心力衰竭教學(xué)查房

1、全科教學(xué)查房 ----心力衰竭,,,簡要病史：,患者男性，66歲。反復(fù)雙下肢水腫1年余，再發(fā)伴氣急2周入院體檢：血壓 161/57mmhg，心率100次/分，肺部可聞及濕性啰音，雙下肢水腫。輔檢：胸部CT：兩側(cè)胸腔積液，心包少量積液，冠狀動脈硬化。BNP：1910ng/L。,,簡要病史：,初步診斷：心功能衰竭,,心力衰竭的概念,各種心臟疾病導(dǎo)致的收縮和/或舒張能下降，引起心排血量減少，組織器官灌不足，不能滿足機(jī)體代謝需要，同時

2、伴有肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的臨床病理生理綜合征。,,流行病學(xué),65歲以上老年人7.4%,心衰人群發(fā)病率1.5-2%,,基 本 病 因,,,收縮性,前負(fù)荷,后負(fù)荷,每搏輸出量,心輸出量,,,,,,基 本 病 因,,,原發(fā)性心肌損害,心臟負(fù)荷過重,炎癥、缺血、壞死·····,前負(fù)荷、后負(fù)荷增加,,誘 因：,結(jié)合該患者病史，你認(rèn)為此次心衰加重的誘因是什么？,,誘 因,感染：

3、呼吸道感染---最常見心律失常心臟容量負(fù)荷增加過度勞累或情緒激動原有心臟病變加重或合并其他疾病藥物治療不當(dāng),,心衰理論和實(shí)踐的發(fā)展,第一階段（解剖學(xué)階段）--20世紀(jì)70年代以前 第二階段（血流動力學(xué)階段）--20世紀(jì)70年代至90年代第三階段（神經(jīng)體液階段）--20世紀(jì)90年代以后第四階段（分子生物學(xué)階段？）--未來 --基因在心衰中的改變 --基因治療？心肌細(xì)胞移植?,,心力

4、衰竭發(fā)生機(jī)制,,神經(jīng)內(nèi)分泌激活,,,,,,神經(jīng)內(nèi)分泌激活,,,心肌細(xì)胞壞死,心肌細(xì)胞肥厚,心肌間質(zhì)纖維化,冠狀動脈增厚,毛細(xì)血管生長不足,心肌重塑進(jìn)展、心力衰竭,,心功能受損、心肌缺血、心律失常,,高血壓,心肌梗塞,心肌負(fù)荷異常及心肌舒縮功能異常,,,,神經(jīng)內(nèi)分泌激活,,,,,瓣膜病變,,,心衰的神經(jīng)體液機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)與心衰,,,心衰的神經(jīng)體液機(jī)制：RAS系統(tǒng)與心力衰竭,心臟組織及細(xì)胞重塑,,腎素,AngI,AngII,,

5、,血管緊張素原,,,ACE,,心衰的神經(jīng)體液機(jī)制：體液因子與心衰,水鈉潴留,外周血管收縮 后負(fù)荷增加,心肌細(xì)胞肥大增生,心臟重塑,,內(nèi)皮素 (ET),,,,,,擴(kuò)張血管排鈉增加后負(fù)荷降低拮抗血管緊張素Ⅱ,心功能改善,,,心功能失代償,,水鈉潴留,外周血管收縮 后負(fù)荷增加,心肌細(xì)胞肥大增生,心臟重塑,,,,,腦鈉肽,心功能失代償,,水鈉潴留,心肌細(xì)胞肥大增,,,,,心肌細(xì)胞肥大增生,,,,,,慢性心力衰竭個階段的演變,,提問：

6、,NYHA心功能分為幾級，根據(jù)該患者的癥狀，目前為第幾級？,,I級 活動量不受限制,II級 活動量輕度限制,III級 活動量重度限制但休息時無癥狀,IV級 不能從事體力活動休息時即有癥狀,心功能分級,NYHA,,心衰的分類,急性心力衰竭,慢性心力衰竭,左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,收縮性心力衰竭,舒張性心力衰竭,,心衰分類（從機(jī)制上分類）,收縮性心力衰竭,舒張性心力衰竭,,2019ESC心衰診治指南,,慢性心力衰竭,Chronic H

7、eart Failure(CHF),,,,左心衰竭右心衰竭全心衰竭,CHF的分類,,,肺淤血,,,心排出量減低組織器官灌注不足,左心衰竭,,肺淤血,,提問：,左心衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？,,左心衰竭臨床表現(xiàn),咳嗽、咯痰--白色漿液性泡沫樣痰 咯血—大咯血（肺循環(huán)和支氣管循環(huán)之間側(cè)支破裂） 乏力、倦怠 少尿及腎功損害,呼吸困難,①勞力性呼吸困難—最早 ②夜間陣發(fā)性呼吸困難③端坐呼吸

8、 ④急性肺水腫,,提問：,急性心衰咳粉紅色泡沫樣痰液的原因？,,左心衰竭體征,肺部體征---肺部濕性羅音（移動性）,,心臟體征---心臟擴(kuò)大、 心率增快、交替脈、 心尖區(qū)舒張期奔馬律、 基礎(chǔ)心臟病體征,中樞性紫紺,輔助檢查,BNP及PRO-BNP胸部正側(cè)位片、胸部CT超聲心動圖、血管B超血流動力學(xué)測定心電圖,BNP及PRO-BNP,用于因呼吸困難而疑為心

9、衰患者的診斷和鑒別診斷（Ⅰ類 A級證據(jù)）BNP＜100 ng/L、NT-proBNP＜300 ng/L 為排除急性心衰的截點(diǎn)BNP＜35 ng/L，NT-proBNP＜125 ng/L 時不支持慢性心衰診斷評估 CHF 及AHFD的嚴(yán)重程度、療效和預(yù)后（Ⅰ類 A級證據(jù)）,《2019年中國心衰診斷和治療指南》,胸部X線片---心臟擴(kuò)大,,胸部X線片---肺淤血,,超聲心動圖（UCG）,評價心功能心臟擴(kuò)大：左房和/或左室擴(kuò)大

10、收縮功能下降：EF 1.2）,,,,,血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）左心房壓（LAP）肺動脈壓（PA）肺動脈楔壓（PAWP）動脈血壓（ABP）,,左心衰竭診斷及鑒別診斷,診斷：原有心臟病史 癥狀---呼吸困難 體征---雙肺啰音、左心擴(kuò)大、心率快 輔助檢查---左心擴(kuò)大、EF下降、肺淤血、BNP升高,鑒別診斷： ①支氣管哮喘---氨茶堿、嗎啡 ②慢性支氣

11、管炎、肺炎、肺氣腫、COPD,,右心衰竭臨床表現(xiàn),消化道癥狀--消化道淤血 食欲不振 惡心、嘔吐 腹脹 肝區(qū)脹痛,體循環(huán)淤血,勞力性呼吸困難,,右心衰竭體征,水 腫--下肢下垂性、對稱性、壓陷性浮腫 最早出現(xiàn)---踝部水腫 胸腔積液、腹腔積液、心包積液,,頸靜脈征---頸靜脈怒張、頸靜脈搏動

12、 肝頸靜脈反流征陽性,,肝臟腫大、壓痛、心源性肝硬化,周圍性紫紺,心臟性惡液質(zhì),,右心衰竭診斷及鑒別診斷,診斷：1.原有心臟病史 2.體循環(huán)淤血體征+右心擴(kuò)大(水腫 、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動 、肝頸靜脈反流征陽性、肝臟腫大伴壓痛、心源性肝硬化 等） 3.輔助檢查:BNP，胸部CT、心超等。,,提問：,結(jié)合患者水腫表現(xiàn)，可與哪些疾病鑒別？,,右心衰竭的鑒別診斷,① 心包積液 ②

13、縮窄性心包炎 ③ 肝硬化腹水 ④ 腎病綜合征 ⑤ 下肢靜脈血栓形成 等,,一、治療目的及原則,抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活,病因治療‘,減輕心臟負(fù)荷,增加心肌收縮力,,治療目的,延緩左室重塑提高生活質(zhì)量減少并發(fā)癥降低死亡率,,1、 病因治療,基礎(chǔ)心臟病的治療去除誘發(fā)因素,,2、減輕心臟負(fù)荷的治療,休息限鹽----〈6g/天利尿劑血管擴(kuò)張劑,,2-1利尿劑,保鉀利尿劑（安體舒通） （氨苯喋啶

14、 ）,排水排鈉、減輕液體潴流體征,噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）,袢利尿劑（速尿 、托拉塞米等）,,,,,2-2利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng),利尿劑副作用水及電解質(zhì)紊亂影響血脂和血糖代謝抑制尿酸排泄,,2-3 血管擴(kuò)張劑,〖適應(yīng)證〗原發(fā)性心肌損害瓣膜返流性心臟病,〖禁忌證〗血容量不足低血壓腎功能衰竭左室流出道、流入道梗阻,〖種類〗,硝酸酯類,硝普鈉,ACE-I,,3、增強(qiáng)心肌收縮力藥物,洋地黃制劑地高辛西地蘭,非洋地黃類制劑腎上

15、腺素能受體興奮劑多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)左西孟旦萘西立肽 (重組人 BNP)(Ⅱ,,心衰治療,無創(chuàng)機(jī)械通氣,,洋地黃類藥物,【作用機(jī)理】正性肌力作用 --抑制Na-K-ATP酶抑制房室傳導(dǎo)作用興奮迷走神經(jīng)作用,,洋地黃類藥物,【適應(yīng)癥】①各種原因的收縮性心力衰竭②快速性室上性心律失常 ---房顫、房撲、室上速,,洋地黃類藥物應(yīng)用禁忌癥,①Ⅱ°以上的房室傳導(dǎo)阻滯②病態(tài)竇房結(jié)綜合

16、征③肥厚型梗阻型心肌?、軉渭兊亩獍戟M窄伴竇性心律者⑤AMI最初24小時內(nèi)⑥預(yù)激綜合癥伴房顫、房撲⑦洋地黃中毒與過敏,,洋地黃中毒,①心律失常 ②心力衰竭加重快速性心律失常室性早搏二聯(lián)律房速伴2：1傳導(dǎo)阻滯非陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速房顫伴Ⅱ°以上的房室傳導(dǎo)阻滯緩慢性心律失常：Ⅱ°以上的房室傳導(dǎo)阻滯,心臟表現(xiàn),,洋地黃中毒的心電圖表現(xiàn),,洋地黃中毒的心臟外

17、表現(xiàn),①胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐②視覺變化 黃綠色視③神經(jīng)系統(tǒng)變化 頭痛、頭暈、失眠、嗜睡測定血藥濃度,,洋地黃中毒的處理,①停用洋地黃類藥物+利尿劑②控制心律失常 快速性心律失常處理補(bǔ)鉀利多卡因 苯妥英鈉普魯卡因酰胺 ③地高辛抗體 ④一般禁用電除顫,緩慢性心律失常處理補(bǔ)鉀（低濃度）阿托品異丙基腎上腺素,,米力農(nóng),磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)：適用于對治療效果欠佳

18、的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。負(fù)荷量 25～75μg/㎏，以后每分鐘0.25～1.0μg/㎏維持。低血壓、心動過速、心肌梗死慎用。,,4、CHF現(xiàn)代治療—拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),β受體阻滯劑ACEI或ARB醛固酮拮抗劑,---改善生存率，降低病死率!,,β受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用,①拮抗過代償交感兒茶酚胺系統(tǒng)， 減少兒茶酚胺的釋放②間接抑制RAS系統(tǒng)③改善心臟重構(gòu)、保護(hù)心肌細(xì)胞④一定的抗心律失常作用⑤卡維

19、地洛有擴(kuò)血管和抗氧化的作用,,β受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用,,,,心臟重塑,心臟交感神經(jīng)興奮,β1受體 β2受體 α1受體,,,,,美托洛爾(倍它樂克)比索洛爾（康可),,心得安,卡維地洛(達(dá)力全),β受體阻滯劑的分類,,β受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用,注意事項(xiàng) 小劑量開始逐漸增量 不可突然停藥 影響血脂和血糖代謝 重度水腫不可應(yīng)用,禁忌癥 支氣管哮喘 心動過緩 二度以上房室

20、傳導(dǎo)阻滯 病竇,慎用瓣膜病、先天性心臟病等 以血流動力學(xué)紊亂為主的心力衰竭,適應(yīng)癥高血壓、冠心病、原發(fā)性 擴(kuò)張型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）,,CHF現(xiàn)代藥物治療1--ACEI或ARB,作用機(jī)制 ①改善心室及血管重構(gòu)②抑制交感神經(jīng)興奮性③抑制醛固酮產(chǎn)生④擴(kuò)張小動脈、 減輕心臟負(fù)荷,,,緩激肽失活,,靶器官,,CHF現(xiàn)代藥物治療-ACEI或ARB,副作用咳嗽---干咳（ARB）換用AR

21、B低血壓、腎功能一過性惡化、高鉀禁忌癥低血壓無尿性腎功能衰竭（血肌酐>225）血鉀>5.5mmol/l雙側(cè)腎動脈狹窄妊娠哺乳期婦女,,現(xiàn)代藥物治療3--醛固酮拮抗劑,①改善心臟及血管重構(gòu)②明顯延長患者壽命③用法： 螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg 每日1-2次口服,,終末期心力衰竭的現(xiàn)代治療,①心臟的再同步化治療（CRT）②植入式除顫復(fù)律起搏器(ICD）③ 主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP

22、）④人工輔助循環(huán) ⑤左心室部分切除術(shù)(左心室減容術(shù))⑥心臟移植,,⑦,心臟的再同步化治療（CRT） --雙心室起搏、三腔起搏,,植入式除顫復(fù)律起搏器(ICD）,預(yù)防心臟猝死,,提問：,心力衰竭現(xiàn)代藥物治療的優(yōu)勢是什么？ 有哪幾類藥物？,,復(fù)習(xí)題：,女性65歲，診斷風(fēng)心病，二尖瓣狹窄快速房顫，應(yīng)用地高辛0.25mg/d，共1個月，心室率突然轉(zhuǎn)為規(guī)則，50次/分，提示A. 已轉(zhuǎn)為竇性心律B. 已達(dá)洋地黃