2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南課件

1、中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2014——解讀,本溪市金山醫(yī)院循環(huán)神經(jīng)二科 王躍明,3/19/2024,,,已成為21世紀(jì)最重要的疾病,3/19/2024,心衰的死亡率==惡性腫瘤的死亡率,,心衰發(fā)病率仍然很高5年存活率與惡性腫瘤相仿心衰的預(yù)后僅次于黑色素瘤和小細(xì)胞肺癌，比其他的癌癥預(yù)后更差。,《慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008》 2008,3/19/2024,雖然

2、近年來(lái)心衰治療有較大進(jìn)步，心衰的治療策略 ----也發(fā)生了根本性的變化,傳統(tǒng)的心力衰竭常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管,,治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，抑制心肌重構(gòu),中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南-2007,3/19/2024,心衰的死亡率==惡性腫瘤的死亡率,,心衰發(fā)病率仍然很高5年存活率與惡性腫瘤相仿心衰的預(yù)后僅次于黑色素瘤和小細(xì)胞肺癌，比其他的癌癥預(yù)后更差。,《慢性心力衰竭規(guī)范化治療推

3、廣項(xiàng)目2008》 2008,3/19/2024,心血管疾病對(duì)這些國(guó)家人群生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)均產(chǎn)生了巨大的影響 心血管疾病影響了全世界,3/19/2024,心血管事件鏈的概念成為慢性心衰防治的新理念,,危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病,動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重構(gòu)RAAS激活,心室擴(kuò)張,終末期心臟病死亡,,,,,,,,充血性心力衰竭,,心衰發(fā)生發(fā)展是一復(fù)雜、連鎖、動(dòng)態(tài)的過(guò)程,,3/19/2024,慢性心衰階段劃

4、分疾病譜排序（>80%）—高血壓、冠心病、擴(kuò)心病、糖尿病……,,心血管事件鏈這一理論自2001年被美國(guó)AHA/ACC心衰指南所引用，根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，從對(duì)心衰的高危人群，直至難治性心衰，分成 A、B、C、D四個(gè)階段，提供了從“防”到“治”的全面概念；以及不同階段的治療對(duì)策。,3/19/2024,心衰指南的變遷,2007年 中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南2010年 中國(guó)急性心力衰竭診斷治療指南2013年 ACCF/A

5、HA Guideline for the Management of Heart Failure2014年 中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南,3/19/2024,2014中國(guó)心衰指南框架結(jié)構(gòu)(全文約4.6萬(wàn)字),,慢性心衰治療 15000,,難治終末期心衰治療 2000,,心衰合并臨床情況治療 11000,,,,,,,,,,前言2000,,右心衰竭治療

6、 1000,,舒張性心衰治療 2000,3/19/2024,2014中國(guó)心衰指南包括四大主題,心力衰竭的診斷和檢查慢性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療心力衰竭的綜合治療和隨訪管理,12,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,,,,,2014,,2007,,2010,中國(guó)心力衰竭指南,慢性心力衰竭診斷治療指南,急性心力衰竭診斷和治療指南,中

7、國(guó)心力衰竭診治和治療指南,,在前兩版心衰指南的基礎(chǔ)上，參考近年來(lái)發(fā)布的新藥物和新技術(shù)的應(yīng)用的臨床證據(jù)，進(jìn)行了內(nèi)容更新，為心衰診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。,定義、流行病學(xué)慢性心衰的評(píng)估HF-REF的治療HF-PEF診斷治療急性心衰難治性終末期心衰心衰病因和合并癥的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理,,13,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,新指南的

8、新亮點(diǎn),慢性心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂。更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出心衰標(biāo)準(zhǔn)(或基礎(chǔ))治療的金三角概念，ACEI＋β阻滯劑＋醛固酮拮抗劑，不能耐受ACEI者，ARB可代替應(yīng)用，作用類似“金三角”。提出了實(shí)施治療步驟和路徑的具體建議 增加了急性心衰的內(nèi)容 提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性 醛固酮拮抗劑適用從NYHA III-IV級(jí)人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級(jí))的心衰患者 降低心率可能成為心

9、衰和心血管病未來(lái)治療的新靶標(biāo)；推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定（第一個(gè)竇房結(jié)If電流選擇特異性抑制劑） 心臟再同步化治療(CRT)的適用人群從NYHA III-IV擴(kuò)大至NYHA I-IV級(jí)推薦應(yīng)用BNP/NT-proBNP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估慢性心衰治療效果,定義和流行病學(xué),中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,《中國(guó)心血管病報(bào)告2012》,我國(guó)心力衰竭現(xiàn)患不容樂(lè)觀,北京301醫(yī)院對(duì)

10、1993-2007年因CHF住院的6949例患者進(jìn)行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國(guó)42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因?yàn)樽笮墓δ芩ソ?9%，心律失常13%，猝死13%。,,中國(guó)35-74歲的人群中，現(xiàn)患有400萬(wàn)患者慢性心衰發(fā)病率為0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%,,16,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,什么是心

11、力衰竭？,新指南仍采用以往對(duì)心衰的表述，即心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰），是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征。,d 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥45%。本病的LVEF的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，41%-49%被稱為臨界HFpEF,,① 射血分?jǐn)?shù)降低（HFrEF）的心衰或收縮性心衰,a 典型心衰癥狀 b 典型心衰體征,c 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%,② 射血分?jǐn)?shù)保存心衰（HFpEF）或舒張性心衰,a 典型癥狀

12、b 典型體征,c LVEF正?；蜉p度降低，且左室末擴(kuò)大,e 存在相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病和（或）舒張性心功能障礙，超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,心衰綜合征的概念,心衰綜合征的概念于2013年ACCF/AHA心衰指南提出。一般也稱心衰為綜合征，主要指其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。是指其本質(zhì)并非單一疾病，這是對(duì)該病認(rèn)識(shí)的又一次深

13、化。大多數(shù)患者病情復(fù)雜，除了心衰還存在引起心衰的基礎(chǔ)疾病 （如冠心病、高血壓、心肌炎和心肌病等） 、有各種常見(jiàn)的伴發(fā)病和/或合并癥[如糖尿病、伴快速心室率的房顫和其他心律失常、腎功能損害、貧血、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心理和精神障礙等]，還可伴其他危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、肥胖、高尿酸血癥、高齡等。這一概念清楚解釋和描述了該病的多面性、臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性、病情多變和結(jié)局的難以預(yù)測(cè)性。,18,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病

14、雜志, 2014, 42(2):98-122.,二、分析癥狀及病情嚴(yán)重程度間的關(guān)系,a. LVEF是心衰患者分類的重要指標(biāo)，也于預(yù)后及治療反應(yīng)相關(guān)，同樣是區(qū)別收縮性心衰和舒張性心衰主要標(biāo)準(zhǔn)之一。,b. NYHA分級(jí)同樣應(yīng)用于幾乎所有心衰臨床試驗(yàn)，是治療效果評(píng)估，疾病進(jìn)展評(píng)估重要的指標(biāo)。,c. 心衰的4個(gè)階段不同于紐約心功能分級(jí)，其體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念，預(yù)防階段B進(jìn)展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。,一、肯定LVEF、NY

15、HA和心衰的4個(gè)階段,指南指出，心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功能的相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，故改善癥狀及降低心衰住院和病死率，改善預(yù)后是心衰治療的目標(biāo)。,19,心衰患者需要完善的檢查,,,,,,,,,,常規(guī)檢查—必做,特殊檢查—選擇,三、慢性心衰患者的臨床評(píng)估,20,BNP和NT-pro BNP的新運(yùn)用,診斷和鑒別診斷：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為評(píng)估心衰療效評(píng)估的輔助手

16、段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標(biāo)準(zhǔn),20,急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP?100 pg/ml NT-proBNP?300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP?35 pg/ml NT-proBNP?125pg/ml,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,心衰主要發(fā)病機(jī)制-心室肌病理性重構(gòu),,,心肌死亡（壞死、凋亡、自噬等）的發(fā)生，如急性心肌梗死

17、、重癥心肌炎等,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活所致胡系統(tǒng)反應(yīng)，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮起著主要作用,,干預(yù)心力衰竭進(jìn)展的兩個(gè)關(guān)鍵過(guò)程是預(yù)防和治療心衰的關(guān)鍵,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014,,,,,A期,心衰高危患者無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀,B期,有結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀或體征,C期,有結(jié)構(gòu)性

18、心臟病變既往或現(xiàn)有心衰癥狀,D期,頑固性心衰，需要特殊干預(yù),,結(jié)構(gòu)性心臟病變,,出現(xiàn)心衰癥狀,,靜息時(shí)有頑固的心衰癥狀,,高血壓動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病肥胖代謝綜合征......,,既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低無(wú)癥狀瓣膜病,,有結(jié)構(gòu)性心臟病變氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降低,,經(jīng)過(guò)最大劑量藥物治療情況下靜息時(shí)仍有明顯癥狀（如反復(fù)住院、不接受特殊干預(yù)無(wú)法安全出院的患者）,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜

19、志, 2014, 42(2):98-122.,心衰NYHA心功能分級(jí),中國(guó)新指南沒(méi)有比較心衰階段劃分和紐約心功能分級(jí)（NYHA）的關(guān)系,24,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,證據(jù)級(jí)別/推薦等級(jí),心衰的治療,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,心衰治療,HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療

20、心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,HF-REF治療,一般治療去除誘發(fā)因素監(jiān)測(cè)體質(zhì)量調(diào)整生活方式（限鈉、限水、 營(yíng)養(yǎng)肯飲食、休息和適度運(yùn)動(dòng)）藥物治療利尿劑ACEIΒ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB非藥物治療：心臟再同步化治療（CRT）、ICD,地高辛依伐布雷定神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用有

21、爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物,心理和精神治療（抑郁、焦慮和孤獨(dú)）氧氣治療,28,慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展——限鈉，限水的觀念更新,限鈉：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能III-IV級(jí)患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d。限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2L／d。輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒(méi)有益處。,一、改善預(yù)后的三

22、種藥物—“金三角” （Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級(jí)）2、β-受體阻滯劑（I類，A/B級(jí)）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級(jí)）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級(jí)）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級(jí))4、其他藥物,心衰常用藥物,HF-REF的藥物治療,降低SCD,},30,慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物,治療目標(biāo) 改善癥狀: 防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率,*

23、以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面, 現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的,推薦藥物治療,,,心衰治療的金三角針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）,,ACEI/ARB,β受體阻滯劑,醛固酮受體拮抗劑,31,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,慢性HF-REF（NYHA II-IV級(jí)）藥物及非藥物治療流程,有充血癥狀/體征,無(wú)充血癥狀/體征,

24、利尿劑+ACEI/ARB+BB,ACEI/ARB+BB,NYHA仍II-IV級(jí)，LVEF≤35%,加用醛固酮受體拮抗劑,仍為NYHA II-IV級(jí)，LVEF≤35%，竇性心律且心率≥70次/min,仍為NYHA II-IV級(jí)，LVEF≤45%,加依伐布雷定,加地高辛,經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月,NYHA仍II-IV級(jí)，LVEF≤35%,仍為NYHA II級(jí),竇性心律，LBBB且QRS≥120msb,竇性心律，非LBBB且QRS≥150m

25、sc,EF≤30%,竇性心律，LBBB且QRS≥130msc,建議CRT/CRT-D,終末期考慮左室輔助裝置和/或心臟移植,,,,ICD一級(jí)預(yù)防a,LVEF≤35% ICD一級(jí)預(yù)防a,,32,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,慢性心衰藥物治療,可改善預(yù)后的藥物 適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)患者：（1）ACEI（Ⅰ，A）；（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗劑（

26、Ⅰ，A）；（4）ARB（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用來(lái)降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）?？筛纳瓢Y狀的藥物 推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者：（1）利尿劑（Ⅰ，C）：對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響 , 并未做過(guò)臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。（2）地高辛 （Ⅱa，B）?？赡苡泻Χ挥柰扑]的藥物 （1）噻唑烷類降糖藥物，可

27、使心衰惡化；（2）大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用；（3）非甾體類抗炎劑和 COX-2 抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；（4）ACEI 和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加 ARB，會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,所有NYHA II-IV級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物,中國(guó)心力衰竭診治

28、和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,所有NYHA II-IV級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物,35,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,利尿劑：唯一能充分控制和有效消除體液潴留的藥物,有體液潴留證據(jù)所有心衰患者均應(yīng)給與利尿劑（I類C級(jí)）首選袢利尿劑噻嗪類利尿劑僅適用于輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。,36,適應(yīng)證 有

29、液體潴留證據(jù)或曾有過(guò)液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級(jí)） 應(yīng)用方法 從小劑量開(kāi)始，體重每日減輕0.5?1.0kg為宜， 病情控制后以最小有效劑量長(zhǎng)期維持 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo),36,HF-REF的藥物治療——利尿劑,首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見(jiàn)不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑,作

30、用機(jī)制血管加壓素V2受體拮抗劑特點(diǎn)：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向,新型利尿劑——托伐普坦,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,ACEI：被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物循證醫(yī)學(xué)證據(jù)累積最多、公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物,所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受（I類，A級(jí)）階段A，即心衰高

31、發(fā)危險(xiǎn)人群應(yīng)該考慮用ACEI預(yù)防心衰（IIa類，A級(jí)）慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量,,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,ARB：僅纈沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有臨床試驗(yàn)證實(shí)可降低心衰患者病死率,適應(yīng)癥基本與ACEI相同，推薦不能耐受ACEI的患者（I類，A級(jí)），也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI、BB治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（IIb類，

32、A級(jí)）既往應(yīng)用ARB治療HF臨床試驗(yàn)有：ELITE II、OPTIMAL、CHARM-替代試驗(yàn)、Val-HeFT、CHARM-Added等均證實(shí)此類藥物有效。,,禁忌證： 曾發(fā)生喉頭水腫、無(wú)尿性腎功能衰竭、妊娠慎用： 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐? 3mg/dl 、 k＞5.5mmol/L 、收縮壓＜90mmHg 、 左室流出道梗阻應(yīng)用方法： 從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量,3

33、9,HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB,40,適應(yīng)證 所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應(yīng)用 除非有禁忌證或不能耐受。 (Ⅰ類，A級(jí))禁忌證 伴Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用,40,HF-REF的藥物治療 ?受體阻斷劑,分類1、高心臟選擇性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非心臟選擇性 propranolol sotalol

34、 3、兼有?及?受體阻滯carvedilol labetalol,如何選用1、使用親脂性、心臟選擇性或無(wú)ISA2、類型：比索洛爾、卡維地洛 美托洛爾3、原則：小劑量開(kāi)始，逐漸增加達(dá)最大耐受量,41,應(yīng)用范圍：從NYH AⅢ-Ⅳ級(jí)擴(kuò)大至Ⅱ級(jí)。 推薦等級(jí)：Ⅰa，A 主要依據(jù)： EMPHASIS-HF 結(jié) 果：主要復(fù)合終點(diǎn)顯著降低37% 全因死亡率降低

35、24% 各個(gè)亞組結(jié)果與整個(gè)研究完全一致所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí)) （I類，A級(jí)）。AMI后、LVEF ≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級(jí)）,41,HF-REF的治療新進(jìn)展——醛固酮受體拮抗劑,禁忌證 血鉀>5.0 mmol/L 肌酐>2.5 mg/dL或eGFR <

36、30 mL/min/1.73 m2)應(yīng)用方法 小劑量開(kāi)始,逐漸加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺內(nèi)酯10-20mg q.d,3/19/2024,EMPHASIS-HF研究:臨床意義,1. 增加了醛固酮拮抗劑對(duì)慢性心衰有 益的證據(jù)強(qiáng)度2. 擴(kuò)大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰 的應(yīng)用范圍(從心功能NYHAⅢ-Ⅳ 級(jí)擴(kuò)大至Ⅱ級(jí)),中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014

37、, 42(2):98-122.,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,ACEI+BB：黃金搭檔相比2007版指南ACEI+BB的使用要在利尿劑消除體液潴留后，新指南指出ACEI+BB可以與利尿劑同時(shí)應(yīng)用。產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，是死亡危險(xiǎn)進(jìn)一步下降。盡早合用，才能發(fā)揮最大益處。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益多。ACEI+BB+醛固酮拮抗劑：金三角進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率（I類，A級(jí)），且較安全。在ACEI+BB

38、的黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑，被稱為金三角，應(yīng)稱為慢性HF-REF的基本治療方案。ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有爭(zhēng)論。ARB+BB/醛固酮拮抗劑不能耐受ACEI者，ARB可代替應(yīng)用。作用類似“黃金搭檔”、“金三角”。,44,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,為什么會(huì)有“金三角”即ACEI+BB+醛固酮拮抗劑的推薦,一是醛固酮拮抗劑改善心衰預(yù)后的證據(jù)在EMPHASE

39、S-HF試驗(yàn)后已十分充足，大致與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑旗鼓相當(dāng)。二是此類藥與ACEI合用已證實(shí)是安全的；與包括β受體阻滯劑在內(nèi)的三藥合用（“金三角”）亦在多項(xiàng)臨床研究中被證實(shí)有效和安全。三是基礎(chǔ)研究表明，ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）應(yīng)用并不能阻斷心衰時(shí)醛固酮的大量產(chǎn)生，后者對(duì)心肌纖維化、心臟重構(gòu)、水鈉滯留等均有重大負(fù)面影響；與心衰的發(fā)生和發(fā)展、心衰癥狀的產(chǎn)生和加重均密切相關(guān)。階段C患者處于一

40、個(gè)重要的防治關(guān)口，如病情控制不良，進(jìn)展至階段D，就幾無(wú)挽回機(jī)會(huì)，此時(shí)加強(qiáng)抗醛固酮作用勢(shì)在必行。四是臨床試驗(yàn)中已證實(shí)此類藥可顯著降低心衰患者心臟性猝死率，醛固酮拮抗劑是β受體阻滯劑之后，第二種具有此種有益作用的藥物。有癥狀的心衰患者心臟性猝死如此常見(jiàn)，積極防治極其必要。,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,如何應(yīng)用好“金三角”方案,這是一個(gè)臨床挑戰(zhàn)。既往臨床試驗(yàn)對(duì)此從未有計(jì)劃實(shí)施和

41、評(píng)估過(guò)，也并無(wú)這樣的經(jīng)驗(yàn)。使用過(guò)程中，須充分考慮以下情況：（1）患者LVEF≤35%且無(wú)應(yīng)用醛固酮拮抗劑的禁忌證（如估計(jì)肌酐 ≤30 ml/min和血鉀≥5 mmol/L）；（2）須用袢利尿劑，以減少高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)；（3）ACEI起始劑量可低一些，加量速率可慢一點(diǎn)，兩者不良反應(yīng)（ 對(duì)血鉀和腎功能影響）是相疊加的；（4）應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐、血壓水平；（5）螺內(nèi)酯是目前我國(guó)僅有的醛固酮拮抗劑類藥物，約30%男性患 者可發(fā)

42、生乳房發(fā)育，應(yīng)予注意。,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,RALES試驗(yàn)RALES試驗(yàn)中，1663例EF≤35%和NYHAIII級(jí)（在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)曾達(dá)IV級(jí)）的患者，被隨機(jī)分配到安慰劑或螺內(nèi)酯25-50mg /天加到常規(guī)治療,只有11%的患者用β-阻滯劑治療。用螺內(nèi)酯在啟動(dòng)治療后平均2年時(shí)間內(nèi)，死亡RRR為30%，住院RRR為35%。這些益處獨(dú)立于用包括ACEI在內(nèi)的常規(guī)治

43、療。對(duì)重度心衰患者（平均治療2年）死亡ARR為11.4%，相當(dāng)于NNT（2年推遲1例死亡）9例。,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,EPHESUS研究,依普利酮治療AMI后心衰效果和生存率研究(EPHESUS)。,? 該研究納入了6632例AMI后3-14天、EF ≤ 40%、心衰或DM的患者107人。在 ACEI/ARB(87%)和β-阻滯劑 (75%)在內(nèi)的常規(guī)治療基礎(chǔ)

44、上，患者被隨機(jī)到安慰劑或依普利酮（25–50 mg Qd）組。用依普利酮治療使死亡RRR達(dá)15%。,? 螺內(nèi)酯和依普利酮可引起高鉀血癥和腎功能惡化，在RCT中雖不常見(jiàn)，但在日常臨床實(shí)踐特別是老年人中，可能更常見(jiàn)。兩者應(yīng)僅用于有足夠腎功能和血鉀濃度正常的患者；如果用了二者之一，需要連續(xù)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和腎功能。,? 螺內(nèi)酯還能引起男性乳房不適和增大（在RALES 99中與安慰劑比發(fā)生率為10%對(duì)1%）；用依普利酮這種副作用不常見(jiàn)。,

45、48,適應(yīng)證（Ⅱa類，B級(jí)）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.125?0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHAⅠ級(jí)不應(yīng)用,48,HF-REF的藥物治療——地高辛,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,SHIFT 研究,If抑制劑伊

46、伐布雷定治療收縮性心力衰竭研究,國(guó)際多中心研究，6558例患者，37個(gè)國(guó)家, 677 個(gè)中心,,≥18歲心力衰竭 NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí)缺血性/非缺血性病因左室收縮功能不(EF≤35%)心率≥70次∕分竇性心律12個(gè)月內(nèi)有因心力衰竭惡化而住院的病史,入選標(biāo)準(zhǔn),,,主要終點(diǎn),心血管死亡及因心衰惡化入院的復(fù)合終點(diǎn),,,顯著降低心血管死亡或因心衰而引起的住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)18% (p<0.0001)，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低4.2%顯著降低因心

47、衰引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%、住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%使用伊伐布雷定治療1年預(yù)防1次主要終點(diǎn)事件的需治數(shù)（NNT）為26,50,慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展-伊伐布雷定,If 電流是在超級(jí)化過(guò)程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流, 它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率, 控制著連續(xù)動(dòng)作電位的間隔 。伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結(jié)節(jié)律, 由此減慢心率 。,50,特異性心臟起搏電流( If )抑制劑,,IK、If、ICaL、I

48、CaT,3/19/2024,伊伐布雷定在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善心衰患者預(yù)后,0 mV,-40 mV,-70 mV,,Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.,3/19/2024,0 mV,-40 mV,-70 mV,,Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.,伊伐布雷定顯著提高心衰患者生活質(zhì)量,3/19/2024,0 mV,-40 mV,-70 mV,,Br J

49、 Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.,伊伐布雷定可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)進(jìn)而改善心衰預(yù)后,3/19/2024,0 mV,-40 mV,-70 mV,,Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.,早期心率達(dá)標(biāo) 28天時(shí)心率60b pm組主要終點(diǎn)事件率最低,3/19/2024,結(jié)論: 在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上伊伐布雷定使心衰患者進(jìn)一步獲益,3/19/2024,SHIFT試驗(yàn)的臨床意義,

50、證實(shí)伊伐布雷定治療心衰有效證實(shí)降低心率對(duì)心衰患者有益—降低心率成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)降低心率也可能成為心血管疾病治療的新靶標(biāo),57,慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展,竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征,竇性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然≥ 70 次/ 分持續(xù)有癥狀（NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí)）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級(jí)）減慢心率成為慢性

51、心衰治療新靶標(biāo),應(yīng)用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反應(yīng) 心動(dòng)過(guò)緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見(jiàn)。,58,HF-REF的藥物治療——伊伐布雷定,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,對(duì)于竇房結(jié)阻滯劑伊伐布雷定的新指證,基于SHIF

52、T試驗(yàn)的研究結(jié)果，伊伐布雷定目前被認(rèn)為可以降低竇律以及射血分?jǐn)?shù)≤35％、心率≥70bpm、有持續(xù)性癥狀（NYHA II-IV級(jí)）的心衰患者的住院風(fēng)險(xiǎn)。盡管患者已給予了詢證醫(yī)學(xué)推薦的BB、ACEI和MRA治療（Ⅱa類，B級(jí)）。不能耐受BB、心率≥70bpm的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（ Ⅱb類，C級(jí) ）不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見(jiàn)。,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014,

53、42(2):98-122.,HR as a predictor of,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,心臟再同步治療（CRT）建議,適應(yīng)證：適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3-6個(gè)月仍持續(xù)有癥狀、LVEF射血分?jǐn)?shù)降低，根據(jù)臨床狀況評(píng)估，預(yù)期生存超過(guò)1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件,62,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-12

54、2.,心臟再同步治療（CRT）建議,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,心臟再同步治療（CRT）建議,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,心臟再同步治療（CRT）建議,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,心臟再同步治療（CRT）建議,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜

55、志, 2014, 42(2):98-122.,心衰治療,HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,HF-PEF診斷,主要臨床表現(xiàn)癥狀體征、EF≥45%且左室不大，有結(jié)構(gòu)性心臟病存在證據(jù)（如左室肥厚、左房擴(kuò)大）和/或舒張功能不全、排除瓣膜病和其他心肌病等。其他因素多為

56、老年、女性，心衰病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L(zhǎng)期高血壓史，部分伴有DM、肥胖、房顫等BNP、NT-pro-BNP測(cè)定有參考價(jià)值，但尚有爭(zhēng)論。,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,HF-PEF治療：針對(duì)HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素 ，采用綜合性治療,HF-PEF的臨床研究均未能證實(shí)對(duì)HF-REF有效的藥 物 如ACEI、ARB、BB

57、等可改善其預(yù)后和降低病死率（PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等）。VALIDD試驗(yàn)僅提示對(duì)伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。積極控制血壓，目標(biāo)值＜130/80mmHg（IA）。五類降壓藥物均可，優(yōu)選ACEI/ARB、 BB應(yīng)用利尿劑控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥：伴左室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左室肥厚和改善左室舒張功能，可用ACEI、ARB、BB等（IIb C）。血運(yùn)重建治療（由于心肌缺血可

58、以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)Iia C ）如同時(shí)有HF-REF，以治療后者為主。,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,心衰治療,HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-12

59、2.,,急性心力衰竭患者預(yù)后很差，住院病死率為3%，而5年病死率高達(dá)60%,急性心力衰竭(急性心衰綜合征)：已成為＞65歲患者住院的額主要原因，其中15-20%為新發(fā)心衰,,,,病因：CHF急性加重、急性心肌壞死/損傷/血液動(dòng)力學(xué)障礙誘因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血壓危象、感染、COPD、CKD、藥物,,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,急性心衰治療改善急性心衰癥狀，

60、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后,,,硝酸酯類藥物（IIa，B）硝普鈉（IIb，B）奈西利肽（重組人BNP，IIa，B）ACEI重組人松弛素-2（Serelaxin）,72,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,血管擴(kuò)張劑,此類藥物可用于急性心衰早期階段，收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心降低左、

61、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒(méi)有證據(jù)表明可改善預(yù)后。ACEI：用于AHF仍有爭(zhēng)議，不能耐受可用ARB。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（IIb類，C級(jí)），AMI后的AHF可試用（IIa類，C級(jí)），起始劑量宜小，急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量（I類，A級(jí)），不能耐受ACEI可用ARB重組人松弛素-2（Serelaxin）血管活性肽激素，具有多種生物學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)RELAX-AHF表明該藥治

62、療AHF可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性好，對(duì)HF-REF/HF-PEF效果相仿，對(duì)心衰再住院率無(wú)影響。,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,非藥物治療(一),,,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。適應(yīng)證（Ⅰ類 B級(jí)），包括AMI或嚴(yán)重心悸缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物糾正；伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病（如AMI

63、伴機(jī)械并發(fā)癥）；心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；作為左心室輔助裝置（LVAD）或心臟移植前的過(guò)渡治療。機(jī)械通氣：指征為心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。包括無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（ Ⅱ a類，B級(jí)）或氣道插管和人工機(jī)械通氣。,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,非藥物治療(二),,,血液凈化治療：適應(yīng)證（ Ⅱ a類，B級(jí)）為高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織

64、水腫，且對(duì)利尿劑抵抗；低鈉血癥（血鈉＜ 110mmol/L）且有相應(yīng)臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對(duì)急性心衰有意，但并非常規(guī)手段。（UNLOAD研究）心室機(jī)械輔助裝置（ Ⅱ a類，B級(jí)）：急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用該技術(shù)。如：體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵等。,

65、中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,心衰治療,HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,難治性終末期心衰治療,控制體液潴留：患者的癥狀與鈉水潴留有關(guān)，因此控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵（I類，B級(jí)）。神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的

66、應(yīng)用：此類患者對(duì)ACEI和BB耐受性差，宜從極小劑量開(kāi)始。ACEI易致低血壓和腎功能不全，BB易引起心衰惡化。靜脈應(yīng)用正性肌力要或血管擴(kuò)張劑：靜脈滴注正性肌力藥（如多巴酚丁胺、米力農(nóng)）和血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油、硝普鈉），可做為姑息療法，短期（3~5d）應(yīng)用以緩解癥狀（ Ⅱ b類，C級(jí)）。一旦情況穩(wěn)定，即應(yīng)改為口服方案。能中斷應(yīng)用靜脈正性肌力藥者，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥（ Ⅲ 類，B級(jí)）。心臟機(jī)械輔助和外科治療：心臟移植

67、可作為終末期心衰的一種治療方式，主要適用于嚴(yán)重心功能損害或依賴靜脈正性肌力藥物，而無(wú)其他可選擇治療方法的重度心衰患者（ I類，B級(jí)）。LVAD或雙室輔助裝置（BiVAD）可作為心臟移植的過(guò)渡或替代。,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,心衰治療,HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療,中國(guó)心力衰竭診治和診療

68、指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,心衰治療,心衰合并臨床情況的治療,,心律失常心臟瓣膜?。ㄋ杏邪Y狀的心臟瓣膜病伴急慢性心衰以及暈厥或心絞痛的患者，均需手術(shù)置換或修補(bǔ)瓣膜。）冠心病高血壓糖尿病急性重癥心肌炎非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰先心腎功能不全肺部疾病其他,,79,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,心衰合并心律失常,,心衰