詢(xún)證護(hù)理查房心力衰竭

1、,兒科學(xué),心力衰竭的治療和護(hù)理,heart failure,湖南省人民醫(yī)院心血管二病室,,目錄,病例匯報(bào)相關(guān)護(hù)理診斷和措施疾病相關(guān)介紹,,病史匯報(bào),患者老年男性，82歲，臨床表現(xiàn)：因反復(fù)胸悶、氣促1月，夜間不能平臥，加重伴雙下肢浮腫2天入院。既往史：有高血壓病10余年，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制可，有前列腺增生，規(guī)律服藥，有磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏史,,入院體查,T:36.5 ℃，P:96次/分，R：20次/分，BP:117/70m

2、mHg正常面容，雙眼瞼無(wú)浮腫，口唇無(wú)紫紺，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第六肋間左鎖骨中線(xiàn)外1cm，無(wú)震顫，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率96次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣區(qū)可聞及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音；無(wú)脈搏短促，無(wú)水沖脈，心功能IV級(jí)，雙下肢輕度浮腫，皮膚無(wú)色素沉著。,輔助檢查,2015-8-5我院急診：血常規(guī)，肝功能，腎功能，心肌酶，肌鈣蛋白，電解質(zhì)均

3、正常。胸片：肺水腫？雙肺感染？心影增大？原因待查，雙側(cè)胸腔少量積液。同日11點(diǎn)16分，我科急查結(jié)果回報(bào)：B型腦利鈉肽前體9035pg/mL，提示心衰，輕度貧血，腎功能，電解質(zhì)，心肌酶，肌鈣蛋白，血?dú)夥治龃笾抡！?目前診斷,1.冠心病 缺血性心肌病型 心房顫動(dòng) 心臟擴(kuò)大 心功能IV級(jí)患者老年男性，反復(fù)胸悶，氣促，夜間不能平臥，端坐呼吸，心尖搏動(dòng)位于第六肋間左鎖骨中線(xiàn)外1cm，無(wú)震顫，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率96次/分，律不齊

4、，心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣區(qū)可聞及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音；無(wú)脈搏短促，無(wú)水沖脈，心功能IV級(jí)，雙下肢輕度浮腫，故考慮診斷。2.高血壓病3級(jí) 很高危組 既往診斷明確3.前列腺增生 既往診斷明確,治療措施,擴(kuò)血管護(hù) 心利 尿強(qiáng) 心抗 凝調(diào) 脂,,新活素液，單硝酸異山梨酯片,,左卡尼汀液，培哚普拉片，保心丸,,呋塞米片，托拉塞米膠囊,,西地蘭注射液,,低分子肝素鈉注射液,,阿托化他丁鈣片,病程記錄,患

5、者入院2天后，自訴胸悶氣促較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)胸痛等不適，有少許咳痰，咳白色粘痰。檢驗(yàn)報(bào)告示：血常規(guī)正常，高敏C反應(yīng)蛋白，降鈣素原，電解質(zhì)均正常。醫(yī)囑予以沐舒坦化痰治療。,,相關(guān)護(hù)理診斷和措施,,[1]陸秀芳.心力衰竭護(hù)理新進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,14:157-159.[2]李麗,李怡林,張燕,甘露,鄧瓊.急性心肌梗死合并心力衰竭的護(hù)理[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2015,12:2344-2345.[3]蒙志嬋.心理護(hù)理在

6、慢性心力衰竭患者抑郁情緒中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,13:2936-2937.[4]周瑜利,劉亞平,劉藝華.舒適護(hù)理干預(yù)在老年慢性心力衰竭護(hù)理中的觀察與體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,12:2664-2665.[5]何虹.慢性心力衰竭的綜合護(hù)理效果觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,04:148-149.[6]鐘小梅.循證護(hù)理在心肌梗死患者并發(fā)心力衰竭護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,02:258-25

7、9.,,[7]胡玲.循證護(hù)理在心肌梗死患者并發(fā)心力衰竭護(hù)理中的應(yīng)用探究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,02:29.[8]張瑛.老年人冠心病并發(fā)心力衰竭循證護(hù)理效果觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2015,12:1698-1699.[9]劉偉蘭.循證護(hù)理在心肌梗死患者并發(fā)心力衰竭護(hù)理中的臨床應(yīng)用探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,09:204-205.[10]李麗,李怡林,張燕,甘露,鄧瓊.急性心肌梗死合并心力衰竭的護(hù)理[J].臨床醫(yī)

8、藥文獻(xiàn)電子雜志,2015,12:2344-2345.,,,（5）皮膚護(hù)理：因?yàn)橛衅つw完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫所致組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良，局部長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān)，保持床單清潔，柔軟，平整，干燥，定時(shí)協(xié)助或指導(dǎo)患者更換體位，使用便盆時(shí)動(dòng)作輕巧，勿強(qiáng)行拉，推，囑患者穿柔軟，寬松的衣服。給予最易受壓部位（骶尾部）墊軟枕減壓，應(yīng)對(duì)骶，踝，足跟部經(jīng)常給予按摩。（6）病情監(jiān)測(cè)：每天在同一時(shí)間，著同一服裝，用同一體重秤計(jì)量體重，時(shí)間一般安排在

9、患者晨起排尿后，早餐前最適宜。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量，若病人尿量<30mL/h，應(yīng)包括醫(yī)生。,,,洋地黃中毒護(hù)理措施,1）預(yù)防洋地黃中毒：（1）洋地黃用量個(gè)體差異大，老年人，心肌缺血缺氧，重度心衰，腎功能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感，使用時(shí)嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)（2）與奎尼丁，胺碘酮，維拉帕米，阿司匹林等藥物合用會(huì)增加中毒機(jī)會(huì)，在給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)上述藥物及洋地黃用藥史（3）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，給藥前數(shù)脈搏，稀釋后緩慢靜注（10~

10、~15·min）少于60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)停藥，并告訴醫(yī)生,2）洋地黃中毒表現(xiàn)（1）最重要的反應(yīng)為心律失常，最常見(jiàn)為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，其他如房性期前收縮，房顫，房室傳導(dǎo)阻滯等（2）胃腸道反應(yīng)：食欲下降，惡心，嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如：頭痛，倦怠，視力模糊，黃視，綠視,3）洋地黃中毒處理：（1）立即停藥（2）低鉀者口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑（3）糾正心律失常：快速心律失常可用利多卡因或苯妥英

11、鈉，一般禁用電復(fù)律，因易致心室顫動(dòng)：有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時(shí)心臟起搏器,(1)Korean Circ J. 2015 Jul;45(4):310-6. doi: 10.4070/kcj.2015.45.4.310. Epub 2015 Jul 14.Cognitive Function and Self-Care in Patients with Chronic Heart Failure.Kim JS1

12、, Hwang SY2, Shim JL2, Jeong MH3.(2)See comment in PubMed Commons belowJ Adv Nurs. 2015 Jul 20. doi: 10.1111/jan.12732. [Epub ahead of print]Effects and consequences of caring for persons with heart failure: (ECCUPEN

13、IC study) a nested case-control study.Timonet Andreu E1, Morales Asencio JM2, Canca Sanchez JC1,3, Sepulveda Sanchez J4, Mesa Rico R5, Rivas Ruiz F1.(3)See comment in PubMed Commons belowJ Cardiovasc Nurs. 2015 Jun 1

14、0. [Epub ahead of print]A Systematic Review of Relaxation, Meditation, and Guided Imagery Strategies for Symptom Management in Heart Failure.Kwekkeboom KL1, Bratzke LC.,各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體組織代謝需要，

15、以肺和/或體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。,,,,,,心力衰竭,,流行病學(xué),慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因，是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的兩大挑戰(zhàn)之一。我國(guó)2003年調(diào)查 成人心衰患病率0.9%，發(fā)達(dá)國(guó)家1-2%。隨年齡增加，心衰患病率增加，70歲以上達(dá)10%以上。4年死亡率50%。冠心病、

16、高血壓成為慢性心衰的主要病因。2005年數(shù)據(jù) 冠心病占57.1%，首位，高血壓30.4%。還有瓣膜性心臟病，慢性肺心病和高原性心臟病有地域高發(fā)性。,,,左心室代償功能不全所致 肺循環(huán)淤血為特征 常見(jiàn),見(jiàn)于肺心病及先心病 體循環(huán)淤血為特征,左心衰后肺動(dòng)脈壓力增高右室負(fù)荷加重，出現(xiàn)右心衰為全心衰 見(jiàn)于心肌炎心肌病患者.,左心衰,右心衰,全心衰,心力衰竭的分類(lèi)：,,,緩慢發(fā)展 代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制

17、,由于嚴(yán)重心肌損害、心律失常，心臟短時(shí)間發(fā)生衰竭慢性心衰急劇惡化。急性左心衰常見(jiàn)，表現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克,,,急性心衰,慢性心衰,心力衰竭的分類(lèi)：,,心力衰竭的分級(jí)和分期,,,上述分級(jí)法，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，缺點(diǎn)是僅憑患者的主觀感受和（或）醫(yī)生的主觀評(píng)價(jià)，短時(shí)間內(nèi)變化的可能性大，個(gè)體間差異較大。,美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年提出的一項(xiàng)分級(jí)方案，主要是根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)：Ⅰ 級(jí)：有心臟病，活動(dòng)量不受限制

18、，平時(shí)活動(dòng)無(wú)癥狀Ⅱ 級(jí)：體力活動(dòng)受到輕度限制，一般活動(dòng)出現(xiàn)癥狀Ⅲ 級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)活動(dòng)出現(xiàn)癥狀Ⅳ 級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)出現(xiàn)癥狀,,心力衰竭分級(jí),,,心力衰竭分期,,,6分鐘步行實(shí)驗(yàn),用以評(píng)定慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。根據(jù)US Carvdilol研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，6分鐘步行距離< 150 m,為重度心功能不全；150 ~ 450 m為中度；〉 450m 為輕度心功能不全。用于評(píng)價(jià)心臟

19、的儲(chǔ)備能力外，也用于評(píng)價(jià)心衰治療的療效。,,,,心力衰竭的病因,,,基本病因,原發(fā)性心肌損害：1）缺血性心肌病：冠心病心肌缺血、心肌梗死是引起心衰最常見(jiàn)的原因之一；2）心肌炎和心肌?。?）心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽畛Ｒ?jiàn)。,,,負(fù)荷過(guò)重: 壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）--高血壓、 主動(dòng)脈瓣狹窄、 肺動(dòng)脈高壓、 肺動(dòng)脈瓣狹窄 、右心室流出道梗阻 容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）--瓣膜返流 (瓣膜關(guān)閉不全) 、心內(nèi)外分流 (

20、房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)、血容量增多 (甲亢、 貧血、 動(dòng)靜脈瘺),,基本病因,,,誘因,感染心律失常血容量增加過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病,,臨床表現(xiàn),左心衰：肺淤血及心排血量減少的表現(xiàn)。右心衰：體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。全心衰：兩者同時(shí)存在。,,,,,,,,,,.右心衰繼發(fā)于左心衰而形成全心衰.右心衰致右心排血減少，陣發(fā)性呼吸困難減輕.擴(kuò)心病表現(xiàn)全心衰者，肺淤血不嚴(yán)重，左心衰主要表

21、現(xiàn)心排血量減少的癥狀和體征。,全心衰竭,,診斷要點(diǎn),,綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查做出診斷。主要診斷依據(jù)：原有基礎(chǔ)心臟病的證據(jù)及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 癥狀體征是早期發(fā)現(xiàn)心衰的關(guān)鍵。 完整的病史采集及相近的體格檢查非常重要左心衰 呼吸困難+肺部啰音右心衰 頸靜脈征+肝大+水腫 以及心衰的奔馬律，瓣膜區(qū)雜音等是重要依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度與心功能不全程度無(wú)明確相關(guān)，需客