再灌注時代β受體阻滯劑在急性心肌梗死治療地位的再評價.pdf

1、目的：
　　本文研究目的是在再灌注時代重新評價早期應用β受體阻滯劑(beta blockers，BBs)治療AMI的臨床效果，包括口服和靜脈類型。第一部分采用回顧性觀察性研究方法，分析在再灌注時代口服BBs在接受直接冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）的ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevate myocardial infarction,STEMI)患者

2、治療的臨床應用狀況，進一步評價早期口服BBs對患者院內(nèi)期間死亡率、再次心肌梗死、梗死后心絞痛、室性心律失常及心功能的影響。第二部分采用薈萃分析的方法，納入早期應用靜脈BBs治療急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）的RCT研究，探討早期靜脈BBs在AMI治療中的地位。
　　方法：
　　第一部分連續(xù)入選2012年1月到2014年8月在天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科住院明確診斷STEMI，并且

3、行直接PCI治療的患者657例，平均年齡64歲（28-90歲），其中男性430例，女性176例，早期使用β受體阻滯劑組（癥狀出現(xiàn)24h內(nèi)）228例（37.6％），延遲使用β受體阻滯劑組（癥狀出現(xiàn)24h后）147例（24.3%），未使用β受體阻滯劑組231例（38.1%）。應用Logistic回歸分析探討影響早期使用β受體阻滯劑的因素，比較各組患者院內(nèi)臨床觀察結果。第二部分采用薈萃分析的方法，系統(tǒng)檢索PubMed，Embase,Web o

4、f Science和Cochrane Central Register of ControlledTrials[CENTRAL]數(shù)據(jù)庫，以“beta blocker”和“acute myocardial infarction”為自由檢索詞（MeSH），語言限制為英文，檢索時限為從建庫至2015年3月，納入符合入選標準的早期應用靜脈BBs治療AMI的RCT研究。
　　結果：
　　1.三組患者BMI、吸煙、高血壓病、糖尿病、腦卒

5、中、陳舊心肌梗死、PCI術史等相匹配，差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.05）。早期使用BBs的患者年齡相對較小，男性比例偏高，前壁心梗（54.4%）、入院 KillipⅠ級的比例（89.5%）較高（p＜0.05），未用BBs組患者下壁心梗比例較高，入院心率偏慢，入院收縮壓及舒張壓水平較低（p＜0.05）。
　　2.對影響早期口服β受體阻滯劑的因素進行多因素 Logistic回歸分析顯示，年齡、入院收縮壓、舒張壓、心率、前壁心肌梗死與早期

6、應用BBs呈獨立相關（p＜0.05）；隨著年齡增長、入院血壓、心率的下降，早期應用BBs的患者比例呈下降趨勢。下壁心肌梗死、入院KillipⅡ、Ⅲ的患者更不傾向于早期應用BBs。
　　3.三組患者胸痛至球囊擴張的時間、門球時間、術前TIMI分級、術后TIMI血流分級、完全閉塞病變等差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.05）。與未用BBs組相比，早期BBs組和延遲BBs組患者前降支病變比例較高，分別為60.1%、47.6%，未用BBs組患者右

7、冠狀動脈為罪犯血管的比例較高（52.6%），差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。
　　4.三組患者院內(nèi)心臟彩超比較：與未用 BBs組相比，早期 BBs組、延遲BBs組左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）增大，左室射血分數(shù)（LVEF）偏低，心肌運動呈節(jié)段運動、低動力或無動力性改變的比例較高，分別為58.9%，67.2%，在延遲BBs組更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。
　　5.三組患者院內(nèi)不良心血管事件比較：三組患者復合觀察結果

8、、院內(nèi)死亡率、再發(fā)心肌梗死、急性心衰、心衰、新發(fā)房顫等差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.05）。與未用BBs組相比，早期BBs組和延遲BBs組梗死后心絞痛發(fā)作率較低，分別為37.3%，43.5%，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。校正年齡、性別、發(fā)病時間、入院Killip分級、心肌梗死部位等因素后分析發(fā)現(xiàn)，未用BBs組梗死后心絞痛發(fā)生率是早期BBs組的1.52倍。早期BBs組與延遲BBs組和未用BBs組相比，患者復合觀察結果、室速、室顫及新發(fā)房

9、顫的發(fā)生率相對較低，其中降低室速、室顫發(fā)生率更為明顯。
　　6.薈萃分析結果顯示，早期靜脈BBs降低AMI急性期死亡率8%，RR=0.92（95%CI,0.86-0.98，P=0.01），在排除COMMIT研究后仍得到降低死亡率的結果，同時降低了再發(fā)MI和快速室性心律失常的發(fā)生率，而未明顯增加AMI急性期心源性休克、心力衰竭、腦卒中的發(fā)生率。早期靜脈BBs對AMI急性期CK-MB峰值水平、LVEF未見明顯改善作用，對 AMI非急性

10、期死亡率也未見明顯益處。
　　7.亞組分析顯示，在再灌注前時代，早期靜脈BBs使AMI急性期死亡率降低16%(RR=0.84，95%CI=0.75-0.94，P=0.003)，也降低了AMI急性期再發(fā)MI、快速室性心律失常的發(fā)生率，未明顯增加心源性休克、心力衰竭等不良事件，而在非AMI急性期死亡率和再發(fā)MI也未見明顯獲益。在再灌注時代，早期靜脈BBs明顯降低了AMI急性期再發(fā)MI和快速室性心律失常的發(fā)生率而未增加心源性休克和心力衰

11、竭不良事件，但對急性期和非急性期死亡率未見明顯獲益（RR=0.96，95%CI,0.88-1.05，P=0.37）。
　　結論：
　　1.在接受直接PCI的STEMI患者，早期口服BBs未能明顯降低院內(nèi)復合觀察結果、院內(nèi)死亡率、再發(fā)心肌梗死等心血管事件。
　　2.在接受直接PCI的STEMI患者，早期服用BBs能夠減少梗死后心絞痛、室性心動過速、心室顫動的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學差異。
　　3.在STEMI患者急性期

12、早期口服BBs，其負性肌力作用可能對心肌運動有一定影響，但是否增加心功能不全的發(fā)生風險尚不能肯定。
　　4.薈萃分析結果顯示，早期靜脈BBs能夠降低AMI急性期死亡、再發(fā)MI、快速室性心律失常的風險，而且未增加心源性休克、心力衰竭和腦卒中等不良事件，而對 AMI非急性期死亡風險未見明顯獲益，但降低了AMI非急性期再發(fā)MI的發(fā)生率。
　　5.在再灌注前時代，早期靜脈 BBs降低 AMI急性期死亡率更為明顯，也同時降低了AMI急