急性心力衰竭患者的護(hù)理

1、心血管系統(tǒng)急癥,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬一院 急診科張 波,急性心力衰竭,概 念急性心力衰竭(acute heart failure)是指心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和(或)心室負(fù)荷突然增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。,根據(jù)心臟病變的部位和性質(zhì)，可分為急性左心衰竭和急性右心衰竭。臨床上以急性左心衰常見(jiàn)，表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性休克或心搏驟停。急性右心衰竭較少見(jiàn)

2、，主要由右室梗死或大塊肺梗死所致。本節(jié)主要討論急性左心衰竭引起的急性肺水腫。,一、病因和發(fā)病機(jī)制： 任何突發(fā)的心臟解剖或功能損害，導(dǎo)致心排血量急驟降低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。,一、病因和發(fā)病機(jī)制：1．急性彌漫性心肌損害 2．急性壓力負(fù)荷過(guò)重 3．急性容量負(fù)荷過(guò)重4．急性心室舒張受限,二、臨床表現(xiàn)1．急性左心衰竭的主要表現(xiàn)為急性肺水腫。由于肺毛細(xì)血管壓急驟升高，如超過(guò)血漿膠體滲透壓，血漿滲入

3、肺間質(zhì)和肺泡，影響氣體交換。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸淺快，每分鐘可達(dá)30～40次，端坐喘息，頻繁咳嗽，咯出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者泡沫痰可從口、鼻中大量涌出。病人常極度煩躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮膚濕冷，嚴(yán)重者可因腦缺氧而致神志模糊。,2. 聽(tīng)診兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心率增快，肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖部第一心音低鈍，可出現(xiàn)收縮期雜音和舒張期奔馬律。部分早期病人，病程在肺間質(zhì)水腫階段，肺部可無(wú)濕羅音，亦不咳

4、泡沫樣痰。,二、臨床表現(xiàn),三、輔助檢查1．X線檢查2．心電圖3．超聲心動(dòng)圖4．血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 5．動(dòng)脈血?dú)夥治?根據(jù)典型癥狀和體征，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)?、X線胸片和既往心臟病史等，一般不難作出診斷。有時(shí)需與支氣管哮喘鑒別，咳大量粉紅色泡沫樣痰和心尖部舒張期奔馬律有助于急性左心衰竭的診斷，而長(zhǎng)期的哮喘病史，有哮鳴音而濕羅音不明顯則有助于診斷支氣管哮喘。,四、診斷和鑒別診斷,非心源性肺水腫與急性左心衰竭雖都有呼吸困難、紫紺和心率增快等相同

5、癥狀和體征，但治療方法各異，兩者需鑒別。,四、診斷和鑒別診斷,,非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別,急性左心衰竭為危重急癥，應(yīng)迅速、積極針對(duì)病因、誘因和病理生理變化三方面綜合治療，其首要目標(biāo)是減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善和維持組織的充分供氧。,五、治 療,1．急救措施 (1)體位：病人取坐位或半臥位，雙腿下垂，以增加肺容量和肺活量，減少靜脈回心血量。,五、治 療,1．急救措施(2)吸氧和消除氣道泡沫：立即高流

6、量鼻管給氧，對(duì)病情嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。,五、治 療,1．急救措施(2)吸氧和消除氣道泡沫： 為消除氣道內(nèi)泡沫，改善肺通氣功能，可將氧氣先通過(guò)50％～70％酒精濕化瓶后吸人，以降低泡沫的表面張力而使之破裂，有利于肺順應(yīng)性和肺泡通氣的改善。,五、治 療,1．急救措施(3)嗎啡(Morphine)：其鎮(zhèn)靜作用可減輕病人的 躁動(dòng)和焦慮狀態(tài)，降低

7、心肌耗氧量，并降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性。其中樞性交感抑制作用可擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，減輕心臟前后負(fù)荷，改善肺水腫。,五、治 療,1．急救措施(3)嗎啡(Morphine)：注射后應(yīng)注意血壓和呼吸，若發(fā)生呼吸抑制，可用嗎啡拮抗劑如納絡(luò)酮解救。急性肺水腫如伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、休克、慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘時(shí)禁用嗎啡。老年體弱者應(yīng)減量慎用。,五、治 療,1．急救措施(4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通過(guò)擴(kuò)張靜

8、脈和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，有利于肺水腫緩解。常用20～40mg靜脈注射，如30min內(nèi)未見(jiàn)利尿效果，則可增大劑量重復(fù)一次。,五、治 療,1．急救措施(5)血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)張靜脈使回心血量減少，前負(fù)荷減輕，肺毛細(xì)血管楔嵌壓下降，肺淤血減輕；擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，則后負(fù)荷下降，心排血量增加，心功能改善，臟器灌注增加。急性肺水腫時(shí)，外周小動(dòng)脈收縮，心排血量嚴(yán)重降低，因此對(duì)無(wú)低血壓者，宜給予血管擴(kuò)張劑。,五、治 療,(6)血管

9、擴(kuò)張劑選擇原則：若以肺充血、肺水腫為主，而無(wú)明顯周?chē)嘧⒉蛔悖诉x用靜脈擴(kuò)張劑；如心排血量降低，有明顯周?chē)嘧⒉蛔悖纬溲粐?yán)重者，宜用動(dòng)脈擴(kuò)張劑；若兩者兼有，宜選用動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑。,五、治 療- 1．急救措施,(6)血管擴(kuò)張劑選擇原則：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。常用藥物有硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等。,五、治 療- 1．急救措施,(6)血管擴(kuò)張劑選擇原則： 硝酸甘油(Nitroglycerin) ：主要擴(kuò)張靜

10、脈，減輕心臟前負(fù)荷，劑量較大時(shí)還有擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷作用。,五、治 療- 1．急救措施,(6)血管擴(kuò)張劑選擇原則： 硝普鈉(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，作用強(qiáng)、起效快、持續(xù)時(shí)間短。,五、治 療- 1．急救措施,(6)血管擴(kuò)張劑選擇原則： 酚妥拉明(Phentolamine) ：a受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力增高的病人。,五、

11、治 療- 1．急救措施,(7)洋地黃制劑 ：急性左心衰竭時(shí)宜選用快作用洋地黃制劑，特別是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纖顫、心房撲動(dòng)等誘發(fā)，或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mg稀釋后靜脈注射，必要時(shí)2～4h后可重復(fù)一次。,五、治 療- 1．急救措施,急性左心衰竭合并低血壓時(shí)，也可選用多巴胺或多巴酚丁胺靜脈滴注，多巴酚丁胺可與多巴胺合用，也可單獨(dú)應(yīng)用。,(8)氨茶堿 ：為

12、磷酸二酯酶抑制劑，通過(guò)其明顯的支氣管擴(kuò)張作用，以及溫和的外周血管擴(kuò)張、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。常用量250mg以葡萄糖液稀釋后緩慢(10～15min)靜脈注射，必要4～6h后可重復(fù)一次。由于其治療安全窗較窄，并可引起低血壓，誘發(fā)心律失常等不良反應(yīng)，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。,五、治 療- 1．急救措施,(9）糖皮質(zhì)激素：由于能解除支氣管痙攣、降低毛細(xì)血管通透性、減少滲出、穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體、促進(jìn)利尿等作用，對(duì)急性

13、肺水腫有一定治療價(jià)值。常用地塞米松5～10mg或氫化考的松100～200mg或甲基強(qiáng)的松龍80～160mg靜脈注射或加入 5％葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。,五、治 療- 1．急救措施,2．消除誘因 大多數(shù)急性左心衰竭病人可找出誘發(fā)因素，如快速性心律失常、輸液過(guò)快、感染、體力過(guò)勞、情緒激動(dòng)、血壓急劇升高或急性心肌梗死等，應(yīng)盡快找出，并作相應(yīng)處理，以阻斷病理生理的惡化，改善心功能。,,五、治 療,3．病因治療 在治療急性左心衰竭的同時(shí)，或經(jīng)初

14、步急診處理后，應(yīng)積極確定基礎(chǔ)心臟病，并作病因治療，如控制高血壓、縮小心肌梗死面積等治療。,,五、治 療,第二節(jié) 急性冠狀動(dòng)脈缺血綜合征,急性冠狀動(dòng)脈缺血綜合征 (Acute Coronary Syndrome，ACS)是冠心病心肌缺血急性發(fā)作過(guò)程中的一個(gè)類(lèi)型，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是其病理基礎(chǔ)，發(fā)病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性穩(wěn)定性心絞痛病情演變或惡化而來(lái)。,概 述,ACS是一個(gè)動(dòng)態(tài)演進(jìn)過(guò)程，根據(jù)心肌急性缺氧嚴(yán)

15、重程度、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短及個(gè)體氧供需失衡狀態(tài)，其臨床表現(xiàn)可分為不穩(wěn)定性心絞痛、心電圖ST段不抬高的心肌梗死及ST段抬高性心肌梗死。不論引起不穩(wěn)定性心絞痛是何種原因，持續(xù)心肌缺血的結(jié)果將是心肌梗死。正因?yàn)锳CS發(fā)病過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變，如能早期識(shí)別，快速有效治療，將能挽救部分缺血心肌，縮小心梗面積，甚至避免心肌梗死發(fā)生。這就是ACS作為一個(gè)臨床類(lèi)型，為大家所接受并受到重視的原因。,1．ACS劃分兩大類(lèi)(1)第一類(lèi)：包括不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬

16、高的心肌梗死。ST段不抬高心肌梗死的發(fā)病率高于ST段抬高心肌梗死，前者發(fā)病率為75％，后者發(fā)病率為25％。非ST段抬高心肌梗死的血栓是以血小板為主，又稱白色血栓，血管腔未完全閉塞。,一、臨 床 分 類(lèi),1．ACS劃分兩大類(lèi)(2)第二類(lèi)：為ST段抬高心肌梗死。其血栓是以纖維蛋白為主，又稱紅色血栓，血管腔完全閉塞。,一、臨 床 分 類(lèi),2．心肌標(biāo)志物 肌鈣蛋白是鑒別不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死的主要依據(jù)。目前測(cè)定的肌鈣蛋白有兩

17、種，即肌鈣蛋白T(TnT)與肌鈣蛋白I（TnI）。不穩(wěn)定心絞痛，肌鈣蛋白不升高。急性心梗時(shí)升高。TnI的特異性較TnT更高。一般認(rèn)為，TnI及TnT每6小時(shí)測(cè)一次，連續(xù)兩次正常，可除外心肌梗死。,一、臨 床 分 類(lèi),3．ACS危險(xiǎn)程度分類(lèi) ACS低?！l(fā)作時(shí)ST段抬高1 mm，胸痛>20分鐘，TnI及TnT明顯升高。,ACS發(fā)病主要取決于兩大因素，其一是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。其二由于斑塊破裂，血小板激活，導(dǎo)致血栓形成

18、，造成血管腔阻塞。一般說(shuō)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可引起血管腔狹窄，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，則很容易使血管腔堵塞。,二、發(fā)病機(jī)理,二、發(fā) 病 機(jī) 理,,此外，內(nèi)皮功能受損，使前列環(huán)素(PGl2)及內(nèi)皮舒張因子(EDRF)釋放減少，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)生成增多，引起血管收縮，血小板聚集，加速血栓形成。,三、診斷與鑒別診斷 ACS是冠心病的一組特殊臨床類(lèi)型。 ACS診斷主要依據(jù)冠心病病史及臨床表現(xiàn)。包括冠心病易患因素、

19、心肌缺血臨床表現(xiàn)(由穩(wěn)定性心絞痛轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死)、心電圖及心肌標(biāo)志物的改變等可以作出診斷 。,三、診斷與鑒別診斷1．穩(wěn)定性心絞痛 胸痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)15min，大多在5～15min，多于勞累后過(guò)度緊張激動(dòng)后發(fā)病，休息及服用硝酸甘油類(lèi)藥物可以緩解。,三、診斷與鑒別診斷2．不穩(wěn)定性心絞痛 胸痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般都達(dá)到或超過(guò)15 min。主要有以下三種類(lèi)型：,不穩(wěn)定性心絞痛三種類(lèi)型： (1)新近發(fā)生的勞累后心絞痛，

20、病發(fā)時(shí)間在一個(gè)月之內(nèi)。(2)心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間增加，硝酸甘油不能緩解。(3)靜息性心絞痛，包括變異性心絞痛，臥位性心絞痛等。不穩(wěn)定性心絞痛肌鈣蛋白TnT及TnI不升高。,三、診斷與鑒別診斷3．心電圖ST段不抬高的心肌梗死 臨床有不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)，肌鈣蛋白TnI、TnT升高，應(yīng)考慮有心肌梗死可能。,三、診斷與鑒別診斷4．ST段抬高心肌梗死 根據(jù)超早期巨大T波及弓背型ST段抬高、ST-T波動(dòng)態(tài)演變、肌鈣蛋白陽(yáng)性等，結(jié)合臨

21、床表現(xiàn)不難診斷。ST段抬高，須與心包炎、變異心絞痛等相鑒別。,三、診斷與鑒別診斷胸痛是ACS診斷的重要依據(jù)之一，但也有少數(shù)病人可以無(wú)痛或疼痛部位不典型或僅有頸、頜、耳、上腹等不適，應(yīng)加注意。,四、治 療 1．院前治療 開(kāi)放靜脈通路，氧氣吸人，舌下含硝酸甘油，心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)等。2000年國(guó)際復(fù)蘇指南建議采用MONA方針，M：(嗎啡)能有效止痛，降低氧需及前負(fù)荷；O：(氧氣)改善缺氧；N：(硝酸甘油)能對(duì)抗血管痙攣，降低心臟前

22、后負(fù)荷及氧需；A：(阿司匹林)抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。,四、治 療2．院內(nèi)治療 完成病史體檢，維持靜脈通路，供氧，血氧飽和度測(cè)定，描記12導(dǎo)聯(lián)電圖，連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白及心肌酶等。對(duì)治療反應(yīng)欠佳，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，急性瓣膜功能不全，休克，Lbbb等可請(qǐng)心臟專(zhuān)家會(huì)診。,四、治 療 (1)ST段抬高心肌梗死的治療：無(wú)禁忌的病人立即給予急診溶栓或直接作介入治療。急診溶栓不再受年齡限制。溶栓時(shí)間由6h延伸至12h。

23、 常用溶栓藥物：尿激酶(UK)2萬(wàn)U／kg， 30min IV，鏈激酶 (SK) 150萬(wàn)U／30 min IV，r-tPA 5O～100mg/90min IV，rSK(重組鏈激酶)150萬(wàn)U/30 min IV。,四、治 療介入治療(PTCA)指征：AMI發(fā)生于老年，年齡>75歲，或有溶栓禁忌證，有心衰或心源性休克者應(yīng)首先考慮介入治療。許多學(xué)者認(rèn)為PTCA結(jié)合冠脈放支架優(yōu)于溶栓治療。,四、治 療-(2)非ST段抬高心

24、梗或不穩(wěn)定性心絞痛的治療：加強(qiáng)臨床觀察，監(jiān)測(cè)EKG及TnI、TnT的動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)行綜合治療，包括抗凝、硝酸甘油、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑等。,四、治 療-(2)非ST段抬高心?；虿环€(wěn)定性心絞痛的治療：1）抗凝藥物：阿司匹林、低分子肝素等。2）溶栓治療：非ST段抬高心肌梗死不主張溶栓，因?yàn)槭前咨?，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危險(xiǎn)(溶栓藥兼有促凝作用)。,四、治 療-(2)非ST段抬高心?；虿环€(wěn)定性心絞痛的治療：3）介

25、入治療：一般不作直接PTCA，應(yīng)給予綜合治療，觀察，必要時(shí)擇期作PTCA(間接PTCA)。,4）抗心肌缺血治療：硝酸甘油類(lèi)含服、口服或靜脈內(nèi)注射；,四、治 療-(2)非ST段抬高心梗或不穩(wěn)定性心絞痛的治療：,--β-受體阻滯劑：有抗心律失常，抗高血壓，降低心肌缺血，減少心肌氧供需不平衡，縮小心梗面積，改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。如口服倍他樂(lè)克。應(yīng)用時(shí)應(yīng)對(duì)心率及血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，心率宜控制在60～90次/分鐘為宜，有心衰、哮喘及傳導(dǎo)阻滯忌用。,四