中國心力衰竭診斷和治療指南

1、1中國心力衰竭診斷和治療指南心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院，對(duì)10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心臟瓣膜病比例則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期

2、其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為L(zhǎng)VEF降低的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HFREF)和LVEF保留的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfractionHFPEF)。一般來說，HF

3、REF指?jìng)鹘y(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HFPEF指舒張性心衰。LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能足異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異?？梢怨泊妗VEF是心衰患者分類的重要指標(biāo)，也與預(yù)后及治療反應(yīng)相關(guān)。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為

4、急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)，導(dǎo)致心衰進(jìn)展的兩個(gè)關(guān)鍵過程，一是心肌死亡（壞死、凋亡、白噬等）的發(fā)生，如急性心肌梗死(AMI)、重癥心肌炎等，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)，其中腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮起著主要作用。切斷這兩個(gè)關(guān)鍵過程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)。根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出

5、現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成前心衰(A)、前臨床心衰(B)、臨床心衰(C)和難治性終末期心衰(D)4個(gè)階段（表1）。這4個(gè)階段不同于紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)的心功能分級(jí)。心衰是一種慢性、自發(fā)進(jìn)展牲疾病，很難根治，但可預(yù)防。心衰的階段劃分正是體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念，其中預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階段B，即防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病，以及預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。表1心衰發(fā)生發(fā)展的各階段階段定義患病人群

6、A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異高血壓、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代謝綜合征患者；有常，也無心衰的癥狀和（或）體征應(yīng)用心臟毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕熱史，或心肌病家族史者等B（前臨床心袁階段）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心左心室肥厚、無癥狀性心臟瓣膜病、以往有心肌梗死史臟病的患者等C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥有結(jié)構(gòu)性心臟病伴氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降者等

7、狀和（或）體征D（難治性終末期心患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休因心衰需反復(fù)住院，且不能安全汁j院者；需長(zhǎng)期靜脈用衰階段）息時(shí)仍有癥狀，且需特殊干預(yù)藥者；等待心臟移植者；應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置者慢性心衰的治療白20世紀(jì)90年代以來已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)；從采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療。心衰的治療目標(biāo)不僅是

8、改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率。本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的診斷和治療，涵蓋心衰的藥物及非藥物治療。本指南在2007年“慢性心力衰竭診斷治療指南”和2010年“急性心力衰竭診斷和治療指南”陽1的基礎(chǔ)上，參考近年來發(fā)布的新藥物和新技術(shù)應(yīng)用的臨床證據(jù)，進(jìn)行了內(nèi)容更新，為心衰的診治提供3胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌證時(shí)，還可用于檢查左心耳血栓，但有癥狀心

9、衰患者宜慎用該檢查。(6)心肌活檢（Ⅱa類，C級(jí)）：對(duì)不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限，但有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤(rùn)性病變。（二）判斷心衰的程度1NYHA心功能分級(jí)（表2）：心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功能的相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。表2NYHA心功能分級(jí)分級(jí)癥狀I(lǐng)活動(dòng)不受限。日常體力活動(dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狄，日?；顒?dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅲ活動(dòng)明

10、顯受限。休息時(shí)可無癥狀，輕于日常活動(dòng)即引起顯著氣促、疲乏或心悸Ⅳ休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀即加重。任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為Ⅳa級(jí)，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳh級(jí)2.6min步行試驗(yàn)：用于評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力。6min步行距離450m為輕度心衰。（三）判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度對(duì)應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和

11、肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。（四）其他生理功能評(píng)價(jià)1有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查：主要用于嚴(yán)重威脅生命，對(duì)治療反應(yīng)差的泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2心臟不同步檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，心臟不同步可嚴(yán)重影響左心室收縮功能。通常用超聲心動(dòng)圖來判斷心臟不同步。二、心衰治療評(píng)估（一）治療效果的評(píng)估1NYHA心功能分級(jí)：可用來評(píng)價(jià)心衰治療后

12、癥狀的變化。2.6min步行試驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力和勞力性癥狀的客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。3超聲心動(dòng)圖：LVEF和各心腔大小改變可為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。4利鈉肽測(cè)定：動(dòng)態(tài)測(cè)定能否用來指導(dǎo)心衰治療，尚有爭(zhēng)論，臨床研究的結(jié)果也不一致。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低75歲患者的病死率，降低中期（9～15個(gè)月）心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為評(píng)價(jià)治療效果的一種輔助方法（Ⅱa類，B級(jí)）。雖然利鈉肽在治療過程中下降則病死率和住院率風(fēng)險(xiǎn)均下

13、降，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HFPEF存在假性正常的利鈉肽水平。聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢測(cè)的策略可能對(duì)指導(dǎo)心衰治療有益。5生活質(zhì)量評(píng)估：心衰患者的治療目標(biāo)之一為改善生活質(zhì)量(QOL)。QOL評(píng)分對(duì)隹院或非住院心衰患者的生存率有預(yù)測(cè)價(jià)值。QOL量表分為普適性量表和疾病特異性量表。最常用的普適性量表為36條簡(jiǎn)明健康問卷(SF36)。疾病特異性量表中較常用的有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)和堪薩斯城心肌病患者