中國急性心力衰竭診療指南解讀解讀

1、中國急性心力衰竭診療指南解讀,,心力衰竭診療指南,中華醫(yī)學會心血管病學分會于2007年發(fā)布了《慢性心力衰竭診斷治療指南》，2010年3月頒布了《急性心力衰竭診斷和治療指南》(簡稱2010AHF指南)。2012年6月發(fā)表了《右心衰竭診斷和治療中國專家共識》。 2014年2月發(fā)表了《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，包括成人慢性心力衰竭和急性心力衰竭的診斷和治療（簡稱2014AHF指南），涵蓋心衰的藥物及非藥物治療。現

2、將2014AHF指南主要內容介紹如下。,定義與術語,心力衰竭（簡稱心衰），是由于任何心臟結構或功能異常導致的心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血及外周水腫）。,定義與術語,根據心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的危險因素進展成結構性心臟病，出現心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成前心衰（A），前臨床心衰（B），臨床心衰（C）和難治性終末期心衰（D）四個階段。這4個階

3、段不同于紐約心臟協(xié)會(NYHA)的心功能分級。心衰是一種慢性、自發(fā)進展性疾病，很難根治，但可預防。心衰的階段劃分正是體現了重在預防的概念，其中預防患者從階段A進展至階段B，即防止發(fā)生結構性心臟病，以及預防從階段B進展至階段C，即防止出現心衰的癥狀和體征，尤為重要。,定義與術語,依據左室射血分數（LVEF），心衰可分為LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）。一般來說，HF-REF指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰，而

4、HF-PEF指舒張性心衰。LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異常可以共存。LVEF是心衰患者分類的重要指標，也與預后及治療反應相關。,定義與術語,2013年發(fā)表的ACC/AHA心力衰竭指南依據LVEEF對HF-PEF進行了進一步劃分： 經典的HF-PEF (LVEF≥50%) 邊界性HF-PEF（LVEF介于41%~49%之間） 改善的HF-PEF（原為HF-R

5、EF，經治療后LVEF＞40%）,定義與術語,根據心衰發(fā)生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟病的基礎上逐漸出現心衰癥狀、體征為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為慢性穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰（AHF）。AHF的另一種形式為心臟急性病變導致的新發(fā)心衰。,定義與術語,急性心衰是指心衰的癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化 AHF臨床上以急性左

6、心衰最為常見，急性右心衰較少見。急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現急性肺淤血、肺水腫，以及伴有組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。 AHF已成為年齡＞65歲患者住院的主要原因，其中約15%~20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。AHF預后很差

7、，住院病死率為3%，6個月的再住院率約50%，5年的病死率高達60%。,AHF的病因和誘因,AHF常見病因：1、慢性心衰急性加重；2、急性心肌壞死和（或）損傷，如廣泛AMI、重癥心肌炎；3、急性血液動力學障礙。,AHF的病因和誘因,AHF誘發(fā)因素：1、可能導致心衰迅速惡化的誘因：快速心律失常，或嚴重心動過緩如各種類型的房室傳導阻滯；急性冠狀動脈綜合征及其機械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血壓

8、危象；心包填塞；主動脈夾層；圍手術期；感染；圍產期心肌病。,AHF的病因和誘因,AHF誘發(fā)因素：2、可能導致慢性心衰急性失代償的誘因：感染，包括感染性心內膜炎；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或支氣管哮喘急性加重；貧血；腎功能不全（心腎綜合征）；藥物治療和生活管理缺乏依從性；醫(yī)源性因素如應用了非甾體類抗炎劑、皮質激素、抗腫瘤治療以及藥物相互作用等；心律失常；未控制的高血壓；甲狀腺功能亢進或減退；酒精或藥物濫用。,AHF臨床表現特點,A.基

9、礎心血管疾病的病史和表現： 大多數患者有各種心臟疾病史，存在引起急性心衰的各種原因。老年人中主要病因為冠心病、高血壓和老年退行性心臟瓣膜病。年輕人中多由風濕性心臟瓣膜病、擴張性心肌病、急性重癥心肌炎所致。,AHF臨床表現特點,B.早期表現： 原來心功能正常的患者出現原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低以及心率增加15~20bpm，可能是左室心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現勞力性呼吸困難、夜間陣

10、發(fā)性呼吸困難、不能平臥等；檢查可發(fā)現左室增大、舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。,AHF臨床表現特點,C.急性肺水腫： 起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達30~50次/分，頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。,AHF臨床

11、表現特點,D.心源性休克： 起主要表現為：①持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持。②血液動力學障礙：③組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少（＜30ml/h），甚至無尿；意識障礙；代謝性酸中毒。,AHF臨床表現特點,D.心源性休克： 起主要表現為：①持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持。②血液動力學障礙

12、：③組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少（＜30ml/h），甚至無尿；意識障礙；代謝性酸中毒。,AHF臨床評估及檢測,評估時應盡快明確： ①容量狀態(tài)；②循環(huán)灌注是否不足；③是否存在AHF的誘因和合并癥。A.無創(chuàng)性檢測：每個患者均應檢測心率、呼吸頻率、血壓、指氧飽和度。監(jiān)測體溫、動脈血氣和心電圖。B.血流動力學監(jiān)測：適用于血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定病情嚴重且治療效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心源性休

13、克患者。,AHF臨床評估及檢測,C.生物學標記物檢測： a.利鈉肽： ①有助于AHF的診斷和鑒別診斷：BNP＞100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L為排除AHF的切點。應注意測定值與年齡、性別、體質量等有關，老年、女性、腎功能不全時升高，肥胖者降低。診斷急性心衰時NT-proBNP水平應根據年齡和腎功能不全分層：50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度＞450ng/L，50歲以上血漿濃度＞900ng/L,75

14、歲以應＞1800ng/L，腎功能不全（腎小球濾過率＜60ml/min）時應＞1200ng/L.,AHF臨床評估及檢測,2010年指南：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰的可能性很小，其陰性預測值 為90%，如BNP ＞400ng/L 或NT-proBNP濃度＞1500ng/L，心衰的可能性很大，其陽性預測值 為90% 。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP或NT-proBNP水平正常或偏低，幾乎可以除外AHF

15、的可能性。,AHF臨床評估及檢測,C.生物學標記物檢測： a.利鈉肽： ②有助于評估嚴重程度和預后：NT-proBNP＞5000ng/L，提示心衰患者短期死亡風險較高。 NT-proBNP ＞1000ng/L，提示長期死亡風險較高。 ③灰區(qū)直：定義為介于“排除”和按年齡調整的“納入”值之間，評估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因為急性冠脈綜合征、慢性肺部疾病、高血壓、房顫等均會引起測定值升高。,AHF臨

16、床評估及檢測,C.生物學標記物檢測： b.心肌壞死標志物： 測定cTNT或cTNI旨在評價是否存在心肌損傷、壞死，及其嚴重程度，其特異性和敏感性均較高，AMI時可升高3~5倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細胞壞死，肌原纖維崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高，有助于評估其嚴重程度及預后。,AHF臨床評估及檢測,C.生物學標記物檢測： c.癌胚抗原-125（CA-125）：研究表明，無論是HF-REF還是HF-PEF、

17、慢性抑或急性心衰，血漿CA-125水平均明顯升高。CA-125水平與心衰患者的嚴重程度、血流動力學指標及BNP水平相關，而且還可反映治療效果，以及心衰患者的近、遠期預后。CA-125未來可能成為心衰患者檢測的新的標志物。Vizzardi E,et al.Cardiol Rev,2013,21(1):23-26,急性心衰的治療,AHF治療目標：改善急性心衰癥狀穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)維護重要臟器功能避免急性心衰復發(fā)改善遠期預后,急

18、性心衰的治療,A.一般處理a.體位 靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或端坐位，兩腿下垂，有效的減少靜脈回心血量，以減輕心臟負荷。b.吸氧 以高流量吸氧 ( 6-8L/min) ，導管或面罩吸氧,必要時采用氣管插管呼吸機輔助通氣治療，以增加肺泡內壓力，減少液體向肺泡毛細血管的滲出，改善通氣/血流比值。c.出入量管理 肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量及靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓）者，每

19、天攝入液體量一般宜在1500ml以內，不要超過2000ml。保持每天出入量負平衡約500ml，嚴重肺水腫者負平衡可達1000-2000ml/d，甚至可達3000-5000ml/d，以減少水鈉儲溜，緩解癥狀。3~5天后，如肺淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。,急性心衰的治療,B.藥物治療a.基礎治療 ①嗎啡（Ⅱa類，C級）：此類藥物同時能擴張靜脈及動脈，減少心臟前后負荷，也可減少交感興奮 。用法為2.5

20、～5mg靜脈緩慢注射，亦可皮下注射或肌肉注射，可以重復1 ～ 2 /15min ，以減少焦慮，消除病人的煩躁不安。 伴有明顯低血壓、休克、或伴有顱內出血 意識障礙 慢性肺部疾病時禁用嗎啡，年老體弱者減量。,急性心衰的治療,B.藥物治療a.基礎治療 ②洋地黃類（Ⅱa類，C級）：能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。伴快速心室率房顫患者可應用毛花苷 0.2~0.4mg緩解靜脈注射，2~4h后可再用0.2m

21、g。,急性心衰的治療,b.利尿劑（Ⅰ類，B級）：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和或體循環(huán)明顯淤血及容量負荷過重患者。袢利尿劑如呋塞米、布美他尼、托拉塞米可在短時間內迅速降低容量負荷。常用呋塞米20 ～ 40mg入壺，繼以靜脈滴注5~40mg/h，總量起初6小時不超過80mg，起初24小時不超過160mg。 迅速起到利尿作用，減少血容量而減輕心臟前負荷，很快緩解呼吸困難，必要時可重復使用，但注意電解質和血壓 。,急性心衰的治療,C.血管擴張藥 可

22、降低左右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負荷，但沒有證據表明血管擴張劑可以改善預后。此類藥物用于急性心衰的早期階段。收縮壓是評估此類藥物是否適宜的重要指標。收縮壓＞110mmHg的患者通常可以安全使用；收縮壓在90~110mmHg，應謹慎使用。收縮壓＜90mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰的病死率。此外，HF-PEF患者因對容量更加敏感，使用血管擴張劑應小心。,急性心衰的治療,硝酸酯類藥物（Ⅱa類，B級） 硝酸甘

23、油: 通過局部內皮細胞產生一氧化氮，尤其是靜脈系統(tǒng)，在血管內容量增加的情況下最有效，如有效血容量不足，則有降低血壓的危險 。用法: 開始以5～ 10 ug /min 靜脈滴入，以后每隔5 ～ 10min 增加5 ～ 10 ug /min，直到臨床有效。擴張冠狀動脈的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳，不間斷超過24h 產生耐藥現象。 硝普鈉（Ⅱa類，B級） 適用于嚴重心衰、原有后負荷增加及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應用宜從小劑

24、量小動靜脈擴張劑，降低左右室充盈壓及前后負荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧 。由小劑量開始，0.3ug/kg /min 起，可逐步增加劑量至5ug/kg /min。通常療程不超過72小時。超過72h 有氰中毒，6h 更換1 次液體，避光應用，多用于高血壓危象。,急性心衰的治療,重組人BNP,新活素（Ⅱa類，B級） 其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負荷，故將其歸類為血管擴張劑。實際上該藥兼具多重藥物作用，有一

25、定的促進鈉排泄和利尿作用，還可以抑制RAAS和交感神經系統(tǒng)。故該藥在心衰患者中應用安全，但不改善預后。應用方法：先給予負荷量1.5~2ug/kg，緩慢靜推，繼以0.01ug/（kg.min）靜滴，療程為3天。 2010年中國首部《急性心力衰竭診斷和治療指南》推薦國家I類新藥———重組人腦利鈉肽(rhBNP,新活素）。,急性心衰的治療,注意事項： 以下情況禁用血管擴張劑：①收縮壓＜90mmHg，或持續(xù)

26、低血壓狀態(tài)，伴腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；②嚴重阻塞性心臟瓣膜病，如主動脈瓣狹窄或肥厚型心肌病，有可能出現顯著低血壓。③二尖瓣狹窄的患者也不宜應用，有可能造成心輸出量明顯降低。,急性心衰的治療,d.正性肌力藥物兒茶酚胺類：是合成的兒茶酚胺類，主要作用于心肌 受體，可直接增加心肌收縮力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭①多巴胺（Ⅱa類，C級）：小劑量（＜3ug/kg/min）應用有擴張腎動脈、促進利尿作用；大劑量（＞5u

27、g/kg/min）應用有正性肌力作用和血管收縮作用。個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加。②多巴酚丁胺: （Ⅱa類，C級）：短期應用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。對于重癥患者，連續(xù)靜脈應用會增加死亡風險。用法：2~20ug/kg/min靜脈滴注。使用時檢測血壓，常見不良反應有心律失常，心動過速，偶爾可增加心肌缺血而出現胸痛。,急性心衰的治療,d.正性肌力藥物 磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）： 米力農 ，

28、 此藥僅用于重癥心力衰竭時短期應用。常見不良反應為低血壓和心力衰竭。 有研究表明米力農可能增加不良反應事件和病死率。,急性心衰的治療,糖皮質激素： 降低毛細血管通透性，減少滲出，對于急性肺水腫有效，應在病程早期足量使用，常用地塞米松每次5～ 10mg 或使用氫化可的松100 ～ 200mg 靜脈注射。 氨茶堿：可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力，減輕呼吸困難。 治療原發(fā)病 消

29、除誘因，如高血壓采取降壓措施，快速心律失常要糾正心律失常。,鑒別診斷,與支氣管哮喘（重型)ARDS自發(fā)性氣胸,心源性哮喘與支氣管哮喘,心源性哮喘是急性左心功能不全時出現的喘息癥狀，易與支氣管哮喘混淆，兩者的鑒別要點可歸納為：　?、俨∈罚褐夤芟邢l(fā)作史、個人或家族過敏病史；心源性哮喘則有高血壓、心臟病病史。　?、诎l(fā)病年齡：支氣管哮喘多見于青少年；心源性哮喘則多見于中老年?！　、郯l(fā)病季節(jié)：支氣管哮喘多好發(fā)于春秋季節(jié)；心

30、源性哮喘的發(fā)病季節(jié)性則不明顯?！　、芊尾矿w征：支氣管哮喘表現為呼氣時間延長、可聞及較廣泛的哮鳴音，若有痰則為白色泡沫痰；心源性哮喘在兩肺可聞及較多的干性啰音，有大量粉紅色的泡沫痰。　?、菪呐K體征：支氣管哮喘無心臟病基礎者正常；心源性哮喘者可見左心增大、奔 馬律及病理性雜音?！　、扌夭縓線檢查：支氣管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可見肺淤血及左心增大?！　、哂行е委熕幬铮褐夤芟忙?受體激動劑、氨茶堿；心源性

31、哮喘則需用洋地黃、嗎啡、利尿劑、氨茶堿。,心源性哮喘與急性呼吸窘迫綜合征,病史：嚴重創(chuàng)傷 休克 感染等癥狀：突發(fā)性，進行性呼吸窘迫，發(fā)紺，常伴有煩躁 焦慮表情 出汗等，其呼吸的窘迫特點不能用通常的氧療法，使之改善.體征：早期可無異?；騼H聞及雙肺干啰音、 哮鳴音，后期可聞及水泡音或管狀呼吸音。胸片：早期無異常，晚期可有大片浸潤陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征，強心、利尿治療有效 . ARDS是嚴重創(chuàng)傷 休克 感染等