急性心力衰竭診斷、治療指南與進(jìn)展解讀

1、心力衰竭治療指南與進(jìn)展解讀,黃驊市博愛醫(yī)院,慢性心力衰竭 概念,慢性心力衰竭 亦稱慢性心功能不全，是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種病因所致心臟疾病的終末節(jié)段，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病損傷心室充盈和（或）射血能力的結(jié)果。其主要臨床特點(diǎn)是呼吸困難、水腫和乏力。主要表現(xiàn)為收縮功能障礙的指標(biāo)是左室射血分?jǐn)?shù)下降，而舒張功能障礙的患者左室射血分?jǐn)?shù)相對(duì)正常，一般無(wú)明顯心臟擴(kuò)大并有一項(xiàng)或多項(xiàng)心室充盈指標(biāo)的受損。,心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制,心衰發(fā)生發(fā)展的基

2、本機(jī)制是心肌重構(gòu)。心肌重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。其特征為：①伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短；②心肌細(xì)胞凋亡，這是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn)；③心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加。臨床上可見心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀。,神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制,在初始的心肌損傷以后，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高

3、，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活；其長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。因此，治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu) 。,慢性心衰（CHF）的治療,目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率 。2019 版的 ACC/AHA、E

4、SC心衰指南中神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑等仍是基本治療 。,心力衰竭的非藥物治療,改善生活方式—-低脂、低鹽飲食-—每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留—適量運(yùn)動(dòng)（步行）—避免過勞和劇烈運(yùn)動(dòng),祛除誘發(fā)因素—控制感染—治療心律失?！m正電解質(zhì)紊亂、貧血—避免停用治療心衰藥物—積極治療高血壓—避免心肌缺血和心肌梗死,瓣膜性心臟病心衰,瓣膜性心臟病心衰主要的治療是手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜。由于該病

5、的臨床特殊性，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療CHF的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)，均未入選此類患者。本指南僅在專節(jié)中作簡(jiǎn)要闡述。,心衰診療措施評(píng)價(jià),推薦類別：Ⅰ類：已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效。Ⅱ類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點(diǎn)。其中Ⅱa類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效；Ⅱb類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效。Ⅲ類：已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無(wú)用和無(wú)效，在有些病例中可能有害，不推薦使

6、用。證據(jù)水平的分級(jí)：A級(jí)為證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析，B級(jí)為證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究，C級(jí)為專家共識(shí)和（或）證據(jù)來(lái)自小型研究。,階段A,為“前心衰階段”（Pre-Heart Failure），包括心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但目前尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和（或）體征。這一人群主要指高血壓病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代謝綜合征等最終可累及心臟的、近年來(lái)的流行病，此外還有應(yīng)用心臟毒性藥物的病

7、史、酗酒史、風(fēng)濕熱史，或心肌病家族史等患者。,階段A控制防心衰,。60%～80%心衰患者有高血壓。根據(jù)弗明翰心臟研究，高血壓導(dǎo)致39%男性心衰和59%女性心衰；而控制高血壓可使新發(fā)心衰的危險(xiǎn)降低約50%。糖尿病患者每年有3.3%發(fā)生心衰；50歲以上、尿白蛋白＞20mg/L患者4%發(fā)生心衰，其中36%死亡；女性發(fā)生心衰的危險(xiǎn)較男性高3倍。UKPDS試驗(yàn)表明，伴高血壓的糖尿病患者應(yīng)用ACEI、β受體阻滯劑，新發(fā)心衰可下降56%。,階段A治療

8、（二）,治療應(yīng)針對(duì)控制危險(xiǎn)因素和積極治療高危人群原發(fā)病：如積極治療高血壓、降低血壓至目標(biāo)水平，戒煙和糾正血脂異常，有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，限制飲酒，控制代謝綜合征等；有多重危險(xiǎn)因素者可應(yīng)用ACEI（Ⅱa類，A級(jí)）；血管緊張素受體阻滯劑（ARB）也可應(yīng)用（Ⅱa類，C級(jí)）。,階段B,屬“前臨床心衰階段”（Pre-Clinical Heart Failure）。患者從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，例如：左室肥厚、無(wú)癥狀瓣膜性心臟病、

9、以往有MI史等。這一階段相當(dāng)于無(wú)癥狀性心衰，或NYHA心功能Ⅰ級(jí)。由于心衰是一種進(jìn)行性的病變，心肌重構(gòu)可自身不斷地發(fā)展，因此，這一階段病人的積極治療極其重要，而治療的關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu)。,階段B治療措施,①包括所有階段A的措施。②ACEI、β受體阻滯劑可應(yīng)用于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低下的患者，不論有無(wú)心肌梗死（MI）史（Ⅰ類，A級(jí)）。③MI后伴L(zhǎng)VEF低，不能耐受ACEI時(shí)，可應(yīng)用ARB（Ⅰ類，B級(jí)）。④冠心病（CHD）合適病例

10、應(yīng)作冠脈血運(yùn)重建術(shù)（Ⅰ類，A級(jí)）。⑤有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的瓣膜狹窄或反流的患者，可作瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)（Ⅰ類，B級(jí)）。⑥埋藏式心臟除顫復(fù)律器（ICD）可應(yīng)用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ級(jí)心功能、預(yù)計(jì)存活時(shí)間大于一年者。,階段B治療措施 （二）,治療應(yīng)針對(duì)控制危險(xiǎn)因素和積極治療高危人群原發(fā)?。喝绶e極治療高血壓、降低血壓至目標(biāo)水平，戒煙和糾正血脂異常，有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，限制飲酒，控制代謝綜合征等；有多重危險(xiǎn)因素者可應(yīng)用ACEI（Ⅱa類，

11、A級(jí)）；血管緊張素受體阻滯劑（ARB）也可應(yīng)用（Ⅱa類，C級(jí)）。,階段C,為臨床心衰階段?；颊咭延谢A(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征；或目前雖無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，但以往曾因此治療過。這一階段包括 NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)和部分Ⅳ級(jí)心功能患者。,階段C治療,階段C的治療包括所有階段A的措施，并常規(guī)應(yīng)用利尿劑（Ⅰ類，A級(jí)）、ACEI（Ⅰ類，A級(jí)）、β受體阻滯劑（Ⅰ類，A級(jí)）。為改善癥狀可加用地高辛（Ⅱa類，A級(jí)）。醛固酮受

12、體拮抗劑（Ⅰ類，B級(jí)）、ARB（Ⅰ類或Ⅱa類，A級(jí)）、硝酸酯類（Ⅱb類，C級(jí)）等可應(yīng)用于某些選擇性患者。CRT（Ⅰ類，A級(jí)）、ICD（Ⅰ類，A級(jí)）可選擇合適病例應(yīng)用。,階段D,為難治性終末期心衰階段。患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。例如：因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者；須長(zhǎng)期在家靜脈用藥者；等待心臟移植者；應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置者；也包括部分 NYHA Ⅳ級(jí)心功能患者。這一階段患者預(yù)后極差

13、，平均生存時(shí)間僅3.4個(gè)月。,階段D治療,階段D的治療包括所有階段A、B、C的措施，并可應(yīng)用以下手段：心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀；如果腎功能不全嚴(yán)重，水腫又變成難治性，可應(yīng)用超濾法或血液透析。應(yīng)注意并適當(dāng)處理重要的并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等。,心衰患者的臨床評(píng)估,心臟病性質(zhì)及程度判斷,收縮性心衰的臨床表現(xiàn)為：①左室增大、左室收縮末期容量增加及LVEF≤40%；②有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征；

14、③有或無(wú)呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等。,病史及體格檢查,可提供各種心臟病的病因線索，如CHD、瓣膜性心臟病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。應(yīng)詢問吸煙、血脂異常、睡眠呼吸障礙、胸部放射史、接觸心臟毒性藥物包括抗腫瘤藥物，例如蒽環(huán)類抗生素或大劑量環(huán)磷酰胺等病史。詢問有關(guān)違禁藥物使用史和酒精攝入量。應(yīng)特別關(guān)注非心臟疾病，例如結(jié)締組織病、細(xì)菌性或寄生蟲感染、肥胖、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退、淀粉樣變，以及嗜鉻細(xì)胞瘤等病史。根據(jù)臨床癥狀及體征可判

15、斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。,二維超聲心動(dòng)圖（2DE）及多普勒超聲,可用于①診斷心包、心肌或瓣膜疾病。②定量或定性房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)，以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)；定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測(cè)量LVEF，左室舒張末期和收縮末期容量（LVEDV，LVESV）。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。④估測(cè)肺動(dòng)脈壓。⑤為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。推薦采用2DE的改良Simpson法測(cè)量左室容量及LVEF，和造影或尸檢比

16、較，相關(guān)性較好。由于超聲檢查簡(jiǎn)便、價(jià)廉、便于床旁檢查及重復(fù)檢查，故左室功能的測(cè)定還是以此法最為普遍。,核素心室造影及核素心肌灌注顯像,前者可準(zhǔn)確測(cè)定左室容量、LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)。后者可診斷心肌缺血和MI，并對(duì)鑒別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。,X線胸片和心電圖,X線胸片：提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。心電圖：提供既往MI、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。有心律失常時(shí)應(yīng)作24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄。,冠狀動(dòng)

17、脈造影,適用于有心絞痛或MI，需血管重建，或臨床懷疑CHD的患者；也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。但不能用來(lái)判斷存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。,心肌活檢,對(duì)不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限，但有助于明確心肌炎癥性或浸潤(rùn)性病變的診斷。,心功能不全的程度判斷,ACC/AHA分級(jí)：stageA 有心衰危險(xiǎn)但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀stageB 有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無(wú)心衰癥狀stageC 有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既

18、往或當(dāng)前有心衰癥狀stageD 頑固性需特殊治療NYHA分級(jí)classⅠ 有心衰癥狀無(wú)明顯活動(dòng)受限class Ⅱ 一般體力活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀class Ⅲ 輕微體力活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀class Ⅳ 靜息時(shí)仍有心衰癥狀,NYHA分級(jí)classⅠ 有心衰癥狀無(wú)明顯活動(dòng)受限class Ⅱ 一般體力活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀class Ⅲ 輕微體力活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀class Ⅳ 靜息時(shí)仍有心衰癥狀,6分鐘步行試驗(yàn),方

19、法安全、簡(jiǎn)便、易行，已逐漸在臨床應(yīng)用，不但能評(píng)定病人的運(yùn)動(dòng)耐力，而且可預(yù)測(cè)患者預(yù)后[4]。SOLVD試驗(yàn)亞組分析，6分鐘步行距離短的和距離長(zhǎng)的患者，在8個(gè)月的隨診期間，死亡率分別為10.23%和2.99%（P=0.01）；心衰的住院率分別為22.16%和 1.99%（P＜0.0001）[5]。如6分鐘步行距離＜300m，提示預(yù)后不良。根據(jù) US Carvedilol研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)：6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150～450m為中

20、重度心衰；＞450m為輕度心衰，可作為參考。,液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷,液體潴留對(duì)決定利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝臟腫大），檢查下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。,其他生理功能評(píng)價(jià),有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 ：主要用于嚴(yán)重威脅生命，并對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。 血漿腦鈉

21、肽（BNP）測(cè)定： 。血漿BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預(yù)后改善。大多數(shù)心衰呼吸困難的患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml時(shí)不支持心衰的診斷[6]；BNP在100～400pg/ml之間還應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。,心臟不同步,心衰常并發(fā)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)

22、致房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。房室不同步表現(xiàn)為心電圖中P-R間期延長(zhǎng)，使左室充盈減少；左右心室間不同步表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，使右室收縮早于左室；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在心電圖上表現(xiàn)為QRS時(shí)限延長(zhǎng)（＞120ms）。以上不同步現(xiàn)象均嚴(yán)重影響左室收縮功能。,心 衰 治 療 評(píng) 估,疾病進(jìn)展的評(píng)估,綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包括以下方面：①癥狀惡化（NYHA心功能分級(jí)加重）；②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療；③因心衰或其他原因需住院治療；④死亡。

23、其中，住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義。死亡率是臨床預(yù)后的主要指標(biāo)，大型臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)均以存活率來(lái)評(píng)價(jià)治療效果，已對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要影響。 猝死是心衰死亡的常見原因。,預(yù)后的評(píng)定,多變量分析表明，以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活[3]：LVEF下降、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血癥的程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、腎功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常規(guī)治療，以

24、及難治性容量超負(fù)荷均是公認(rèn)的關(guān)鍵性預(yù)后參數(shù)。,初診時(shí)的臨床評(píng)價(jià),①采集完整的病史和進(jìn)行全面體格檢查，以評(píng)價(jià)導(dǎo)致心衰發(fā)生和發(fā)展的心源性和非心源性疾病或誘因（Ⅰ類，C級(jí)）。②仔細(xì)詢問飲酒史、違禁藥物或化療藥物應(yīng)用史（Ⅰ類，C級(jí)）。③評(píng)估心衰患者耐受日常生活和運(yùn)動(dòng)的能力（Ⅰ類，C級(jí)）。④所有患者檢測(cè)血和尿常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)、空腹血糖、血脂，檢查甲狀腺功能、12導(dǎo)聯(lián)心電圖及X線胸片（Ⅰ類，C級(jí)）。⑤所有患者行二維和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，

25、評(píng)價(jià)心臟大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能（Ⅰ類，C級(jí)）。⑥有心絞痛和心肌缺血的患者行冠脈造影檢查（Ⅰ類，C級(jí)）。,隨訪時(shí)的臨床評(píng)價(jià),①日常生活和運(yùn)動(dòng)能力（Ⅰ類，C級(jí)）；②容量負(fù)荷狀況并測(cè)量體重（Ⅰ類，C級(jí)）；③飲酒、違禁藥物及化療藥物應(yīng)用情況（Ⅰ類，C級(jí)）。,一般治療,去除誘發(fā)因素需預(yù)防、識(shí)別與治療能引起或加重心衰的特殊事件，特別是感染。在呼吸道疾病流行或冬春季節(jié)，可給予流行性感冒、肺炎鏈球菌疫苗以預(yù)防呼吸道感染。肺梗死、心律失常特

26、別是AF并快速心室率、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。,監(jiān)測(cè)體重,每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫），需加大利尿劑劑量。,調(diào)整生活方式,1．限鈉：心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng)，限制鈉鹽攝入對(duì)于恢復(fù)鈉平衡很重要[8]。要避免成品食物，因?yàn)檫@種食物含鈉量較高。鈉鹽攝入輕度心衰患者應(yīng)控制在2～3g/d，中到重度心衰患者應(yīng)＜2g

27、/d。鹽代用品則應(yīng)慎用，因常富含鉀鹽，如與ACEI合用，可致高血鉀癥。2．限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L），液體攝入量應(yīng)＜2L/d。3．營(yíng)養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，肥胖患者應(yīng)減輕體重，需戒煙。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，包括給予血清白蛋白。4．休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后應(yīng)鼓勵(lì)在不引起癥狀的情況下，進(jìn)行體力活動(dòng)，以防止肌肉的“去適應(yīng)狀態(tài)”，

28、但要避免用力的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。較重患者可在床邊圍椅小坐。其他患者可步行每日多次，每次5～ 10分鐘，并酌情逐步延長(zhǎng)步行時(shí)間。NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者，可在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（Ⅰ類，B級(jí)），能改善癥狀、提高生活質(zhì)量[8]。,心理和精神治療,壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的主要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能狀態(tài)，必要時(shí)可考慮酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。,避免使用的藥物（Ⅲ類，C級(jí)）,下列藥物可加重心

29、衰癥狀，應(yīng)盡量避免使用：①非甾體類抗炎藥和COX-2抑制劑，可引起鈉潴留、外周血管收縮，減弱利尿劑和ACEI的療效，并增加其毒性。②皮質(zhì)激素。③Ⅰ類抗心律失常藥物。④大多數(shù)CCB，包括地爾硫、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑。⑤“心肌營(yíng)養(yǎng)”藥，這類藥物包括輔酶Q10、?；撬?、抗氧化劑、激素（生長(zhǎng)激素、甲狀腺素）等，其療效尚不確定，且和治療心衰的藥物之間，可能有相互作用，不推薦使用（Ⅲ類，C級(jí)）。,氧氣治療,氧氣用于治療急性心衰，對(duì)CHF并

30、無(wú)應(yīng)用指征（Ⅲ類，A級(jí)）。無(wú)肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。,藥物治療,心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB） 和β受體阻滯劑。為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4個(gè)聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者。,利尿劑（Ⅰ類，A級(jí)）,合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會(huì)

31、降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加ACEI和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)，以及ACEI和ARB出現(xiàn)腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。所有這些均充分說(shuō)明，恰當(dāng)使用利尿劑應(yīng)看做是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ),利尿劑臨床應(yīng)用,利尿劑緩解癥狀最為迅速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即見效，而ACEI、?受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月，故利尿劑必需最早應(yīng)用。起始和維持：通常從小劑量開始，如呋塞米每日20mg，或托拉

32、塞米每日10mg，氫氯噻嗪每日25mg，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0kg。一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。在利尿劑治療的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。,利尿劑制劑的選擇,襻利尿劑增加尿鈉排泄可達(dá)鈉濾過負(fù)荷的20%～25%，且能加強(qiáng)游離水的清除。相反，作用于

33、遠(yuǎn)曲腎小管的噻嗪類增加尿鈉排泄的分?jǐn)?shù)僅為鈉濾過負(fù)荷的5%～10%，并減少游離水的清除，且在腎功能中度損害（肌酐清除率＜30ml/min）時(shí)就失效。因此，襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是多數(shù)心衰患者的首選藥物，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期），再增量亦無(wú)效。

34、,對(duì)利尿劑的反應(yīng)和利尿劑抵抗,輕度心衰患者即使小劑量利尿劑也反應(yīng)良好，因?yàn)槔騽哪c道吸收速度快，到達(dá)腎小管的速度也快。隨著心衰的進(jìn)展，因腸管水腫或小腸的低灌注，藥物吸收延遲，且腎血流和腎功能減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受到損害。當(dāng)心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終則再大的劑量也無(wú)反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。 ①靜脈應(yīng)用利尿劑，如呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）；②2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；③應(yīng)用增加腎血流的藥物，

35、如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺100～250μg/min。非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用，特別是襻利尿劑，并促進(jìn)利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向，應(yīng)避免使用。,不良反應(yīng),電解質(zhì)丟失 ；神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 ；低血壓和氮質(zhì)血癥 。（利尿劑應(yīng)與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。）,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（I類A級(jí)）,ACEI是證實(shí)能降低心衰患者死亡率的第一類藥物 。主要通過2個(gè)機(jī)制：①抑制RAAS。ACEI能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷

36、血管緊張素（Ang）Ⅰ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，從而降低循環(huán)和組織的AngⅡ水平，還能阻斷Ang1-7的降解，使其水平增加，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。組織RAAS在心肌重構(gòu)中起關(guān)鍵作用，當(dāng)心衰處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，心臟組織RAAS仍處于持續(xù)激活狀態(tài)；心肌ACE活性增加，血管緊張素原mRNA水平上升，AngⅡ受體密度增加。②作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，通過緩激肽-前列腺素-NO通路而發(fā)揮有益作用。ACEI促進(jìn)緩激肽的作用與

37、抑制AngⅡ產(chǎn)生的作用同樣重要。ACEI對(duì)心肌重構(gòu)和生存率的有益影響，在應(yīng)用AngⅡ受體阻滯劑的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中未能見到，且在合并使用激肽抑制劑時(shí)，ACEI的有利作用即被取消。在臨床上長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI時(shí)，盡管循環(huán)中AngⅡ水平不能持續(xù)降低，但ACEI仍能發(fā)揮長(zhǎng)期效益。這些資料清楚表明ACEI的有益作用至少部分是由緩激肽通路所致[11]。,臨床應(yīng)用,適應(yīng)證 ：所有慢性收縮性心衰患者，包括B、C、D各個(gè)階段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各級(jí)患

38、者（LVEF＜40%），都必須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ類，A級(jí)） 。醫(yī)師和患者都應(yīng)了解和堅(jiān)信以下事實(shí) ①應(yīng)用ACEI的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月，即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。②ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但一般不會(huì)影響長(zhǎng)期應(yīng)用。,禁忌證和須慎用ACEI的情況,（1）對(duì)ACEI曾有致命性不良反應(yīng)的患者，如曾有血管性水腫導(dǎo)致的喉頭水腫、無(wú)

39、尿性腎功能衰竭或妊娠婦女,絕對(duì)禁用。 （2）以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；②血肌酐顯著升高[＞265.2μmol/L（3mg/dl）]；③高鉀血癥（＞5.5mmol/L）；④有癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg）。這些患者應(yīng)先接受其他抗心衰藥物治療，待上述指標(biāo)改善后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。⑤左室流出道梗阻的患者，如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病。,治療慢性心衰的ACEI及其劑量,卡托普利 起始劑量　6.25mg，tid；目標(biāo)劑量

40、50mg，tid。依那普利 起始劑量　2.5mg，bid；目標(biāo)劑量10mg ~20mg ，tid。苯那普利 起始劑量　2.5mg，bid；目標(biāo)劑量5mg~ 10mg /d。,應(yīng)用方法,（1）起始劑量和遞增方法：ACEI應(yīng)用的基本原則是從很小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔1～2周劑量倍增一次。劑量調(diào)整的快慢取決于每個(gè)患者的臨床狀況。有低血壓史、糖尿病、氮質(zhì)血癥，以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢。ACEI的耐受性約9

41、0%。（2）維持應(yīng)用：一旦調(diào)整到合適劑量應(yīng)終身維持使用，以減少死亡或住院的危險(xiǎn)性。突然撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予避免。（3）目前或以往有液體潴留的患者，ACEI必須與利尿劑合用，且起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量；從無(wú)液體潴留者亦可單獨(dú)應(yīng)用。（4）ACEI一般與β受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。 （5）．與阿司匹林合用問題：根據(jù)6項(xiàng)長(zhǎng)期隨機(jī)試驗(yàn)共22060例患者，ACEI與阿司匹林合用者復(fù)合終點(diǎn)的危

42、險(xiǎn)下降20%，而未合用者降低29%，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。大多數(shù)專家認(rèn)為，CHD所致心衰患者中聯(lián)合使用ACEI和阿司匹林總的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過單獨(dú)使用其中一種藥物。,ACEI有兩方面的不良反應(yīng),：①與AngⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)包括:低血壓、腎功能惡化、鉀潴留；②與緩激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)，如咳嗽和血管性水腫。,低血壓,很常見，在治療開始幾天或增加劑量時(shí)易發(fā)生。防止方法：①調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物，如硝酸酯類、CCB和其他擴(kuò)血管藥物。②如無(wú)

43、液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時(shí)停用。嚴(yán)重低鈉血癥患者（血鈉＜130mmol/L），可酌情增加食鹽攝入。③減小ACEI劑量。首劑給藥如果出現(xiàn)癥狀性低血壓，重復(fù)給予同樣劑量時(shí)不一定也會(huì)出現(xiàn)癥狀。,腎功能惡化,腎臟灌注減少時(shí)腎小球?yàn)V過率明顯依賴于AngⅡ介導(dǎo)的出球小動(dòng)脈收縮，特別是重度心衰NYHA Ⅳ級(jí)、低鈉血癥者，易于發(fā)生腎功能惡化。心衰患者腎功能受損發(fā)生率高（29%～63%），且死亡率相應(yīng)增加1.5～2.3倍，因而起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)

44、測(cè)腎功能和血鉀，以后需定期復(fù)查。處理：① ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高，如果肌酐增高＜30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；如果肌酐增高＞30%～50%，為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用，待肌酐正常后再用。大多數(shù)患者停藥后肌酐水平趨于穩(wěn)定或降低到治療前水平。②停用某些腎毒性藥物如非甾體類抗炎藥。鉀鹽和保鉀利尿劑也應(yīng)停用。③腎功能異常患者以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。,高血鉀,ACEI阻止RAAS而減少鉀的

45、丟失，可能發(fā)生高鉀血癥；腎功能惡化、補(bǔ)鉀、使用保鉀利尿劑，尤其并發(fā)糖尿病時(shí)尤易發(fā)生高鉀血癥，嚴(yán)重者可引起心臟傳導(dǎo)阻滯。處理：①應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。②并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。③用藥后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，并定期監(jiān)測(cè)，如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI。,咳嗽,ACEI引起的咳嗽特點(diǎn)為干咳，見于治療開始的幾個(gè)月內(nèi)，要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽。停藥后咳嗽消失，再用干咳

46、重現(xiàn)，高度提示ACEI是引起咳嗽的原因?？人圆粐?yán)重可以耐受者，應(yīng)鼓勵(lì)繼續(xù)用ACEI，如持續(xù)咳嗽，影響正常生活，可考慮停用，并改用ARB。,血管性水腫,血管性水腫較為罕見（＜1%），但可出現(xiàn)聲帶甚至喉頭水腫等嚴(yán)重狀況，危險(xiǎn)性較大，應(yīng)予注意。多見于首次用藥或治療最初24h內(nèi)。疑為嚴(yán)重血管性水腫的患者應(yīng)終身避免應(yīng)用所有的ACE 。,ACEI在心衰的應(yīng)用要點(diǎn),?　全部CHF患者必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無(wú)癥性心衰和LVEF＜40%～45%者，

47、除非有禁忌證或不能耐受，ACEI需終身應(yīng)用。?　ACEI禁忌證：對(duì)ACEI曾有致命性不良反應(yīng)，如曾有嚴(yán)重血管性水腫、無(wú)尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對(duì)禁用。以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；②血肌酐水平顯著升高[＞265.2μmol/L（3mg/dl）]。③高血鉀癥（＞5.5mmol/L）。④低血壓（收縮壓＜90mmHg），需經(jīng)其他處理，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病

48、等。?　ACEI一般與利尿劑合用，如無(wú)液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽。?　ACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無(wú)相互不良作用，對(duì)CHD患者利大于弊。?　ACEI的應(yīng)用方法：①采用臨床試驗(yàn)中所規(guī)定的目標(biāo)劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量，或患者能夠耐受的最大劑量。②從極小劑量開始，如能耐受則每隔1～2周劑量加倍。滴定劑量及過程需個(gè)體化，一旦達(dá)到最大耐受量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。③起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血

49、壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。如果肌酐增高＜30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。如果肌酐增高＞30%～50%，為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。④應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI。,β受體阻滯劑（Ⅰ類， A級(jí)）,NYHAⅠ級(jí)的患者（LVEF＜40%），均必需應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受

50、。?　NYHA Ⅳ級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。?　應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑 。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時(shí)即可及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。?　推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛 。必須從極小劑量開始（琥珀酸美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維

51、地洛3.125mg每日2次）。每2～4周劑量加倍。結(jié)合中國(guó)國(guó)情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片, 從6.25mg每日3次開始。,,?　起始治療前患者需無(wú)明顯液體潴留，體重恒定(干體重)，利尿劑已維持在最合適劑量。?　禁用于支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩（心率低于60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）患者。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。?　清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。

52、,β受體阻滯劑治療CHF的根本基礎(chǔ),CHF時(shí)腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過度激活對(duì)心臟有害。人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度已足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重構(gòu)，而β1受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于β2、α1受體,臨床應(yīng)用適應(yīng)證,（1）所有慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無(wú)癥狀性心力衰竭或NYHAⅠ級(jí)的患者（LVEF＜40%），均必需應(yīng)用β受體阻滯劑，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受

53、。NYHA Ⅳ級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。（2）應(yīng)盡早開始應(yīng)用β受體阻滯劑，不要等到其他療法無(wú)效時(shí)才用，因患者可能在延遲用藥期間死亡，而β受體阻滯劑如能早期應(yīng)用，有可能防止死亡。（3）應(yīng)告知患者：①癥狀改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；②不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，但一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。（4）一般應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加

54、用β受體阻滯劑 。,禁忌證,（1）支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），均不能應(yīng)用。（2）心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開始應(yīng)用。,不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè),（1）低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24～48h內(nèi)，通常無(wú)癥狀 ，重復(fù)用藥后?？勺詣?dòng)消失 。（2）液體潴留和心衰惡化： ①起始治療前應(yīng)確認(rèn)患者已達(dá)到干體重狀態(tài)。如有液體潴留，常在β受體阻滯劑起

55、始治療3～5天體重增加，如不處理，1～2周后常致心衰惡化。故應(yīng)告知患者每日稱體重，如在3天內(nèi)增加＞2kg，應(yīng)立即加大利尿劑用量。②如在用藥期間心衰有輕或中度加重，首先應(yīng)加大利尿劑和ACEI用量，以達(dá)到臨床穩(wěn)定。③如病情惡化，β受體阻滯劑宜暫時(shí)減量或停用。應(yīng)避免突然撤藥，引起反跳和病情顯著惡化。減量過程應(yīng)緩慢，每2～4天減一次量，2周內(nèi)減完。病情穩(wěn)定后，需再加量或繼用β受體阻滯劑，否則將增加死亡率。④必要時(shí)可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥。磷酸二

56、酯酶抑制劑較β受體激動(dòng)劑更合適，因后者的作用可被β受體阻滯劑所拮抗。,不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)（二）,（3）心動(dòng)過緩和房室阻滯：和β受體阻滯劑劑量大小相關(guān)，低劑量不易發(fā)生，但在增量過程中危險(xiǎn)性亦逐漸增加。如心率低于55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應(yīng)減量。此外，還應(yīng)注意藥物相互作用的可能性，停用其他可引起心動(dòng)過緩的藥物。（4）無(wú)力：本藥應(yīng)用可伴有無(wú)力，多數(shù)可在數(shù)周內(nèi)自動(dòng)緩解，某些患者可很嚴(yán)重而需減量。如無(wú)力伴有外周低灌注，則

57、需停用β受體阻滯劑，稍后再重新應(yīng)用，或換用別的類型β受體阻滯劑。,地高辛（Ⅱa類，A級(jí)）,1．患者的選擇?、龠m用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療，而仍持續(xù)有癥狀的慢性收縮性心衰患者。重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑同時(shí)應(yīng)用。②另一種方案是：先將醛固酮受體拮抗劑加用于ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑的治療上，仍不能改善癥狀時(shí)，再應(yīng)用地高辛。③如患者已在應(yīng)用地高辛，則不必停用，但必須立即加

58、用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑ACEI和β受體阻滯劑治療。④地高辛適用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用β受體阻滯劑對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率效果更佳。⑤由于地高辛對(duì)心衰死亡率的下降沒有作用，故不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級(jí)心功能的患者。⑥急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非并有快速室率的AF。急性心衰應(yīng)使用其他合適的治療措施（常為靜脈給藥），地高辛僅可作為長(zhǎng)期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。,地高辛禁忌證和慎用的情況,①伴竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ

59、度或高度房室阻滯患者，應(yīng)禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。②急性心肌梗死（AMI）后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。③與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時(shí)必須謹(jǐn)慎。奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛合用時(shí)，可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，需十分慬慎,此時(shí)地高辛宜減量。,地高辛應(yīng)用方法,地高辛為中速口服制劑，服用后經(jīng)小腸吸收，2～3h血清濃度達(dá)高峰

60、，4～8h獲最大效應(yīng)，85％由腎臟排出，半衰期為36h，連續(xù)口服相同劑量經(jīng)5個(gè)半衰期（約7天后）血清濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。②劑量：目前多采用維持量療法（0.125～0.25mg/d），即自開始便使用固定的劑量,并繼續(xù)維持；對(duì)于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量0.125mg每日1次或隔日1次。如為了控制AF的心室率，可采用較大劑量0.375～0.50mg/d，但這一劑量不適用于心衰伴竇性心率患者。③地高辛血清濃度與療效無(wú)關(guān)[19]，不需

61、用于監(jiān)測(cè)劑量。根據(jù)目前有限的資料，建議血清地高辛的濃度范圍為0.5～1.0ng/ml。,地高辛不良反應(yīng),①心律失常（早搏、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯）；②胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；③神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂）。這些不良反應(yīng)常出現(xiàn)在血清地高辛濃度＞2.0ng/ml時(shí)，但也可見于地高辛水平較低時(shí)。無(wú)中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象，特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時(shí)。,醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類，B

62、級(jí)）,醛固酮有獨(dú)立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對(duì)心肌重構(gòu)的不良作用，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)。人體衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。雖然短期使用ACEI或ARB均可以降低循環(huán)中醛固酮水平，但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。因此，如能在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。,醛固酮受體拮抗劑在心衰應(yīng)用的要點(diǎn)：,?　適用于中、

63、重度心衰，NYHA Ⅲ或Ⅳ級(jí)患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應(yīng)用。?　應(yīng)用方法為螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大劑量為20mg/d，酌情亦可隔日給予。?　本藥應(yīng)用的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃度應(yīng)在176.8（女性）～221.0（男性）μmol/L（2.0～2.5mg/dl）以下，血鉀低于5.0mmol/L。?　一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。,血管

64、緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,ARB在理論上可阻斷所有經(jīng)ACE途徑或非ACE（如糜酶）途徑生成的AngⅡ與AT1（血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體）結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1過度興奮導(dǎo)致的諸多不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，而這些都是在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用的因素。ARB還可能通過加強(qiáng)AngⅡ與AT2（血管緊張素Ⅱ的Ⅱ型受體）結(jié)合來(lái)發(fā)揮有益的效應(yīng)。ARB對(duì)緩激肽的代謝無(wú)影響，故一般不引起咳嗽，但也不能通過

65、提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能的有利作用。,ARB在HF臨床應(yīng)用的要點(diǎn),?　ARB可用于A階段患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生；亦可用于B、C和D階段患者，對(duì)于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；對(duì)于常規(guī)治療（包括ACEI）后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB。?　ARB的各種藥物均可考慮使用,其中坎地沙坦和纈沙坦證實(shí)可降低死亡率和病殘率的有關(guān)證據(jù)較為明確。?　ARB應(yīng)用中需注意的事項(xiàng)同A

66、CEI，如要監(jiān)測(cè)低血壓、腎功能不全和高血鉀等。,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑三藥合用 ，進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的危險(xiǎn)，故不能推薦（Ⅲ類，C級(jí)）。 ACEI、ARB與?受體阻滯劑三藥合用：不論是ARB與?受體阻滯劑合用，或ARB+ACEI與?受體阻滯劑合用，目前并無(wú)證據(jù)表明，對(duì)心衰或MI后患者不利。,血管擴(kuò)張劑,直接作用的血管擴(kuò)張劑在CHF的治療中并無(wú)特殊作用（Ⅲ類，A級(jí)）。也沒有證據(jù)支持應(yīng)用?-

67、受體阻滯劑治療心衰患者（Ⅲ類，B級(jí)）。硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀（Ⅱa類，C級(jí)），至于治療心衰，則缺乏證據(jù)。此類藥為減少耐藥性，二次給藥，應(yīng)至少間隔10h。,鈣拮抗劑（Ⅲ類，C級(jí)）,?　由于缺乏CCB治療心衰有效的證據(jù)，此類藥物不宜應(yīng)用。?　心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。?　具有負(fù)性肌力作用的CCB如維拉帕米和地爾硫，對(duì)MI后伴L(zhǎng)VEF下降、無(wú)癥狀的心衰患者可能有害，不

68、宜應(yīng)用。,正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用（Ⅲ類，A級(jí)）,CHF發(fā)作加劇時(shí)不支持長(zhǎng)期間歇靜脈滴注米力農(nóng)。對(duì)階段D難治性終末期心衰患者，可作為姑息療法應(yīng)用。對(duì)心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應(yīng)用3～5天。應(yīng)用方法　多巴酚丁胺劑量為100～250μg/min；多巴胺劑量：250～500μg/min；米力農(nóng)負(fù)荷量為2.5～3mg，繼以 20～40μg/min，均靜脈給予。,抗凝和抗血小板藥物,?　心衰伴有明確動(dòng)脈粥樣硬化

69、疾病如CHD或MI后、糖尿病和腦卒中而有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者必須應(yīng)用阿司匹林（Ⅰ類，C級(jí)）。其劑量應(yīng)在每天75～150mg之間，劑量低，出現(xiàn)胃腸道癥狀和出血的風(fēng)險(xiǎn)較小（Ⅰ類，B級(jí)）。?　心衰伴AF的患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率在2～3之間（Ⅰ類，A級(jí)）。?　有抗凝治療并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療（Ⅱb類，C級(jí)）。?　竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓，或者超聲心動(dòng)