腎細胞癌診斷治療指南解讀

1、2014版腎細胞癌診斷治療指南解讀,,,流行病學及病因學病理臨床表現診斷治療手術并發(fā)癥預后影響因素遺傳性腎癌診斷和指南隨診腎癌診治流程圖,一、流行病學及病因學,腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢。男女比例約為2：1。城市地區(qū)高于農村地區(qū)，兩者最高相差43倍；發(fā)病年齡見于各年齡段，高發(fā)年齡50-70歲。發(fā)病與吸煙、肥胖、長期血液透析、長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥等有關；石油、皮革、石棉等產業(yè)工人患病率高；少數與遺傳有關，稱為遺

2、傳性腎癌或家族性腎癌。,二、病理,大體分類組織學分級分期分期圖,（一）大體,絕大多數發(fā)生于一側腎，常為單個腫瘤 ，10％-20％為多發(fā)。多為于腎臟上下兩極。常有假包膜與周圍腎組織相隔。雙側先后或同時發(fā)病 者僅占散發(fā)腎癌的2％-4％。遺傳性腎癌則常表現為雙側，多發(fā)性腫瘤。,（二）分類,推薦采用WHO1997年根據腫瘤細胞起源以及基因改變等特點制定的腎實質上皮性腫瘤分類標準。此分類分為透明細胞癌60-85％、乳頭狀腎細胞癌 或

3、稱為嗜色細胞癌7-14％、嫌色細胞癌 4-10％、集合管癌1-2％和未分類癌。,腎癌的病理分期,（三）組織學分級,以往常用的是1982年Fuhrman四級分類推薦采用將腎癌分為高分化、中分化、低分化（未分化）的分級標準。將Fuhrman 分級中的I、II級合并為一級即高分化、Ⅲ 級為中分化、Ⅳ級為低分化或未分化。,（四）分期,推薦采用2010年AJCC ｛[=American Joint Commission for

4、 Cancer Staging]美國癌期劃分聯合委員會的TNM分期和臨床分期 。｝,三、臨床表現,經典血尿、腰痛、腹部腫塊臨床出現率不到6%-10％。無癥狀腎癌的發(fā)現率約50％。10-40％的患者出現副瘤綜合征，表現為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質、發(fā)熱、紅細胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥凝血機制異常等改變。30％為轉移性腎癌，可由于腫瘤轉移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診

5、。,四、診斷,腎癌的臨床診斷主要依靠影像學檢查。實驗室檢查作為對患者術前一般狀況 、肝腎功能以及預后判定的評價指標。確診則依靠病理檢查。,1、推薦必需包括的實驗室檢查項目,尿素氮、肌酐、肝功能 全血細胞計數、血紅蛋白血鈣、血糖、血沉堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶,2、推薦必需包括的影像學檢查項目,腹部B超或彩色多普勒超聲胸部正側位片腹部CT平掃和增強掃描 。（腹部CT平掃和增強掃描、胸部正側位片是術前臨床分期的主要依據）,3、推薦

6、參考選擇的影像學檢查項目,以下情況可以選擇腹部平片：可為開放性手術選擇手術切口提供幫助核素腎圖掃描或IVU：對不能行CT增強掃描無法評價對側腎功能者核素骨掃描：堿性磷酸酶高或有相應骨癥狀者或臨床分期≥III期者胸部CT掃描：胸部X線片有可疑結節(jié)、臨床分期≥III期的患者,,頭部CT、MRI掃描：有頭痛或相應神經系統(tǒng)癥狀者腹部MRI掃描：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓者,4、有條件地區(qū)及患者選擇的影響學檢查項目

7、,腎超聲造影、螺旋CT及MRI掃描：主要用于腎癌的診斷及鑒別診斷正電子發(fā)射斷層掃描（PET）或PET-CT：主要用于發(fā)現遠處轉移病灶以及對化療、細胞因子治療、分子靶向治療或放療的療效評價,5、不推薦的檢查項目,穿刺活檢和腎血管造影對腎癌的診斷價值有限不推薦作為常規(guī)檢查項目，但特定病例可考慮使用。不推薦對能夠進行手術治療的腎腫瘤患者行術前穿刺檢查。對影像學診斷有困難的小腫瘤患者，可以（1-3月）隨診檢查或行保留腎單位手術?？蛇x擇腎

8、穿刺活檢：對于小的腎臟占位希望進行積極監(jiān)測；進行射頻消融治療前；進行靶向治療或化療前。腎血管造影對腎癌的診斷價值有限。但需姑息性腎動脈栓塞治療或保留腎單位手術前需了解腎血管分布及腫瘤血管情況者可選擇腎血管造影。,不推薦穿刺活檢作為常規(guī)檢查的依據,主要由于CT和MRI診斷腎腫瘤的準確性高以及針吸活檢較高的誤診率（假陰性及假陽性率）在腎腫瘤診斷中針吸活檢存在的主要問題：假陰性率高達15%假陽性率2.5%針吸活檢的并發(fā)癥發(fā)生率＜5%

9、，包括出血、感染、 動靜脈漏、氣胸穿刺道種植率＜0.01%針吸活檢死亡率＜0.031% 影像學檢查準確率高達95％以上,Campbell’s Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002,五、治療,綜合影像學檢查結果評價cTNM分期，根據cTNM分期初步制定治療原則。依據術后組織學確定的侵襲范圍進行病理分期pTNM評價，如兩者有偏差，按pTNM分

10、期結果修訂術后治療方案局限性腎癌的治療局部進展性腎癌的治療轉移性腎癌（臨床分期IV期）的治療,（一）局限性腎癌的治療,指2010年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期腎癌，臨床分期為I、II期。外科手術是局限性腎癌首選治療方法。,1、根治性腎切除術,根治性腎切除術，是目前唯一得到公認可能治愈腎癌的方法。經典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側腎上腺、腎門淋巴結及髂血管分叉以上輸尿管?，F代觀點認為：

11、不常規(guī)行同側腎上腺切除術，但如術前影像學或術中發(fā)現同側腎上腺異常，應切除同側腎上腺?？蛇x擇開放性手術或腹腔鏡手術。開放性手術可選擇經腹或經腰部入路，沒有證據表明那種手術入路更具優(yōu)勢。根治性腎切除術 死亡率約2％，局部復發(fā)率1－2％。,2、保留腎單位手術（nephron sparing surgery,NSS）,NSS 適應證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術將會導致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側腎功能

12、不全或無功能者及雙側腎癌。 NSS 相對適應證：腎癌對側腎存在某些良性疾病，如腎結石、慢性腎盂腎炎、其他可能導致腎功能惡化的疾病。（如高血壓，糖尿病腎動脈狹窄等） NSS適應證和相對適應證對腫瘤大小沒有具體限定。 NSS可選擇適應證：臨床分期T1a（腫瘤<=4cm),腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對側腎功能正常者可選擇實施NSS。對T1b也可選擇實施NSS。,保留腎單位手術（nephron sparing surger

13、y,NSS）,NSS腎切除范圍完整切除腫瘤,不推薦選擇腫瘤剜除術治療散發(fā)性癌。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術中不必常規(guī)進行切緣組織冰凍病理檢查。局部復發(fā)率0-10％，腫瘤<=4cm局部復發(fā)率0-3％。需向患者說明術后潛在復發(fā)的危險。,3、腹腔鏡手術,包括腹腔鏡根治性腎切除術和腹腔鏡腎部分切除術。途經分為經腹腔、腹膜后和手助腹腔鏡。切除范圍及標準同開放性手術。適用于腫瘤局限于腎包膜內，無周圍組織侵犯以及無淋巴結

14、轉移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其療效與開放性手術相當。,4、微創(chuàng)治療,射頻消融、高強度聚焦超聲、冷凍消融治療腎癌處于臨床研究階段，不推薦作為外科手術治療的首選方案。如進行須向患者說明。適應證：不適于開放性手術者、需盡可能保留腎單位功能者、有全身麻醉者、腎功能不全者、有低侵襲治療要求者。多數研究認為適于<4cm位于腎周邊的腎癌。治療前常規(guī)行腫瘤穿刺活檢以明確病例。,5、腎動脈栓塞,對于不能耐受手術治療的患者可作為緩解癥狀的一

15、種姑息性治療方案。術前腎動脈栓塞可能對減少術中出血、增加根治性手術機會有益，但無循證醫(yī)學I~III級證據水平證明。有些研究否認此觀點。不推薦術前常規(guī)應用。,6、術后輔助治療,局限性腎癌手術后尚無標準輔助治療方案。pT1a腎癌手術治療5年生存率高達90％以上，不推薦術后選用輔助治療。pT1b~ pT2期腎癌手術后1-2年內約有20%-30％的患者發(fā)生轉移。手術后的輔助細胞因子治療、放療、化療不能降低復發(fā)率和轉移率，不推薦術后常規(guī)應

16、用輔助性放、化療。高?；颊哂锌赡茉谂R床實驗中獲益。,（二）局部進展性腎癌的治療,指伴有區(qū)域性淋巴結轉移或（和）腎靜脈瘤栓或（和）下腔靜脈瘤栓或（和）或腫瘤侵及腎周脂肪 組織或（和）腎竇脂肪組織（但未超過腎周筋膜），無遠處轉移的腎癌，2010年版AJCC臨床分期為III期。首選治療方法為根治性腎切除術，而對轉移的淋巴結或血管瘤栓需根據病變程度選擇是否切除。術后尚無標準治療方案。,1、淋巴結清掃術,最近的研究結果認為淋巴結清掃術 對術后淋

17、巴結陰性患者只對判定腫瘤分期有實際意義，而淋巴結陽性 患者往往伴有遠處轉移需聯合 免疫治療，且只對少部分患者有益。對III 、IV期伴淋巴結腫大的腎癌患者，建議對比較容易切除腫大淋巴結的患者行根治性腎切除術＋腫大淋巴結切除術。,2、腎靜脈和（或）下腔靜脈瘤栓的外科治療,建議對臨床分期為T3bN0M0的患者行腎和（或）下腔靜脈瘤栓取出術。推薦采用美國Mayo Clinic的五級分類法。0級：瘤栓局限于腎靜脈內； I級：瘤栓位于下腔靜

18、脈內瘤栓頂端距腎靜脈開口處2cm; III級：瘤栓在肝內下腔靜脈，隔肌以下；IV級：瘤栓位于隔肌以上下腔靜脈內。,下腔靜脈瘤栓分型,,推薦采用美國梅約醫(yī)學中心（Mayo Clinic）五級分類法,0級：瘤栓局限在腎靜脈內,Ⅰ級：瘤栓位于下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm,Ⅱ級：瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cm,Ⅲ級：瘤栓在肝內下腔靜脈，膈肌以下,Ⅳ級：瘤栓位于膈肌以上下腔靜脈內,3、術后輔助治療

19、,局部進展性腎癌根治性腎切除術后尚無標準輔助治療方案。腎癌對放射線不敏感單純放療不能取得較好效果。術前放療一般較少采用，對未能徹底切除干凈的III期腎癌可選擇放療或參照轉移性腎癌的治療。,（三）轉移性腎癌（臨床分期IV期）的治療,指2010年版AJCC臨床分期 IV期腎癌，包括T4N0M0期腎癌。轉移性腎癌尚無標準治療方案，應采用以內科為主的綜合治療。外科手術主要為轉移性腎癌輔助性治療手段。,1、手術治療,切除腎臟原發(fā)灶可提高 IFN

20、-a或（和）IL－2治療轉移性腎癌的療效。對根治性腎切除術后出現的孤立性轉移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉移、行為狀態(tài)良好、低危險因素的患者可選擇外科手術治療。對腎腫瘤引起嚴重血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術、腎動脈栓塞以緩解癥狀，提高生存質量。,2、內科治療,目前IFN－a或（和）IL－2為轉移性腎癌治療的一線治療方案。IFN－a：9MIU／次，im或H，3次／周，共12周?？蓮?MIU／次開始逐漸增加，第1周每次3MIU，第

21、2周每次6MIU，第3周每次9MIU.國外常用IL－2方案：大劑量方案：IL－2 6.0-7.2＊105IU／［kg（體重）.8h],15分鐘內靜脈注射，第1和第5天，第15-19天。間隔9天后重復一次。有4％的死亡率。小劑量 方案：18MIU／d H 5d/W *8周。,3、放療,對局部瘤床復發(fā)、區(qū)域或遠處淋巴結轉移、骨骼或肺轉移患者，姑息性放療可達到緩解疼痛，改善生存質量的目的。近年開展的立體定向放療、三維適形放療和調強適

22、形放療對復發(fā)或轉移病灶能起到較好的控制作用，但應在有效全身治療的基礎上進行。,六、手術并發(fā)癥,可能并發(fā)出血、感染、腎周臟器損傷、胸膜損傷、肺栓塞、腎衰竭、尿漏等并發(fā)癥。嚴重者可因手術導致患者死亡，術前應向患者及家屬告知手術風險及可能發(fā)生的并發(fā)癥。,七、預后影響因素,影響腎癌預后的最主要因素是病理分期，其次為組織學類型。乳頭狀腎細胞癌 和嫌色細胞癌的預后好于透明細胞癌 ；乳頭狀腎細胞癌 I型的預后好于II型；集合管癌預后較透明細胞癌 差

23、。轉移性腎癌預后的危險因素評分表。,,八、遺傳性腎癌的診斷和治療,已明確的遺傳性腎癌包括：1.VHL綜合征2.遺傳性乳頭狀腎癌3.遺傳性平滑肌瘤病腎癌4.BHD（Birt-Hogg-Dube)綜合征,（一）遺傳性腎癌的診斷要點,患病年齡以中青年居多，有／無家族史常為雙側、多發(fā)，影像學上具有腎癌的特點有上述綜合癥的其他表現，如VHL綜合癥可合并中樞神經系統(tǒng)及視網膜成血管母細胞瘤、胰腺囊腫或腫瘤、腎上腺嗜鉻細胞瘤、附睪乳頭狀囊

24、腺瘤、腎囊腫等改變檢測證實相應的染色體和基因異常,（二）遺傳性腎癌的治療,VHL綜合癥腎癌治療原則：腎腫瘤直徑=3cm時考慮手術治療，以NSS為首選，包括腫瘤剜除術大部分遺傳性腎癌與VHL綜合癥的治療方法和原則相近,九、隨診,目的是檢查是否有復發(fā)、轉移和新生腫瘤各期腎癌隨訪時限：1、T1～T2：每3-6個月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年隨訪一次。2、T3～T4：每3個月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6個月隨訪1次，以后每年隨訪一次。3、V

25、HL綜合癥治療后：應每6個月進行腹部和頭部CT掃描1次。每年進行一次中樞神經系統(tǒng)的MRI檢查，尿兒茶酚胺測定，眼科和聽力檢查,常規(guī)隨診內容,病史詢問體格檢查血常規(guī)和血生化檢查：肝腎功能以及術前檢查異常的生化指標，如血堿性磷酸酶異常，通常需要進一步復查，因為復發(fā)或持續(xù)的堿性磷酸酶異常通常提示有遠處轉移或有腫瘤殘留。如堿性磷酸酶異常升高或／和有骨轉移癥狀如骨痛，需要進一步骨掃描檢查。堿性磷酸酶升高也可能是肝轉移或副瘤綜合癥的表現胸部X