門靜脈高壓治療指南2015 年

1、2015 年 10 月 24 日在北京召開的「中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)年會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)年會(huì)」上，發(fā)布了最新一版的「肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南」 ，該指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)分會(huì)、內(nèi)鏡分會(huì)聯(lián)合出臺(tái)，時(shí)隔 7 年，本指南有不少更新，本文將該指南的變化點(diǎn)及要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，以供大家參考學(xué)習(xí)。本指南的更新點(diǎn) 本指南的更新點(diǎn)1. 食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB） 的診斷：舊版指南建議 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，

2、而新版指南更新為 12-24 小時(shí)之內(nèi)行胃鏡檢查；舊版認(rèn)為胃鏡是診斷 EVB 的唯一可靠方法，而新版明確了 B 超、CT、MRI、肝彈性檢測(cè)等在 EVB 診斷方面輔助價(jià)值。2. 胃鏡檢查：舊版建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每 2-3 年檢查 1 次胃鏡，失代償期肝硬化患者每年檢查 1 次。新版更新為無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每 2 年檢查 1 次胃鏡，失代償期肝硬化患者 0.5-1 年檢查 1 次胃鏡。3. 急性食管胃底靜脈曲張出血

3、的治療（1）藥物治療新舊指南均推薦短期應(yīng)用抗菌藥物，舊版推薦使用喹諾酮類抗菌藥物，對(duì)喹諾酮類耐藥者可用頭孢類抗菌藥物，而新版則相反，首選頭孢三代，若過敏，則選擇喹諾酮類抗菌藥物。（2）舊版推薦 H2RA 及 PPI 用于輔助治療，新版則僅推薦 PPI。（3）新增內(nèi)容：麻醉插管或 ICU 可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性。4. 食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防（1）舊版主要推薦藥物治療應(yīng)用非選擇性 β 受體阻滯劑，而新版肯定了卡

4、維地洛在食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防方面的作用。（2）舊版對(duì) ACEI/ARB 及螺內(nèi)酯等可降低門脈壓力的藥物，因缺乏證據(jù)未作明確推薦，新版明確指出不推薦 ACEI/ARB 及螺內(nèi)酯用于一級(jí)預(yù)防。（3）新增如何根據(jù) LDRf 分型選擇 治療時(shí)機(jī) 的 內(nèi)容。（4）明確規(guī)定：不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防；不推薦各種外科手術(shù)和 TIPS 用于一級(jí)預(yù)防；不推薦 EVL 聯(lián)合非選擇性 β 受體阻滯劑同時(shí)用于一級(jí)預(yù)防。5. 食管靜脈曲張出血的二級(jí)

5、預(yù)防（1）關(guān)于二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)，舊版推薦既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血 1 周后開始，而新版則將時(shí)間改為 5 天后。（2）明確規(guī)定：肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均禁用非選擇性 β 受體阻滯劑。6. 新增特殊類型靜脈曲張的處理章節(jié)，詳見下文。7. 待解決的問題方面，新增了對(duì)微生態(tài)制劑和新的靶點(diǎn)如血管生成抑制劑、抗氧化劑、環(huán)氧化酶抑制劑、他汀類藥物等進(jìn)行了展望。下面為大家奉上本指南的要點(diǎn)。概述 概述門靜脈高壓癥

6、引起的 EVB 是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一，病死率高，近 7 年來，國(guó)內(nèi)外有關(guān)肝硬化門脈高壓 EVB 均有一定進(jìn)展，本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在肝硬化門靜脈高壓 EVB 的診療和預(yù)防工作中做出合理決策。證據(jù)等級(jí)分為 A、B、C 三個(gè)級(jí)別，推薦等級(jí)分為 1、2 兩個(gè)級(jí)別（表 1、2） 。表 1. 推薦意見的證據(jù)等級(jí) 力的作用，同時(shí)，減少細(xì)菌易位，減少腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生。多項(xiàng)研究顯示，卡維地洛有望成為新的預(yù)防藥物，但其有效性和

7、長(zhǎng)期安全性尚需進(jìn)一步證實(shí)。推薦意見： 推薦意見： 中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險(xiǎn)較大者（Child-Pugh B、C 級(jí)或紅色征陽性） ，推薦使用非選擇性 β 受體阻滯劑或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）預(yù)防首次靜脈曲張出血（A，1） 。出血風(fēng)險(xiǎn)不大者，首選非選擇性 β 受體阻滯劑，對(duì)非選擇性 β 受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選 EVL（B，2） 。推薦意見： 推薦意見： 普萘洛爾推薦劑量為 10 mg 2/ 日，可漸增至

8、最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為 6.25 mg 1/ 日，如耐受，可于 1 周后增至 12.5 mg 1/ 日；納多洛爾起始劑量 20 mg 1/ 日，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG ≤ 12 mmHg 以下或較基線水平下降 ≥ 10%。應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾的患者，若不能檢測(cè) HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的 75% 或靜息心率達(dá) 50-60 次 / 分（A，1） 。推薦意見： 推薦意見： 不推薦單

9、獨(dú)應(yīng)用硝酸酯類藥物或與非選擇性 β 受體阻滯劑聯(lián)用進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（A，2） 。不推薦 ACEI/ARB 進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（B，2） 。不推薦螺內(nèi)酯用于一級(jí)預(yù)防（C，2） 。推薦意見： 推薦意見： 不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防（B，1） 。不推薦各種外科手術(shù)和 TIPS 用于一級(jí)預(yù)防（A，2） 。不推薦 EVL 聯(lián)合非選擇性 β 受體阻滯劑同時(shí)用于一級(jí)預(yù)防（C，2） 。推薦意見： 推薦意見： 推薦非選擇性 β 受體阻滯劑用于胃靜脈曲

10、張出血的一級(jí)預(yù)防（B，2） 。推薦意見： 推薦意見： 根據(jù) LDRf 分型進(jìn)行治療時(shí)機(jī)選擇：Rf 0, D 0.5：（一級(jí)預(yù)防）不治療，每年 1 次胃鏡檢查；D 1.0：擇期 EVL，或每半年 1 次內(nèi)鏡檢查（B，1） 。D 1.5：食管靜脈曲張擇期硬化劑注射（EIS）+ 賁門部組織膠注射，或每 3 個(gè)月到半年 1 次內(nèi)鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每 3 個(gè)月到半年 1 次內(nèi)鏡檢查（C，2） 。Rf 1，3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療。急

11、性食管胃底靜脈曲張出血的治療 急性食管胃底靜脈曲張出血的治療急性食管胃底靜脈曲張出血的治療包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門 - 體靜脈分流術(shù)（TIPS） 、外科手術(shù)，藥物治療包括一般處理、血容量恢復(fù)、早期降低門靜脈壓藥物的應(yīng)用（血管加壓素及其類似物、生長(zhǎng)抑素及其類似物） 、抗菌藥物的應(yīng)用、質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用等。推薦意見： 推薦意見： 急性食管胃靜脈曲張出血，生長(zhǎng)抑素及其類似物、特利加壓素療效相似，推薦作為一線治

12、療方法，療程 3-5 天（A，1） 。推薦意見： 推薦意見： 抗菌藥物可降低食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅始俺鲅嚓P(guān)病死率，作為肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血的輔助治療（A，1） 。推薦意見： 推薦意見：PPI 可提高止血成功率、減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃粘膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療（B，1） 。推薦意見： 推薦意見： 生長(zhǎng)抑素及其類似物、特利加壓素輔助內(nèi)鏡治療，可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率，一般

13、應(yīng)用不超過 72 小時(shí)（A，1） 。推薦意見： 推薦意見： 藥物治療失敗者，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，早期實(shí)施內(nèi)鏡或 TIPS 治療（B，1） 。推薦意見： 推薦意見： 三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無條件進(jìn)行內(nèi)鏡 /TIPS 治療的挽救治療方法（B，1） 。推薦意見： 推薦意見： 麻醉插管或 ICU 可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性（B，2） 。推薦意見： 推薦意見：Child-Pugh