中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018資料

1、生堡!墜查暨痘苤盔2Q!g生!Q旦筮塹鲞筮!Q翅￡hi!』￡趟i!!，Q￡!塵墮2Q18，yQ!!壘魚，盟Q：!Q中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)中華心血管痛雜志編輯委員會(huì)自“中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014”fl】發(fā)布以來(lái)，心力衰竭(心衰)的診療、預(yù)防及綜合管理等相關(guān)領(lǐng)域有不少新進(jìn)展，為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)、中華心

2、血管病雜志編輯委員會(huì)組織專家組，根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新臨床研究成果，參考2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)／美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)t21以及2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)t31等發(fā)布的相關(guān)指南，結(jié)合我國(guó)國(guó)情及臨床實(shí)踐，對(duì)“中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014”進(jìn)行更新。本指南對(duì)推薦類別的表述沿用國(guó)際通用的方式。I類：指已證實(shí)和／或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療。Ⅱ類：指有用和／或有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。Ⅱa類：有關(guān)

3、證據(jù)／觀點(diǎn)傾向于有用和／或有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)／觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和／或有效，可考慮應(yīng)用。Ⅲ類：指已證實(shí)和成一致公認(rèn)無(wú)用和成無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)如下。證據(jù)水平A：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平B：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見和／或小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊(cè)登記研究。心衰是多種原因?qū)е?/p>

4、心臟結(jié)構(gòu)和／或功能的異常改變，使心室收縮和／或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水DO／：103760／emajissn0253—3758201810004通信作者：楊杰孚，Email：yangjiefu2011@126corn；張健，Email：fwzhangjian62@126COB；韓雅玲，Email：h8nyali“g@263net指南與共識(shí)腫)等。根據(jù)左

5、心室射血分?jǐn)?shù)(1eftventricularejectionfraction，LVEF)，分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(heartfaihtrewithreducedejectionfraction，HFrEF)、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF)和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(heartfailurewithmid—rangeejectionfraction，HFmr

6、EF)(表1)。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)問(wèn)、速度，分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，而轉(zhuǎn)入慢性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。發(fā)達(dá)國(guó)家的心衰患病率為15％一20％，／70歲人群患病率≥10％【41。2003年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)35～74歲成人心衰患病率為09％f51。我國(guó)人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病

7、的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長(zhǎng)，導(dǎo)致我國(guó)心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)。對(duì)國(guó)內(nèi)10714例住院心衰患者的調(diào)查顯示：1980、1990、2000年心衰患者住院期間病死率分別為154％、123％和62％，主要死亡原因依次為左心衰竭(59％)、心律失常(13％)和心臟性猝死(13％)161。China—HF研究吲顯示，住院心衰患者的病死率為41％。原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因(表2)，除心血管疾病外，非心血管

8、疾病也可導(dǎo)致心衰。識(shí)別這些病因是心衰診斷的重要部分，從而能盡早采取特異性或針對(duì)性的治療。目前認(rèn)為心衰是慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。心肌重構(gòu)最初可以對(duì)心功能產(chǎn)生部分代償，但隨著心肌重構(gòu)的加劇，心功能逐漸由代償向失代償轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。故根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程，分為4個(gè)階段(表3)，旨在強(qiáng)調(diào)心衰重在預(yù)防。紐約心臟協(xié)會(huì)(NewYorkHeartAssociation，NYHA)心

9、功能分級(jí)是臨床常用的心功能評(píng)估方法(表4)，常用于評(píng)價(jià)患者的癥狀隨萬(wàn)方數(shù)據(jù)生堡!墜魚籃痘叁壺2Q18生!Q縣筮塹鲞笠!Q翅墜i!』￡4趟iQ!，Qg!Qkl2Q18，y!!：壘，塑Q：!Q表3心力衰竭4個(gè)階段與紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)的比較表4紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)分級(jí)癥狀I(lǐng)活動(dòng)不受限。日常體力活動(dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日常活動(dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅲ活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)可無(wú)癥狀，輕于

10、日?；顒?dòng)即引起顯著的氣促、疲乏、心悸Ⅳ休息時(shí)也有癥狀，任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。如無(wú)需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為IVa級(jí)；不能下床并需靜脈給藥支持者為IVb級(jí)療的前提和基礎(chǔ)。一、心衰的癥狀和體征詳細(xì)的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。由于心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的癥狀和體征有較大的個(gè)體差異，代償良好的心衰患者可以無(wú)癥狀和體征。對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者，應(yīng)詢

11、問(wèn)患者3代家族史以幫助確定家族性擴(kuò)張型心肌病的診斷隅1(I，C)。體格檢查應(yīng)評(píng)估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無(wú)近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫、端坐呼吸等(I，B)。頸靜脈壓升高和心尖搏動(dòng)位置改變對(duì)診斷心衰更為特異。二、常規(guī)檢查1心電圖：所有心衰以及懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態(tài)、QRS寬度NTproBNP：N末端B型利鈉肽原，BNP：B型利鈉肽，HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，HFmr

12、EF：射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭，HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭圖1慢性心力衰竭的診斷流程等。心衰患者一般有心電圖異常，心電圖完全正常的可能性極低f9l。懷疑存在心律失?；驘o(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)行24h動(dòng)態(tài)心電圖(I，C)。2X線胸片：對(duì)疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸片檢查，以識(shí)別／排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血／TJdJt和心臟增大的信息，但x線胸片正常并不能除外心衰(I，C)。3生物標(biāo)志物：(1)利鈉肽『B型利鈉

13、肽(B—typenatriureticpeptide，BNP)或N末端B型利鈉肽原(N—terminalpro—BNP，NT—proBNP)]測(cè)定：利鈉肽檢測(cè)推薦用于心衰篩查(Ⅱa，B)、診斷和鑒別診斷(I，A)、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估’1(I，A)。出院前的利鈉肽檢測(cè)有助于評(píng)估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)1121(I，B)。BNP100ng／L、NT—proBNP300ng／L時(shí)通?？膳懦毙孕乃ァNP35ng／L、NT—proB