2015年stemi診斷治療指南解讀

1、2015年 《 中 國 急 性 ＳＴ 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 （ ＳＴＥＭＩ）診 斷 治 療 指 南 》 解 讀,,,急 性 ＳＴＥＭＩ 新 指南 發(fā) 表 在 中 華 心 血 管 病 雜 志 上(2015年5月) 。 指 南 從 心 肌 梗 死 分型 、 診 斷 和 危 險 分 層 、 急 性 ＳＴＥＭＩ 的 急 救 轉(zhuǎn) 運 流 程 、 再灌 注 治 療 、 抗 血 栓 治 療 、 其 他 藥 物 治 療 、 并 發(fā) 癥 及

2、處理 、 出 院 前 評 估 、 二 級 預(yù) 防 與 康 復(fù) 治 療 等 方 面 進(jìn) 行 了 詳細(xì) 闡 述 ， 具 有 很 好 的 臨 床 指 導(dǎo) 意 義 。,,一、心肌梗死分型二、STEMI的診斷和危險分層三 、STEMI的急救流程四、入院后一般處理五、再灌注治療六、抗栓治療七、其他藥物治療八、右心室梗死九、并發(fā)癥及處理十、出院前評估十一、二級預(yù)防與康復(fù),一、心肌梗死分型,《新指南》采用2012年由歐洲心臟病學(xué)會（

3、ESC）、美國心臟病學(xué)會基金（ACCF）、美國心臟協(xié)會（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（ESC）共同制定的 “心肌梗死通用定義”第三版將心肌梗死進(jìn)行分型。,1型：自發(fā)性心肌梗死,由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán)重的冠狀動脈病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。,2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死,除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與

4、供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。,,3型：心臟性猝死4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：外科冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死,2010 2015,,本指南主要闡述1型心肌梗死（即缺血相關(guān)的自發(fā)性急性STEMI）的診

5、斷和治療。,二、STEMI的診斷和危險分層,（一）臨床評估1．病史采集（略）2．體格檢查（略）,（二）實驗室檢查,1．心電圖對疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10 min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖[下壁和（或）正后壁心肌梗死時需加做V3R～V5R和V7～V9導(dǎo)聯(lián)]。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表

6、現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時，需在10～30 min后復(fù)查（如早期心電圖不能確診時，需5—10 min重 復(fù)測定。）。,2．血清生化標(biāo)志物,cTn：癥狀發(fā)生后2—4 h開始升高，10～24 h達(dá)到峰值CK-MB：適于診斷再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通，此時CK—MB峰值前移(14 h以內(nèi))。,(三)鑒別診斷,STEMI應(yīng)與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、

7、氣胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鑒別。,三 、STEMI的急救流程,時間就是心肌，時間就是生命!,1．縮短自發(fā)病至FMC的時間,應(yīng)通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后（Ⅰ，A）。,2．縮短

8、自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間,建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈時間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時應(yīng)盡可能在FMC后10 min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（Ⅰ，B）。,確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC后90 min內(nèi)能實施直接PCI者）（Ⅰ，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房

9、直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。對已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI（Ⅰ，B）（圖1）。,,也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI（Ⅱb，B）。應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤。,2010年指南分診和轉(zhuǎn)運推薦,四、入院后一般處理,STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予

10、有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時間隔5 min重復(fù)1次，總量不宜超過15 mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。（一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3 min靜脈注射納洛酮0．4 rag(最多3次)拮抗。2010指南）,五、再灌注治療,（一）溶栓治療（二）介入治療（三）CABG,（一）溶栓治療,《新指南》重點強(qiáng)調(diào)STEMI再灌注治療策略（特別是直接PCI）。,,雖然近年來STEMI急性期行直

11、接PCI已成為首選方法，但由于能開展直接PCI的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點，特別當(dāng)因各種原因使就診至血管開通時間延長致獲益降低時，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。（舊指南）,,溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基

12、本相似；有條件時可在救護(hù)車上開始溶栓治療（Ⅱa，A）。（新指南）,適應(yīng)證,（1）發(fā)病12 h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；（2）發(fā)病12～24 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；（3）計劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗

13、死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（Ⅲ，B）；（5）STEMI發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（Ⅲ，C）。,絕對禁忌證,（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中）；（舊指南是6個月）（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；（7）3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；

14、（8）2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180 mmHg和（或）舒張壓＞110 mmHg，對緊急治療無反應(yīng)。,相對禁忌證,（1）年齡≥75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10 min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動性消化

15、性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險越大。,溶栓劑選擇,(1)非特異性纖溶酶原激活劑： 常用的有鏈激酶和尿激酶。(2)特異性纖溶酶原激活劑：最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶。蘭替普酶瑞替普酶替奈普酶建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。,血管再通的間接判定指

16、標(biāo),（1）60～90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi)。（3）2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。（以上內(nèi)容新舊指南完全一樣）,

17、溶栓后處理,對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24 h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）。（2010年指南無明確闡述）,（二）介入治療,1．直接PCI2．溶栓后PCI3．FMC與轉(zhuǎn)運PCI4．未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)?。?4 h）,1．直接PCI,Ⅰ類推

18、薦（1）發(fā)病12 h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12 h者（證據(jù)水平B）；（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路（證據(jù)水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路。Ⅱa類推薦 Ⅲ類推薦,2．溶栓后PCI,溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24 h進(jìn)行冠狀動脈造影和血運重建治療（Ⅱa，B）；溶栓

19、失敗者盡早實施挽救性PCI（Ⅱa，B）。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（Ⅲ，C）。,3．FMC與轉(zhuǎn)運PCI,若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計FMC至PCI的時間延遲＜120 min時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，B）；預(yù)計FMC至PCI的時間延遲＞120 min，則應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療。,4．未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)?。?4 h）,

20、病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療（Ⅰ，B）。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜0.40、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行PCI（Ⅱa，C）；STEMI急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（LVEF＞0.40）的患者也應(yīng)考慮行PCI（Ⅱa，C）。對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病24 h后行PCI（Ⅱb，C）。對梗死相

21、關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的1～2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCI（Ⅲ，B）。,（三）CABG,當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時可選擇急診CABG。,六、抗栓治療,STEMI的主要原因是冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療（包括抗血小板和抗凝）十分必要（Ⅰ，A）包括抗血小

22、板治療和抗凝治療 （一）抗血小板治療1．阿司匹林：嚼服300 mg（Ⅰ，B），繼以75～100 mg/d長期維持（Ⅰ，A）。,,2．P2Y12受體抑制劑干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響。不論患者是否溶栓治療，若未服用過噻吩并吡啶類

23、藥物，應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300 mg(I，B)。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75 mg／d(I，A)。新型抗血小板藥如普拉格雷和替格瑞洛等也有應(yīng)用前景。（舊指南）新指南強(qiáng)調(diào)了替格瑞洛和普拉格雷的同時，亦肯定了氯吡格雷，三種藥物同一級別推薦。3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,,（二）抗凝治療 1．直接PCI患者靜脈推注普通肝素（70～100 U/kg

24、），維持活化凝血時間（ACT）250～300 s。聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素（50～70 U/kg），維持ACT 200～250 s（Ⅰ，B）。或者靜脈推注比伐盧定0.75 mg/kg，繼而1.75 mg?kg－1?h－1靜脈滴注（合用或不合用替羅非班）（Ⅱa，A），并維持至PCI后3～4 h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險。出血風(fēng)險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa

25、受體拮抗劑（Ⅱa，B）。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥?；沁_(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇（Ⅲ，C）。,,2．靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48 h抗凝治療（最多8 d或至血運重建）（Ⅰ，A）。建議：（1）靜脈推注普通肝素4 000 U，繼以1 000 U/h滴注，維持APTT 1.5～2.0倍（約50～70 s）（Ⅰ，C）；（2）根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率（Cr

26、Cl）給予依諾肝素。年齡＜75歲的患者，靜脈推注30 mg，繼以每12 h皮下注射1 mg/kg（前2次最大劑量100 mg）（Ⅰ，A）；年齡≥75歲的患者僅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大劑量75 mg）。如CrCl＜30 ml/min，則不論年齡，每24 h皮下注射1 mg/kg。（3）靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg（Ⅰ，B）。如果CrCl＜30 ml/min，則不用磺達(dá)肝癸鈉。

27、,,3．溶栓后PCI患者可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量（Ⅰ，C）。對已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8～12 h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3 mg/kg（Ⅰ，B）。4．發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)?。?2 h的患者須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥（Ⅰ，

28、B）。5．預(yù)防血栓栓塞CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血（Ⅰ，C）。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的（Ⅱa，C）。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應(yīng)控制INR在2.0～2.5（Ⅱb，C）。出血風(fēng)險大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療（Ⅱa，B）。,,2010指南指出：低分子量肝素：由于其應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時間、

29、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率低等優(yōu)點，建議可用低分子量肝素代替普通肝案。2015并未提及。,七、其他藥物治療,他汀類藥物除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平（Ⅰ，A）。,八、右心室梗死,右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。預(yù)防和治療原則是維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。若補(bǔ)液500～

30、1 000 ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房顫及AVB時應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療。,九、并發(fā)癥及處理,（一）心力衰竭（二）心原性休克（三）機(jī)械性并發(fā)癥（四）心律失常,（一）心力衰竭,嚴(yán)重心力衰竭（KillipⅢ級）或急性肺水腫患者應(yīng)盡早使用機(jī)械輔助通氣（Ⅰ，C）。適量應(yīng)用利尿劑（Ⅰ，C）。無低血壓者應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類。急性肺水腫合并

31、高血壓者適宜硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量（10 μg/min）開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。當(dāng)血壓明顯降低時，可靜脈滴注多巴胺（5～15 μg?kg－1?min－1）（Ⅱb，C）和（或）多巴酚丁胺（Ⅱa，B）。如存在腎灌注不良時，可使用小劑量多巴胺（＜3 μg?kg－1?min－1）。STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮早期血運重建治療（Ⅰ，C）。STEMI發(fā)病24 h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險。

32、合并快速房顫時可選用胺碘酮治療。,（二）心原（源？）性休克,通常由于大面積心肌壞死或合并嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥（例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）所致。心原性休克臨床表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少和（或）精神狀態(tài)改變；嚴(yán)重持續(xù)低血壓（收縮壓＜90 mmHg或平均動脈壓較基礎(chǔ)值下降≥30 mmHg）伴左心室充盈壓增高（肺毛細(xì)血管嵌入壓＞18～20 mmHg，右心室舒張末期壓＞10 mmHg），心臟指數(shù)明顯降低（無循環(huán)支持時＜1.

33、8 L?min－1?m－2，輔助循環(huán)支持時＜2.0～2.2 L?min－1?m－2）。須排除其他原因引起的低血壓。心原性休克可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段。心原性休克的近期預(yù)后與患者血液動力學(xué)異常的程度直接相關(guān)。需注意除外其他原因?qū)е碌牡脱獕海绲脱萘?、藥物?dǎo)致的低血壓、心律失常、心臟壓塞、機(jī)械并發(fā)癥或右心室梗死。,,除STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)。多巴胺＜3 μg/k

34、g/min可增加腎血流量。嚴(yán)重低血壓時靜脈滴注多巴胺的劑量為5～15 μg/kg/min，必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺（3～10 μg/kg/min ）。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8 μg/min。,,急診血運重建治療（包括直接PCI或急診CABG）可改善STEMI合并心原性休克患者的遠(yuǎn)期預(yù)后（Ⅰ，B），直接PCI時可行多支血管介入干預(yù)。STEMI合并機(jī)械性并發(fā)癥時，CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)可降低死亡率。不適宜血運重

35、建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（Ⅰ，B），但靜脈溶栓治療的血管開通率低，住院期病死率高。血運重建治療術(shù)前置入IABP有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)，但對遠(yuǎn)期死亡率的作用尚有爭論（Ⅱb，B）。經(jīng)皮左心室輔助裝置可部分或完全替代心臟的泵血功能，有效地減輕左心室負(fù)擔(dān)，保證全身組織、器官的血液供應(yīng)，但其治療的有效性、安全性以及是否可以普遍推廣等相關(guān)研究證據(jù)仍較少。,（三）機(jī)械性并發(fā)癥,1．左心室游離壁破裂2．室間隔穿孔3．乳頭肌功能不全或斷裂,（

36、四）心律失常,1．室性心律失常對于室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議靜脈應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑治療。室性心律失常處理成功后不需長期應(yīng)用抗心律失常藥物，但長期口服β受體阻滯劑將提高STEMI患者遠(yuǎn)期生存率。對無癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時間＜30 s）和加速性室性自主心律不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物。,2．房顫,STEMI時房顫發(fā)生率為10%～20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，應(yīng)盡快控制心室率或恢復(fù)竇性心律。但禁用ⅠC類抗心律

37、失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫。房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和心室率控制過程中應(yīng)充分重視抗凝治療。,3．AVB,STEMI急性期發(fā)生影響血液動力學(xué)的AVB時應(yīng)立即行臨時起搏術(shù)。STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB（Ⅰ，B）；一過性房室結(jié)下二度或三度AVB患者，合并相關(guān)的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電生理檢查（Ⅰ，B）；持續(xù)性、癥狀性二度或三度AVB患者

38、（Ⅰ，C）；沒有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)二度或三度AVB患者（Ⅱb，B）。下列情況不推薦起搏器治療（Ⅲ，B）：無室內(nèi)傳導(dǎo)異常的一過性AVB；僅左前分支阻滯的一過性AVB；無AVB的新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯；合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無癥狀持續(xù)一度AVB。,二級預(yù)防和康復(fù),（一）二級預(yù)防1．非藥物干預(yù)2．藥物治療若無禁忌證，所有STEMI患者出院后均應(yīng)長期服用阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑。阿司匹林75～100 mg/d