眼壓一旦診斷成立，治療的目的是降低眼壓決定治療程度應(yīng)考慮患者的健康狀態(tài)與年齡（病程進(jìn)展特別緩慢）老年患者比年輕患者可能不需要太激進(jìn)的降低眼壓 治療,目標(biāo)眼壓,建立目標(biāo)眼壓：應(yīng)考慮青光眼損傷程度、基礎(chǔ)眼壓、壽命、疾病進(jìn)展前的眼壓、家族史、CCT及眼壓晝夜波動(dòng)（需記住每只眼不同）監(jiān)測(cè)療效：應(yīng)對(duì)每例患者單獨(dú)作治療后評(píng)估常查視乳頭及視野找出發(fā)生改變的原因：未達(dá)到目標(biāo)眼壓、晝夜眼壓波動(dòng)控制不佳、青光眼性損傷擴(kuò)大或病變有進(jìn)展,依從性與堅(jiān)持

16、性,治療青光眼目的：有效降低眼壓，保持長(zhǎng)期眼壓降低，并減少眼壓波動(dòng)達(dá)到此目的需要一些措施：患者應(yīng)完全按時(shí)用藥（依從性）及長(zhǎng)期持續(xù)性用藥（堅(jiān)持性）,依從性與堅(jiān)持性,堅(jiān)持治療可避免短期及長(zhǎng)期眼壓波動(dòng)導(dǎo)致的視野喪失在診室測(cè)量能100%維持眼壓<18mmHg者經(jīng)過(guò)6年觀察視野基本無(wú)改變但50%的時(shí)間眼壓<18mmHg者在觀察期間可增加視野損傷計(jì)分0.63單位,圖 長(zhǎng)期控制眼壓可減少疾病進(jìn)展（AGIS研究),,依從性與堅(jiān)持

17、性,許多醫(yī)師認(rèn)為很多患者對(duì)治療與隨診的依從性與堅(jiān)持性都很差有的因藥物副作用、用藥的時(shí)間/頻度不方便而引起最常見(jiàn)的原因是患者覺(jué)得他們的眼病 ‘不十分嚴(yán)重 ’醫(yī)師對(duì)患者教育及了解其在依從性與堅(jiān)持性方面有困難,小,小 結(jié),處理青光眼目的,（1）防止病變進(jìn)展及視功能進(jìn)行性喪失（2）了解重要的危險(xiǎn)因素 年齡:每增加10歲病變進(jìn)展危險(xiǎn)性40%↑ 眼壓：損傷眼壓水平 視功能損傷程度（視野平均缺損，M

18、D) 視盤(pán)出血 OH的CCT(是否為獨(dú)立危險(xiǎn)因素？）,處理青光眼-降低眼壓,眼壓降低：延緩病程進(jìn)展最有效方法：平坦型晝夜眼壓波動(dòng)注意：臨床醫(yī)師多對(duì)進(jìn)展期青光眼治療太不積極進(jìn)展期患者為停止疾病發(fā)展，應(yīng)更積極 降低眼壓水平。無(wú)危險(xiǎn)因素且不進(jìn)展者，在治療開(kāi)始前可等待及追蹤,青光眼處理方法,每位患者應(yīng)建立可靠的基線(xiàn)資料高質(zhì)量的影象與視野資料了解每位患者的危險(xiǎn)因素頭2年/3-4次復(fù)查；至少查視神經(jīng)及野每年

19、2-3次已了解每例的進(jìn)展速度后，可調(diào)整復(fù)查間歇時(shí)間及更改治療方法,,The End,,青光眼術(shù)后濾過(guò)泡漏的處理,癥狀流淚和/或視力減退及淺前房早期體征：開(kāi)始出現(xiàn)低濾過(guò)泡時(shí)可能Seidel試驗(yàn)陰性且濾過(guò)泡低，需用指壓濾過(guò)泡以明確無(wú)滲漏,濾過(guò)泡漏的體征,淺前房最常見(jiàn)其他體征及眼部后遺癥： 視乳頭腫脹水腫、視網(wǎng)膜皺褶、濾過(guò)泡炎、白內(nèi)障及脈絡(luò)膜脫離最可怕的并發(fā)癥：晚期濾過(guò)泡漏合并彌漫性無(wú)血管的薄壁結(jié)膜組織（常出現(xiàn)在使用抗代謝藥

20、物后（5-FU，MMC),濾過(guò)泡漏治療與處理,開(kāi)始應(yīng)降低皮質(zhì)類(lèi)固醇劑量房水生成抑制劑：減少經(jīng)濾過(guò)泡引流的房水考慮用較新的氟喹諾酮類(lèi)抗生素預(yù)防慶大霉素，亦有助于形成纖維組織，早期壓迫繃帶包扎晚期濾過(guò)泡漏用三氯醋酸（trichloroacetic acid， Tri-Chlor）燒灼,濾過(guò)泡漏治療與處理,可用纖維組織膠（fibrin tissue glue）或cynoacrylate膠實(shí)驗(yàn)研究采用β-成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（TGF-