心力衰竭簡報++

1、這位爺爺他怎么了？,,,2017-1-12,心力衰竭的護(hù)理教學(xué)查房,——主講人：蔣莉莉,查房內(nèi)容,重點分析的內(nèi)容：心力衰竭概述 病人病史治療經(jīng)過 護(hù)理過程 進(jìn)展查房目標(biāo)提出的問題小結(jié),1.心衰的病因和誘因2.心衰發(fā)作的機(jī)理3.心衰的表現(xiàn)4.心衰的治療5.心衰的護(hù)理,心衰相關(guān)知識回顧,心衰的病因和誘因,病因： 1.原發(fā)性心肌損害 2.心臟負(fù)荷過重 誘因： 1.感染2.心律失常3.血

2、容量增加4.過度體力消耗或情緒激動5.治療不當(dāng)6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病,心衰,知識回顧：血液循環(huán)的途徑？,,水鈉潴留,心力衰竭的病理生理,心衰,右心衰=體循環(huán)淤血,心肌收縮力低， 心排血量降低， 右心血液淤積，壓力增高，經(jīng)上下腔靜脈體循環(huán)血液淤積： 下肢水腫，頸靜脈充盈、怒張。 胃腸道及肝淤血。,“腫”,,,,心肌收縮力低， 心排血量降低， （出少）組織器官灌注不足，感疲倦、乏力

3、、頭暈 腎血流灌注不足，出現(xiàn)少尿、血尿素氮、肌酐升高 （留多）左心血液淤積過多，壓力增高，大量液體滲出，導(dǎo)致肺淤血,左心衰=肺淤血+低心排,“喘”,,,復(fù)習(xí)：臨床表現(xiàn)？,上下腔靜脈 右心房,左心房,肺,左心室,全身,右心室,治療原則——治療原發(fā)病，避免誘因原發(fā)病：控制高血壓，藥物、介入或手術(shù)治療冠心病，心瓣膜病誘因：感染紊亂心失常，過勞激動負(fù)擔(dān)重， （房顫，快速性心律失常

4、和嚴(yán)重的緩慢性心律失常） （分娩） 貧血甲亢肺栓塞，治療不當(dāng)也心衰 （利尿藥，洋地黃類）,心衰治療,生活方式管理患者教育體重管理飲食管理休息與活動病因治療,心衰治療——一般治療,利尿藥RAAS抑制

5、劑β-受體拮抗劑正性肌力藥擴(kuò)血管藥物抗心衰藥物治療進(jìn)展,心衰治療——藥物治療,心臟再同步化治療心臟移植細(xì)胞替代治療,心衰治療——非藥物治療,減負(fù)！,心衰藥物治療的“4輛驢車”,減速！,心衰藥物治療的“4輛驢車”,緩解！,心衰藥物治療的“4輛驢車”,有效！,心衰,心衰藥物治療的“4輛驢車”,一.飲食與活動：指導(dǎo)患者低鹽飲食，少量多餐；明顯呼吸困難者以臥床休息為主，嚴(yán)重呼吸困難者，協(xié)助端坐呼吸；根據(jù)患者的心功能分級制定活動計劃。

6、二.病情的觀察：有呼吸困難者予吸氧，同時監(jiān)測氧飽和度、觀察呼吸困難有無改善，聽診肺部濕羅音是否減少；急性心力衰竭者還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、呼吸、氧飽和度、心率和心電圖，檢查血電解質(zhì)、血氣分析等，并注意記錄出入量和體重的變化。三.用藥指導(dǎo)：輸液時控制液體的量與速度；指導(dǎo)患者按時服藥，并注意藥物的不良反應(yīng),心衰的護(hù)理,心衰用藥的注意事項,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：用藥時需注意監(jiān)測血壓，避免體位的突然改變，血鉀水平和腎功能，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的刺激性咳嗽

7、或血管神經(jīng)性水腫時應(yīng)停藥。β-受體阻滯劑：應(yīng)監(jiān)測血壓和心率，當(dāng)出現(xiàn)體重明顯增加，心衰惡化，心臟傳導(dǎo)阻滯，心率低于50次/分時，暫停給藥。地高辛：服藥期間應(yīng)監(jiān)測脈搏，若脈搏低于60次/分，應(yīng)暫停服藥,,心衰用藥的注意事項,洋地黃制劑的使用（西地蘭），低血鉀是常見的引起洋地黃中毒的原因。洋地黃中毒表現(xiàn)（“小心留神”）：胃腸消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐；最重要的反應(yīng)是各類心律失常，多表現(xiàn)為二聯(lián)律；中樞神經(jīng)癥狀：視力模糊、黃視、倦怠。洋地黃中

8、毒的處理：1停藥2用藥：快速性心律失常者，低鉀則靜脈補鉀，血鉀正?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，β傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5－1mg皮下或靜脈注射。必要時裝臨時起搏器。,,心衰用藥的注意事項,非洋地黃類正性肌力藥（多巴胺）小劑量（2－5ug\kg.min)表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動脈擴(kuò)張，心率加快不明顯。大劑量（5－10ug\kg.min)出現(xiàn)不利于心衰治療的負(fù)作用。使用利尿藥時應(yīng)注意監(jiān)測血鉀，防低血鉀；

9、痛風(fēng)、糖尿病患者用利尿藥會加重原發(fā)?。墒鼓蛩岷脱堑奈赵黾樱?；腎功能不全者禁用保鉀利尿藥（否則會出現(xiàn)高鉀血癥）。,目錄,心衰用藥新進(jìn)展,新活素（重組人腦利鈉肽）作用機(jī)理：重組人腦利鈉肽是B型利鈉肽，為人體分泌的一種內(nèi)源性多肽，在病因誘導(dǎo)下發(fā)生心力衰竭后人體應(yīng)激大量產(chǎn)生的一種補充代償?shù)臋C(jī)制（具體來說,人腦利鈉肽與特異性的利鈉肽受體相結(jié)合，引起了細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌細(xì)胞的舒張。cGMP能擴(kuò)張動脈和靜脈，迅速

10、降低全身動脈壓、右房壓和肺毛細(xì)管楔壓，從而降低心臟的前后負(fù)荷，并迅速減輕心衰患者的呼吸困難程度和全身癥狀。）用藥禁忌：重組人腦利鈉肽在物理和化學(xué)性質(zhì)上與肝素、胰島素、布美他尼、依那普利拉、依他尼酸、肼苯噠嗪和速尿相排斥，不能允許采用重組人腦利鈉肽與這些藥物在同一條靜脈導(dǎo)管中同時輸注。禁止采用肝素包被過的導(dǎo)管輸注重組人腦利鈉肽。不良反應(yīng)：重組人腦利鈉肽給藥最常見的的不良反應(yīng)為低血壓，其它不良反應(yīng)多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高等。

11、在給藥期間應(yīng)密切監(jiān)視血壓變化。如果發(fā)生低血壓，則應(yīng)降低給藥劑量或停止給藥并開始其它恢復(fù)血壓的措施。因此，禁用于有心源性休克或收縮壓<90mmHg的患者。,心衰用藥新進(jìn)展,左西孟旦作用機(jī)理：適用于傳統(tǒng)治療（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和洋地黃類）療效不佳，并且需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭的短期治療。（具體來說，該藥直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，使心肌纖維蛋白構(gòu)型得以穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化。同時具

12、有強(qiáng)力的擴(kuò)血管作用，通過激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道使血管擴(kuò)張，主要使外周靜脈擴(kuò)張，使心臟前負(fù)荷降低。當(dāng)大劑量使用時，具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增高，發(fā)揮額外的正性肌力作用。）注意事項：口服可被腸道菌群還原，還原產(chǎn)物參與腸肝循環(huán)并且具有與左西孟旦相似的生物活性，使頭痛、眩暈等副作用的發(fā)生率增高。不良反應(yīng)較少,,目錄,一般信息： 患者沈嬋英，女性，93歲，離退休職工。 主訴：反復(fù)胸悶

13、氣促1月余 現(xiàn)病史: 患者于1月前無明顯誘因下感胸悶氣急，活動后為主，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難及雙下肢浮腫，小便減少，偶有端坐呼吸。1月來反復(fù)發(fā)生胸悶氣促，性質(zhì)基本同前，并逐漸加重，伴全身浮腫，靜息狀態(tài)下亦感胸悶氣急，持續(xù)不能緩解，遂至我院就診既往史： 有“高血壓病、腹主動脈瘤”史2年，血壓最高150/50mmhg，不規(guī)則服用“坎地沙坦 4mg qd”，血壓控制不詳。 個人史： 生于浙

14、江省寧波市，初中文化，退（離）休人員，無長期外地居住史，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無吸煙、酗酒史。月經(jīng)史：14,4-5/30月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等，顏色正?；橛罚?0歲結(jié)婚，配偶已故，死因不詳，育有一女，體健。家族史:父親、母親已故，死因不詳，1妹，體健,否認(rèn)二系三代中有家族性遺傳病、精神病、傳染病或類似的病史,病例介紹,查體：一般情況：T36.5℃，P71次/分，R25次/分，Bp131/52mmHg，胸部NRS評分：0

15、分；神志清，慢性病容，坐位，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及干濕啰音。心率73次/分，律不齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，全腹部無壓痛，四肢活動自如，全身浮腫伴全身多處破潰，病理征陰性。輔助檢查：2017-01-08胸部+上腹部CT平掃，診斷意見:兩肺感染性病變。兩側(cè)胸腔積液。后縱隔條狀影，必要時進(jìn)一步檢查。心臟增大，心包積液。脊柱側(cè)彎畸形。心電圖檢查:1.竇性心律；2.Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯；3.異常Q波（V1-V4）

16、；4.ST-T改變；5.房性早搏；6.室性早搏；2017-01-08 D二聚體(急診生化):D-二聚體 731ng/ml,B型鈉尿肽 >4946pg/ml，肌酸激酶35IU/L,肌酸激酶同工酶16IU/L。,病例介紹,,,第1天1.完善檢查，吸氧，監(jiān)測血壓。2.速尿、安體舒通利尿，米力農(nóng)針10mg 3ml/h微泵維持強(qiáng)心，舒必萊特降低心臟前后負(fù)荷，坎地沙坦改善心室重構(gòu)。3.補達(dá)秀口服補鉀。第2天/第3天第4天/第5天/第

17、6天患者目前情況：患者浮腫減退，氣促緩解，背部及上腹部水腫仍有。第四日加推速尿針一支，米力農(nóng)改qd，停用氯化鉀緩釋片?；颊叩?日改二級護(hù)理。,診治經(jīng)過,該患者為什么第一天沒有使用β-受體阻滯劑？,,,護(hù)理過程--氣體交換受損,吸氧：持續(xù)，3L/Min合適體位：第1-3天，床頭抬高70-80度，4-6天，50-60度，8天以后，30度臥床與活動：第1-2天，臥床, 床上大小便，使用便盆，3-8天，攙扶下床邊大小便，第9天開始，衛(wèi)生

18、間大便。臥床期間，定時翻身，患者活動肢體。生活護(hù)理：女兒及看護(hù)阿姨，床單位用藥觀察：米力農(nóng) 利尿劑,護(hù)理過程--體液過多,用藥及觀察：呋塞米片、螺內(nèi)酯片bid po. 第1、2、3、5、8、9天利尿劑iv，觀察電解質(zhì) 腎功能、白蛋白，尿量飲食：低鹽 限水 高蛋白水腫觀察：下肢 腰背 側(cè)腰 側(cè)胸 腹水 胸水 心包積液體位與翻身：使用三角墊，每2小時翻身,電、腎、24h尿量,天 K Na

19、 CR ALB 尿量1 3.9 139 48 30.2 12002 3.5 143 74 28.4 23004 3.7 143 69 11506 3.8 141 11509

20、 3.5 143 73 27.4 1700,,,護(hù)理過程--皮膚完整性受損,翻身床單位：無碎屑無皺褶，監(jiān)護(hù)導(dǎo)線不能壓在身體下面病人、陪人指甲輸液貼使用注意禁用熱水袋皮膚破潰的處理：皮膚破潰處使用透明貼，1-3天，滲出多，每天更換一次，中間用注射器抽吸滲液1次（同壓瘡水泡處理方法），3-6天，每天更換1次敷貼，7-8天，2天更換，第9，第12天各更換一次。思考：該如何選擇敷貼？,,,,

21、,,體格檢查,接下來，我將對33床病人進(jìn)行體格檢查,目錄,,,,,心衰用藥的注意事項,新活素（重組人腦利鈉肽）作用機(jī)理：重組人腦利鈉肽是B型利鈉肽，為人體分泌的一種內(nèi)源性多肽，在病因誘導(dǎo)下發(fā)生心力衰竭后人體應(yīng)激大量產(chǎn)生的一種補充代償?shù)臋C(jī)制（具體來說,人腦利鈉肽與特異性的利鈉肽受體相結(jié)合，引起了細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌細(xì)胞的舒張。cGMP能擴(kuò)張動脈和靜脈，迅速降低全身動脈壓、右房壓和肺毛細(xì)管楔壓，從而降低心臟的前

22、后負(fù)荷，并迅速減輕心衰患者的呼吸困難程度和全身癥狀。）用藥禁忌：重組人腦利鈉肽在物理和化學(xué)性質(zhì)上與肝素、胰島素、布美他尼、依那普利拉、依他尼酸、肼苯噠嗪和速尿相排斥，不能允許采用重組人腦利鈉肽與這些藥物在同一條靜脈導(dǎo)管中同時輸注。禁止采用肝素包被過的導(dǎo)管輸注重組人腦利鈉肽。不良反應(yīng)：重組人腦利鈉肽給藥最常見的的不良反應(yīng)為低血壓，其它不良反應(yīng)多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高等。在給藥期間應(yīng)密切監(jiān)視血壓變化。如果發(fā)生低血壓，則應(yīng)降低

23、給藥劑量或停止給藥并開始其它恢復(fù)血壓的措施。因此，禁用于有心源性休克或收縮壓<90mmHg的患者。,心衰用藥的注意事項,左西孟旦作用機(jī)理：適用于傳統(tǒng)治療（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和洋地黃類）療效不佳，并且需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭的短期治療。（具體來說，該藥直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，使心肌纖維蛋白構(gòu)型得以穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化。同時具有強(qiáng)力的擴(kuò)血管作用，通過激活三磷酸腺苷(ATP)敏

24、感的鉀通道使血管擴(kuò)張，主要使外周靜脈擴(kuò)張，使心臟前負(fù)荷降低。當(dāng)大劑量使用時，具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增高，發(fā)揮額外的正性肌力作用。）注意事項：口服可被腸道菌群還原，還原產(chǎn)物參與腸肝循環(huán)并且具有與左西孟旦相似的生物活性，使頭痛、眩暈等副作用的發(fā)生率增高。不良反應(yīng)較少,,目錄,水腫患者的護(hù)理,1.飲食：限制水鹽攝入，少量多餐.2.休息：輕度水腫者，限制活動量； 嚴(yán)重水腫者，應(yīng)

25、臥床休息（坐位或半臥位）；下肢局限性水腫者，抬高患肢.3.病情觀察：記錄出入量；每日檢查水腫的部位及消退情況；定時測量體重；4. 皮膚護(hù)理:保護(hù)水腫皮膚免受壓和磨損，衣被柔軟，及時更換潮濕被單，注意皮膚粘膜的清潔,防止感染,思考,心功能的分級與運動,心功能分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級： 病人患有心臟病但活動量不受限，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。  Ⅱ級： 體力活動受到輕度的限制，休息時

26、無自覺癥狀，但一般活動會出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 Ⅲ級：心臟病病人體力活動明顯受限，小于平時一般活動即可引起上述癥狀。Ⅳ級：心臟病病人不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)也會出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。心功能分級活動原則： 心功能Ⅰ級：體力活動不受限，但要避免劇烈運動和重體力勞動。應(yīng)動靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動量。告訴病人若活動中有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時應(yīng)停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。心功能Ⅱ級：

27、體力活動應(yīng)適當(dāng)限制，增加午睡時間，可做輕體力工作和家務(wù)勞動。心功能Ⅲ級：一般的體力活動應(yīng)嚴(yán)格限制，每天休息時間要充分，增加臥床休息的時間，可以自理日常生活或在他人協(xié)助下自理。 心功能Ⅳ級：絕對臥床休息。生活由他人照顧，加強(qiáng)床邊護(hù)理。,該患者目前心功能幾級？,健康宣教,,,急性左心衰的處 理：,半臥位或端坐臥位雙腿下垂高流量吸氧，加20-30%的酒精濕化心電監(jiān)護(hù)記錄尿量,開放靜脈通道按醫(yī)囑給藥，鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利

28、尿、擴(kuò)血管、平喘、激素等治療,,病情觀察：意識、皮膚黏膜顏色、生命體征、肺部羅音、尿量等；同時作好搶救記錄,目錄,1.飲食：低鹽飲食，戒煙限酒，少量多餐2.休息與運動：避免重體力勞動，劇烈運動及情緒激動，注意保暖，避免感染，使心功能情況制定運動計劃，定期監(jiān)測體重3.治療：按時服藥，控制血壓、血糖及血脂異常，積極治療原發(fā)病，如：房顫，心律失常。緩慢輸液,健康宣教,思考,思考,思考,討論：1.翻身需要注意哪些？