老年心力衰竭

1、2024/3/15,1,第一節(jié) 老年心力衰竭,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)教研室 蔡智榮,2024/3/15,2,心力衰竭事件鏈,Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.,,危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病,動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重構(gòu),心室擴(kuò)張,終末期心臟病死亡,,,,

2、,,,,充血性心力衰竭,心臟疾病是一系列疾病沿時(shí)間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險(xiǎn)因素為開端，中間經(jīng)過諸如心室肥厚、心肌梗死、心室重構(gòu)等獨(dú)立的危險(xiǎn)事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進(jìn)心力衰竭,2024/3/15,3,概念,心力衰竭(heart failure)： 是一種復(fù)雜的臨床征候群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。分類：按其發(fā)展過程可分為無癥狀性、充血性和難治性心衰，但從病理生理和治療角度則可分為收縮性心力衰竭(systoli

3、c heart failure， SHF)和舒張性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)。,2024/3/15,4,,根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從對(duì)心衰的高危人群；直至難治性心衰，分成 A、B、C、D四個(gè)階段，提供了從“防”到“治”的全面概念；以及不同階段的治療對(duì)策。必須指出：這四個(gè)階段，完全不同于NYHA I、II、III、IV級(jí)的心功能分級(jí)，是二種截然不同的概念。,,2001年和2005年美國AHA/AC

4、C心衰指南,2024/3/15,5,【流行病學(xué)特點(diǎn)】,老年心衰患病率: 50-59歲1﹪，≥80歲10﹪,50歲以后,每增加10歲,其患病率升高1倍.老年人心衰占心衰總數(shù)的75﹪生存率: 五年生存率為25﹪-50﹪,與惡性腫瘤相仿死亡率: 心衰是造成老年人死亡的最常見原因,猝死發(fā)生率是正常人的5倍,2024/3/15,6,【病因?qū)W特點(diǎn)】,（一）病因構(gòu)成不同成年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病為主，老年人病因

5、則以冠心病、高血壓性心臟病、肺心病居多。隨著人類壽命的延長，鈣化性心瓣膜病的發(fā)病率明顯升高，將在老年心衰的病因中占有重要地位。,2024/3/15,7,【病因?qū)W特點(diǎn)】,(二)多病因性兩種或兩種以上的心臟病檢出率65﹪其中一種心臟病是引起心衰的主要原因，另一種則參與和促進(jìn)心衰的發(fā)生和發(fā)展。(三)誘因更重要 主要誘因是①感染;②心肌缺血;③心律失常; ④輸液速度過快。,2024/3/15,8,【病理生理學(xué)特點(diǎn)】,(一)心排出量明顯降

6、低 老年人最大心排出量(17--20 L/min) 成年人(25-30 L/min) (二)較易發(fā)生低氧血癥 增齡性呼吸功能減 低心排出量 肺瘀血、肺通氣/血流比例失調(diào)(三)對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)低下 老年人因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變,發(fā)生心衰時(shí)心率也不快,運(yùn)動(dòng)和發(fā)燒時(shí)心率也不快,2024/3/15,9,【臨床特點(diǎn)】,(一)癥狀不典

7、型 (二)體征易混淆 (三)并發(fā)癥多,2024/3/15,10,(一)癥狀不典型,活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等這些癥狀往往缺如。老年人在進(jìn)食或運(yùn)動(dòng)后發(fā)生白天陣發(fā)性呼吸困難。老年人出現(xiàn)臥位干咳而坐位減輕，往往是心衰的早期癥狀。老年人白天尿少而夜間多尿，可能是心衰的首發(fā)癥狀。老年人不尋常的大汗淋漓，尤其是面、頸部大汗，往往是心衰的征象。,2024/3/15,11,(一)癥狀不典型,老年人心衰更常見的表現(xiàn)

8、是非特異性癥狀①神經(jīng)精神癥狀:老年人心衰因腦灌注不足可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、焦慮、抑郁、淡漠、失眠、昏睡等癥狀。②疲勞、乏力、虛弱、不愿行走:許多老年人心衰在活動(dòng)時(shí)并未表現(xiàn)明顯的氣促，而是極度乏力，多走幾步路都不行，這種極度乏力首先要排除心衰。,2024/3/15,12,(一)癥狀不典型,③味覺異常:有些老年心衰患者口腔內(nèi)有一種令人討厭的味道，這種味覺異?？呻S心衰的控制而消失。 ④消化道癥狀:老年人心衰時(shí)惡心、嘔吐及腹痛等癥狀較成

9、年人多見，主要與肝、胃腸瘀血有關(guān)。⑤惡病質(zhì)(體重減輕):是指半年內(nèi)體重降低7.5％以上，且體重指數(shù)＜24。預(yù)示死亡的一個(gè)危險(xiǎn)因素.,2024/3/15,13,(二)體征易混淆,老年人的體征較隱匿,常被并存疾病所掩蓋.發(fā)紺: 明顯,但中重度呼吸困難較成人少見.頸靜脈怒張: 常見于心衰,主動(dòng)脈擴(kuò)張,和肺氣腫注意鑒別心尖搏動(dòng)移位: 胸廓畸形,中重度肺氣腫注意鑒別.心蝕音界縮小、雜音強(qiáng)度減弱、不易聽到奔馬律及肝下移造成肝大的假

10、象,2024/3/15,14,(二)體征易混淆,心率不快，甚至心動(dòng)過緩肺底部濕性啰音: 慢支老人肺底濕羅音不能視為心衰的佐證.水腫: 周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征.老年人心衰的體征較隱匿，常常被并存疾病所掩蓋,2024/3/15,15,(三)并發(fā)癥多,1.心律失常: 室性心律失常最多見.　 2.腎功能不全: 達(dá)65﹪,中重度占17﹪,心衰 時(shí)腎灌注不足死亡率增加 3.水電解質(zhì)及酸堿失衡: 因限鈉

11、,食少,繼發(fā)性醛固酮增加及利尿劑等因素,易發(fā)生低鉀,低鎂,低鈉,使病情惡化　 4.認(rèn)知功能障礙:比無心衰者高1.96倍,心排量減少致腦缺血,腦白質(zhì)損害及藥物影響有關(guān). 5.DHF多見 : 尤其高齡老人50﹪ - 60﹪為DHF,,2024/3/15,16,DHF與SHF二者的鑒別,①DHF常常先于SHF,是心衰的相對(duì)早期階段，預(yù)后比SHF要好。 ②DHF是心室壁壓力升高所致的一種急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂，常常在急性心肌

12、缺血或與高血壓有關(guān)的急性失代償情況下急性發(fā)作，而SHF的病程傾向于漸進(jìn)性。,2024/3/15,17,DHF與SHF,③右心衰的體征多見于SHF，較少見于DHF。 ④有陳舊性心肌梗死病史、出現(xiàn)奔馬律、心電圖有Q波、心室腔擴(kuò)大、LVEF降低?？煽紤]診斷為SHF;而有高血壓史、心電圖示心肌肥厚、出現(xiàn)場(chǎng)S4、心室腔不大、LVEF正常，應(yīng)診斷為DHF。 ⑤老年SHF常同時(shí)存在DHF，DHF不一定同時(shí)存在SHF，單純DHF的心衰癥狀可

13、不明顯。,,2024/3/15,18,【診斷特點(diǎn)】,老年人心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成年人相同。病史、癥狀和體征做出臨床診斷。輔助檢查確定病因、類型、程度（超聲、X線等）。注意：老年人心衰的癥狀輕重與LVEF和運(yùn)動(dòng)耐量等指標(biāo)并無必然的密切聯(lián)系。,2024/3/15,19,老年心衰的診斷應(yīng)注意以下幾點(diǎn):,(一)熟悉臨床特點(diǎn)(早期診斷,早期治療)(二)夜間陣發(fā)性呼吸困難(三)肺水腫(四)肺部感染與肺瘀血,2024/3/15,2

14、0,(一)熟悉臨床特點(diǎn),老年人心衰雖不典型，表現(xiàn)可各種各樣，給診斷帶來了困難，但只要熟悉老年心衰的臨床特點(diǎn)，結(jié)合輔助檢查，一般能確定診斷。早期診斷尤為重要，因?yàn)楹侠硎褂肁CEI，β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物能延緩心衰的發(fā)生與發(fā)展。若確診太晚，上述藥物無法發(fā)揮作用。,2024/3/15,21,(二)夜間陣發(fā)性呼吸困難,夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰的特征性癥狀.對(duì)于伴有慢性支氣管炎的老年人，要仔細(xì)分析這種癥狀的發(fā)生是否由于支

15、氣管內(nèi)痰液堵塞所致。痰堵塞導(dǎo)致的呼吸困難，取坐位后并不能馬上緩解，在咳出痰液后癥狀才減輕。,2024/3/15,22,(三)肺水腫,肺水腫雖然是左心衰強(qiáng)有力的證據(jù)，但要與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)相鑒別。在患有急性呼吸道感染、休克及手術(shù)后的老年人發(fā)生呼吸困難時(shí)，除考慮左心衰外，也要考慮ARDS的可能。ARDS常規(guī)吸氧、強(qiáng)心、利尿無效，肺水腫影位于肺野外帶。,2024/3/15,23,(四)肺部感染與肺瘀血,對(duì)于原有肺部感染的老

16、年人，突然出現(xiàn)咳嗽加重和呼吸困難，此時(shí)要確定是肺部感染或肺瘀血還是二者兼有，往往有困難。通常心衰患者呼吸困難加劇時(shí)肺部啰音明顯增多，尤其是部位增多，且隨體位而變化，利尿和擴(kuò)血管后迅速改善。此外老年人短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作左心衰，要考慮急性心肌缺血所致。,2024/3/15,24,【治療】,(一)基礎(chǔ)治療(二)SHF的治療(三)DHF的治療(四)混合性心衰的治療,2024/3/15,25,(一)基礎(chǔ)治療,2024/3/15,2

17、6,1.重視病因和誘因治療,老年人心衰常常是多種病因所致，治療應(yīng)全面考慮，作相應(yīng)治療。老年人急性心肌梗死可以心衰為主要表現(xiàn)其治療應(yīng)以病因治療(抗心肌缺血)為主，輔以抗心衰治療。感染、心肌缺血、缺氧等誘因在老年人心衰發(fā)生中起重要作用，應(yīng)盡快糾正。,2024/3/15,27,2.限鈉不必太嚴(yán),腎臟保鈉能力隨增齡而降低，心衰時(shí)進(jìn)食少和利尿劑的應(yīng)用，老年人過度限鈉可導(dǎo)致或加重低鈉血癥。限鈉只對(duì)重度SHF (LVEF<20%)和腎

18、功能不全的老年人有益，對(duì)輕、中度SHF(LVEF≥35%)可能沒有必要，尤其是伴低鈉血癥者。老年心衰的限鈉沒有成年人嚴(yán)格，主要限于重度SHF。,2024/3/15,28,3.預(yù)防致殘,心衰是導(dǎo)致老年人殘疾的常見原因之一。老年心衰患者過度休息可引起血栓形成、關(guān)節(jié)攣縮及臥床不起等一系列的殘疾問題，一旦發(fā)生，怡療十分困難，應(yīng)重在預(yù)防。運(yùn)動(dòng)增加衰竭心臟的負(fù)荷而導(dǎo)致病情惡化的觀點(diǎn)已被廢除，運(yùn)動(dòng)潛在的益處逐漸受到人們的重視。老年心衰患者進(jìn)

19、行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，不僅增加肌力和平衡能力，防止跌倒和損傷，而且能降低心源性死亡率和心衰再住院率。對(duì)老年患者經(jīng)搶救病情緩解后，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行合適的運(yùn)動(dòng)，以防止致殘。,2024/3/15,29,4.嗎啡減半,對(duì)急性肺水腫患者，常用嗎啡來減少躁動(dòng)達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的。老年人由于白蛋白降低和分布容積縮小，嗎啡的用量應(yīng)比成年人少一半。通常將l0mg嗎啡溶于l0ml生理鹽水中。先靜脈推注2-3mg，必要時(shí)20分鐘后重復(fù)一次。對(duì)伴慢性阻塞性

20、肺病的老年人使用嗎啡應(yīng)十分鎮(zhèn)重，若有呼吸抑制的跡象，應(yīng)禁止使用。,2024/3/15,30,,? 90年代～2001 ----修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì) 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和 心肌重塑之間的惡性循環(huán)——治療的關(guān)鍵 ?心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變： 從短期的、血液動(dòng)力學(xué)/ 藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)?長期的、修復(fù)性策略、目的是有利地 改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì),,心衰

21、治療決策的演變,2024/3/15,31,? I 類 ACE-I、 β-受體阻滯劑? 新列 I 類 ARB--- 當(dāng)不能耐受 ACE-I 時(shí) ARB 亦 = ACE-I 一線治療亦是合理的 ( IIa)? 新列 I 類 ALD受體拮抗劑 應(yīng)權(quán)衡其降低心衰死亡與住院的益處和 致命性高鉀

22、血癥的危險(xiǎn),2005 ACC/AHA神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑,2024/3/15,32,1. 利尿劑—2005ACC/AHA I類 2. ACE抑制劑—2005ACC/AHA I類 3. ?受體阻滯劑---2005ACC/AHA I類 1-3聯(lián)合應(yīng)用 改善癥狀加用地高辛 -- 2005ACC/AHA IIa類,已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療

23、的藥物,2024/3/15,33,2005 ACC/AHA 其它 I 類推薦的治療,? ARB ( 不能耐受ACEI時(shí) ) ( I A) ACEI 咳嗽的發(fā)生率白種人 5~10%、中國人 50% ? 醛固酮受體拮抗劑選用于中、重度心衰患者( I B ) （注意腎功能、高鉀血癥） ? LVEF<35%、NYHA III~IV級(jí)、QRS時(shí)限?0.12ms 可應(yīng)用CRT

24、 ( I A ),2024/3/15,34,(二)SHF的治療,地高辛、利尿劑和ACEI是治療SHF標(biāo)準(zhǔn)療法。近年來，β受體阻滯劑和醛固酮受體拮坑劑也相繼用于SHF的治療。這些藥物在老年人中應(yīng)用有其特殊性。,2024/3/15,35,1.地高辛,老年人由于腎功能減退和分布容積縮小.老年人使用相同劑量的地高辛，其血藥濃度和半衰期均比成年人高1倍，導(dǎo)致老年人地高辛中毒發(fā)生率(11.5%一20%)明顯高于成年人((5%-15%)，因此，老

25、年人用量要比成年人小。在非急癥情況下，老年人每天服用地高辛0.25mg, 4-5天改為每日或隔日0.125mg維持治療。由于老年人個(gè)體差異大，最好根據(jù)肌酐清除率(Ccr)計(jì)算維持量。,2024/3/15,36,1.地高辛,年齡≥75歲、體型瘦小和地高辛維持量0.25mg/d者，地高辛中毒的可能性大； 有心肌淀粉樣變的老年人，對(duì)地高辛特別敏感，極易發(fā)生中毒反應(yīng)，應(yīng)用非洋地黃類強(qiáng)心劑治療。,2024/3/15,37,? 利尿

26、劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即消退, 而ACE抑制劑、 ? 阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月. ? 利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物 是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分 ? 利尿劑必需與ACE抑制劑、 ? 阻滯劑合用 合理應(yīng)用利尿劑是其它藥物治療成功的關(guān)鍵 ? 利尿劑必需最早應(yīng)用 ? 所有有癥狀的心衰患者，目前和/或以前有液體潴留者， 都必需應(yīng)用利尿劑 ? NYHA心功能Ⅰ級(jí)患者

27、無液體潴，一般不需應(yīng)用利尿劑。,(1)利尿劑--地位,2024/3/15,38,2.利尿劑,老年人用利尿劑要從小劑量開始，逐漸增量，以控制充血癥狀為準(zhǔn)。在用藥過程中，要根據(jù)老年人的癥狀、尿量、體重、立位血壓和電解質(zhì)來調(diào)整用量，以免過度利尿。Ccr> 30m1/min:雙氫克尿噻，輕度 25mg，每周1-2次。（ 最大量100mg /日）Ccr <30 rnl/min:袢利尿劑，如速尿20mg，每天1-2次。（劑量與效

28、果呈線性關(guān)系）急性左心衰尚需靜脈給藥。,2024/3/15,39,(2)利尿劑--制劑、劑量,? 襻利尿劑增加鈉排泄20~25%,并促進(jìn)游離水清除 腎功能受損時(shí)仍有效,應(yīng)為首選? 噻嗪類利尿劑增加鈉排泄僅5~10%, 并有減少游離水清除的傾向, 腎功能受損時(shí)失效, 適于有高血壓并輕度液體潴留的心衰患者? 利尿劑從小量開始,逐步加量至體重減輕0.5~1.0 kg/日 液體潴留控制后,以最小有效量維持? 利

29、尿劑抵抗: 速尿靜滴(40mg IV,繼以10~40mg/h) 或與多巴胺/多巴酚丁胺合用,2024/3/15,40,2.利尿劑,注意:1.對(duì)有排尿困難的老年人易引起尿失禁或尿潴留，必要時(shí)放置導(dǎo)尿管。2.老年重度心衰患者有時(shí)對(duì)利尿劑反應(yīng)較慢，.建議午前給藥，以免夜間頻繁排尿而影響眠。 3.老年人體內(nèi)鉀和鉀攝人比成年人少，使用利尿劑最常見的副作用是低鉀血癥，故排鉀利尿劑應(yīng)與ACEI或

30、保鉀利尿劑或鉀鹽合用，但后三者禁止同時(shí)應(yīng)用，以免發(fā)生高鉀血癥。,2024/3/15,41,? 是第一類藥物證明能降低心衰的死亡率? 是心衰治療的Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) ? 是從階段A~D 每一階段都推薦應(yīng)用的藥物,ACE 抑制劑,2024/3/15,42,3.ACEI 作用機(jī)制,ACEI最基本的作用機(jī)制：抑制神經(jīng)內(nèi)分泌

31、的激活、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、防止心室重構(gòu)，從而阻止或延緩心衰的病理過程。,2024/3/15,43,? 劑量：中等劑量或可以耐受的靶劑量 (臨床試驗(yàn)的結(jié)果，高劑量雖可降低住院率， 但對(duì)癥狀與死亡率的益處，則與低、中 等劑量相似)? ACE抑制劑的靶劑量或最大耐受量 不根據(jù)病人治療反應(yīng)來決定? 切勿因?yàn)椴荒苓_(dá) 到ACEI的靶 而延遲了β受體阻滯劑的應(yīng)用? 并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，

32、 高劑量的ACEI可使高鉀血癥的危險(xiǎn)性增加 (卡托普利>75mg/日；依那普利或賴諾普利>10mg/日) ? ACEI必需從極小劑量開始，每1~2周劑量加倍,(2)ACE抑制劑-劑量,2024/3/15,44,3.ACEI,各種ACEI制劑對(duì)心衰的療效相似（類效應(yīng)）短效制劑較適合于不同程度的心衰長效者很適合治療高血壓和輕、中度心衰，而不宜治療重度心衰，因?yàn)槔夏耆酥囟刃乃コ０橛械脱獕汉湍I功能不全，長效

33、制劑可導(dǎo)致其持續(xù)性低血壓和腎功能惡化。,2024/3/15,45,3.ACEI禁忌癥,雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用ACEI，老年人血肌酐> 3mg/dl或Ccr< 30ml/min時(shí)應(yīng)慎用。實(shí)際上，對(duì)老年心衰患者，只有血肌酐<1.9- 2.8mg/dl者應(yīng)用ACEI才能獲得臨床益處。,2024/3/15,46,3.ACEI 副作用,老年心衰使用ACEI最常見的副作用低血壓: 多見于初次用藥或成倍增量時(shí)，故用藥前應(yīng)

34、避免過度利尿、糾正低鈉血癥和低血容量，并從小劑量開始，可減少低血壓的發(fā)生。用藥前，先作單劑口服試驗(yàn)，了解其安全性?？ㄍ衅绽?.25mg含服，觀察2小時(shí)有無血壓降低。,2024/3/15,47,3.ACEI用法,ACEI的使用方法:從小劑量開始 ，逐漸增至最大耐受量或靶劑量，而不是以癥狀改善與否來調(diào)整劑量，因?yàn)樽畲竽褪芰勘容^完全地抑制RAS而在降低死亡率上取得最大效應(yīng)。如卡托普利6.25mg開始，逐漸增至12.5-25mg.一天

35、三次；依那普利2.5mg開始，逐漸增至10-20 mg/d。,2024/3/15,48,3.ACEI用法,用藥期間，尤其是增加ACEI和利尿劑用量后，應(yīng)密切觀察血壓、腎功能等指標(biāo)。對(duì)于無癥狀性低血壓(收縮壓70－90mmHg)、血肌酐<2.5mg/dl者，如病情不重，將ACEI和利尿劑減量使用，停用其他擴(kuò)血管劑(a受體阻滯劑、鈣通道阻滯荊、硝酸鹽〕，并密切觀察;對(duì)于有癥狀性低血壓、腎功能惡化、不能耐受的咳嗽、高鉀血癥等，必

36、須立即停藥.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑治療心衰的療效和副作用(除咳嗽外)與ACEI相似，目前主張用于不能耐受ACEI患者的治療。,2024/3/15,49,4.β受體阻滯劑,β受體阻滯劑因有負(fù)性肌力作用，以前一直視為心衰的禁忌證。近來研究表明，在地高辛(可不用)、利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上，加用β受體阻滯劑可進(jìn)一步改善臨床癥狀、降低死亡率和住院率，從而確立了它在治療心衰中的地位。,2024/3/15,50,b受體阻滯劑之所以能從“心衰

37、的禁忌癥”轉(zhuǎn)而成為常規(guī)治療的一部分，就是因?yàn)樽叱隽恕岸唐凇薄八幚韺W(xué)”治療的誤區(qū)，認(rèn)識(shí)到了長期治療的“生物學(xué)效應(yīng)”，這也就是近年來心衰治療概念發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變的依據(jù)，即： 修復(fù)性策略---改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。,4.β受體阻滯劑,2024/3/15,51,n=10135，22個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (不包括COPERNICUS和BEST)總死亡率的危險(xiǎn)比：0.65 ( 95% Cl 0.53~0.80

38、 ) 一致降低心衰病人的猝死率 MERIT-HF↓41%(P=0.002) CIBIS II↓44%(P=0.001),b 阻滯劑治療心力衰竭薈萃分析(Brophy JM等Ann Intern Med 2001),2024/3/15,52,防止、延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑：臨床試驗(yàn)表明 長期應(yīng)用b阻滯劑4~12月后能降低 --心室肌重、 容量、改善心室形狀抗心律失常作用：

39、b阻滯劑一致的降低心衰病人的猝死率抗心肌缺血作用： b阻滯劑早已列為冠心病二級(jí)預(yù)防的藥物,β阻滯劑治療心衰的有利作用,2024/3/15,53,4.β受體阻滯劑,β受休阻滯劑：不是終末期心衰的急救藥，在穩(wěn)定期長期用藥，能逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，使LVEF持續(xù)升高，防止發(fā)展為終末期心衰。要獲得這種效應(yīng)，先要經(jīng)過2-3個(gè)月的治療潛伏期，此期內(nèi)可能出現(xiàn)短暫心功能惡化。這是因?yàn)樵缙谟盟幮?yīng)是拮抗兒茶酚胺的正性肌力作用(藥理學(xué)效應(yīng))，

40、而長期用藥效應(yīng)則是阻斷兒茶酚胺的毒性作用(生物學(xué)效應(yīng))。,2024/3/15,54,?-受體阻滯劑的分類,主要分三大類 - 非心臟選擇性的 ? - 受體阻滯劑 (propranolol sotalol ) - 高度心臟選擇性的 ?1 - 受體阻滯劑 （metoprolol bisoprolol atenolol ） - 兼有?- 受體阻滯作用的非心臟選擇性 ?

41、- 受體阻滯劑(carvedilol labetalol),2024/3/15,55,4.β受體阻滯劑,接受β受體阻滯劑治療的前提是經(jīng)過地高辛、利尿劑和ACEI等藥物治療后病情相對(duì)穩(wěn)定(NYHAⅡ-Ⅲ級(jí))，且無禁忌證。老年心衰患者應(yīng)用β受體阻滯劑要十分小心，先作單劑口服試驗(yàn)，了解其耐受性。方法:早餐后口服美托洛爾6.25mg,每半小時(shí)測(cè)定一次血壓、心率及心電圖，共6小時(shí)，如出現(xiàn)血壓<90/60mmHg、心率<55次

42、/分鐘、房室傳導(dǎo)阻滯、LownⅢ級(jí)以上室性心律失常、心衰癥狀加重等指標(biāo)之一者為陽性，只有試驗(yàn)陰性者才能用藥。,2024/3/15,56,? 應(yīng)盡量達(dá)到臨床試驗(yàn)推薦的靶劑量 --ACC/AHA 2005? 最大耐受量或目標(biāo)劑量 -即達(dá)到β受體有效阻滯的劑量: 清晨靜息心率 ≈ 60次/分 不宜＜55次/分 ? MERIT-HF亞組分析： 低劑量組（平均劑量76

43、mg）和高劑量組（平均劑量192mg） 二組也同樣能顯著降低總死亡率、猝死率和住院率 ? 每個(gè)心衰患者交感神經(jīng)激活的程度不等 對(duì)β受體阻滯劑的耐受性亦不相同,β阻滯劑的劑量問題-1,2024/3/15,57,4.β受體阻滯劑,在心衰中，β受體阻滯劑用藥原則是低起點(diǎn)、慢增量，美托洛爾6.25mg，每天二次;比索洛爾1.25mg，一天一次;卡維地洛3.25mg，每天二次，然后每周增量一

44、次.逐漸增至最大耐受量或推薦劑量，長期維持治療。,2024/3/15,58,4.β受體阻滯劑,用藥過程中，密切觀察尿量、體重、血壓和心率等指標(biāo)，只要清醒靜息狀態(tài)下心率>50次分鐘，就可繼續(xù)用藥。一般在用藥1個(gè)月內(nèi)可出現(xiàn)心衰加重，多與β受體阻滯劑影響腎灌注使水腫加重有關(guān)，不一定都是負(fù)性肌力所致，此時(shí)不宜停藥，加大利尿劑用量可使病情好轉(zhuǎn)。對(duì)利尿劑無反應(yīng)或明顯乏力1個(gè)月以上者，需要減少β受體阻滯劑的用量。為了使心衰患者耐受β受體

45、阻滯劑治療，ACEI一般采用小、中等劑量大劑量ACEI與β受體阻滯劑合用會(huì)發(fā)生低血壓。地高辛與β受體阻滯劑合用時(shí)，應(yīng)注意二者對(duì)心率和傳導(dǎo)的協(xié)同作用。,2024/3/15,59,β阻滯劑治療心衰時(shí)的監(jiān)測(cè)（1）,低血壓：特別是有?阻滯作用的制劑易于發(fā)生，一般在首劑或加量的24～48小時(shí)內(nèi)發(fā)生。首先考慮停用硝酸鹽制劑、鈣拮抗劑或其它不必要的血管擴(kuò)張劑。也可將ACE抑制劑減量。一般不將利尿劑減量。液體潴留和心衰惡化（影響腎灌注使水腫加重有

46、關(guān)）常在起始治療3～5天體重增加，如不處理，1～2周后常致心衰惡化。應(yīng)告知病人每日秤體重，如有增加，立即加大利尿劑用量。心動(dòng)過緩和房室阻滯?（ β阻滯劑與地高辛連用時(shí)）和β阻滯劑劑量大小成正比。如：心率<55次/分，或出現(xiàn)II、III度房室阻滯，應(yīng)將β阻滯劑減量,2024/3/15,60,,β阻滯劑治療心衰時(shí)的監(jiān)測(cè)（2）,應(yīng)避免突然撤藥，因可引起反跳、病情顯著惡化如在β受體阻滯劑用藥期間，心衰有輕或中度加重:首先應(yīng)調(diào)

47、整利尿劑和ACE抑制劑用量，以達(dá)到臨床穩(wěn)定如病情惡化需靜脈用藥時(shí): 可將β受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用減量過程也應(yīng)緩慢，每2-4天減一次量，2周內(nèi)減完病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥時(shí):磷酸二酯酶抑制劑較β受體激動(dòng)劑為合適因后者的作用可被β受體阻滯劑所拮抗。,2024/3/15,61,(三)DHF的治療,DHF的基礎(chǔ)治療與SHF相似，但藥物治療有原則上不同，如洋地黃禁用，利尿劑和擴(kuò)血管劑慎用等。

48、分述如下:,2024/3/15,62,1.降低肺靜脈壓,慎用利尿劑和硝酸甘油，因?yàn)镈HF患者常需較高的充盈量才能維持正常的心排出量，過度利尿和擴(kuò)血管可使心室充盈壓降低、心排出量減少，從而導(dǎo)致老年人重要器官灌注不足。因此，在緩解肺靜血癥狀的前提下，盡量用小劑量的利尿劑和擴(kuò)血管劑。,2024/3/15,63,2.恢復(fù)竇性心律,舒張?jiān)缙诔溆蛔阏咧饕啃姆渴湛s來維持心排出量。并發(fā)心房纖顫者應(yīng)盡可能恢復(fù)竇性心律，高度房室傳導(dǎo)阻

49、滯者應(yīng)安裝房室順序起搏器，以維持心房輔助泵的功能。,2024/3/15,64,3.維持適當(dāng)?shù)男氖衣?心室率過快過慢都可降低心室充盈，應(yīng)將心室率維持在60-80次/分鐘。心室率過快者用小劑量β受體阻滯劑或非二氫吡啶鈣通道阻滯劑，過緩者安裝心臟起搏器。,2024/3/15,65,4.提高心室舒張速率,正性肌力舒張劑：鈣通道阻滯劑、兒茶酚胺、磷酸二酯酶抑制劑，都能明顯增加左心室松弛速率和舒張?jiān)缙诔溆?，后二者有致心律失常等副作用，?yīng)

50、首選非二氫吡啶鈣通道阻滯劑治療。但心肌淀粉樣變所致的DHF則禁用鈣通道阻滯劑，因它與淀粉樣變纖維結(jié)合，增加了負(fù)性肌力作用，導(dǎo)致心衰加重。,2024/3/15,66,(四)混合性心衰的治療,臨床上，常見到DHF與SHF并存的混合性心衰。DHF伴輕度SHF (LVEF40%-50%)應(yīng)以治療DHF為主DHF合并明顯SHF (LVEF< 40%)則應(yīng)以治療SHF為主，因?yàn)镾HF的預(yù)后比DHF更差。,2024/3/15,67,早期

51、干預(yù)，最終獲益心力衰竭事件鏈的治療—重點(diǎn)在于預(yù)防,Dzau V, et al. Am Heart J 1991; 121: 1244-63. Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,2024/3/15,68,? 針對(duì)危險(xiǎn)因素的控制 ? 高危人群原發(fā)病的積極治療 治療高血壓、降低血壓至目標(biāo)水平； 戒煙、糾正血脂異常；有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)；限制飲酒

52、 控制代謝綜合征 ? 有多重危險(xiǎn)因素者，可考慮應(yīng)用 ACE抑制劑（從I類-IIa類） ARB （IIa類）,階段A的治療,2024/3/15,69,? 所有Stage A 的措施 ? ACE抑制劑（ARB） 、 β-受體阻滯劑 應(yīng)用于心肌梗死后的患者 ? ACE抑制劑（ARB）、β-受體阻滯劑 也可應(yīng)用于射血功能低下的患者，不論有、無心肌梗死史 ?

53、有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的瓣膜狹窄或反流的患者， 可考 慮作瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù) ? CAD 患者，可選擇合適病例作冠脈血運(yùn)重建術(shù) ? CRT無證據(jù) ? ICD不適用，影響生活質(zhì)量有負(fù)性肌力作用的鈣拮抗劑有害 ? 不用 digoxin ? 不用營養(yǎng)藥,階段B的治療,2024/3/15,70,? 患者有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病 以往或目前有心衰的癥狀和/或體癥； 如呼吸困難、無力、液體潴留

54、 ? 這一階段包括 NYHA II、III級(jí)和 部分 NYHA IV 級(jí)心功能患者。 ? 治療包括：所有 Stage A 的措施 ? 常規(guī)應(yīng)用利尿劑、ACE抑制劑、β-阻滯劑 改善癥狀加用洋地黃,階段C（Stage C）與治療,2024/3/15,71,? 所有 Stage A、B、C 的措施 ? 可應(yīng)用以下手段：心室輔助裝置；心臟移植； 間歇性靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀

55、 如果腎功能不全嚴(yán)重,水腫又變成難治性, 可應(yīng)用超濾法或血液透析 ? 注意重要的合并癥: Sleep disorders: sleep apnea, insomnia Anemia Arrythmia Depression Renal inssufficiency

56、 Cachexia,階段D（Stage D）治療,2024/3/15,72,,心力衰竭病人治療流程圖,2024/3/15,73,Thank you !,2024/3/15,74,心力衰竭病人治療流程圖,,,有液體潴留的癥狀和體征,無液體潴留的癥狀和體征,利尿劑,ACE抑制劑 (NYHA I、II、III、IV級(jí)),β-阻滯劑,（NYHA I、 II、III級(jí)） （病情穩(wěn)定的 IV 級(jí)）,,(滴定至病情控制后長期維

57、持)(即肺部羅音消失、水腫消退、 體重恒定 ),,,,,,戴閨柱,確定慢性收縮性心力衰竭的診斷(左室心腔增大，LVEF≤40%),去除或緩解基本病因和誘因(瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定),判斷液體潴留情況,(ARB),,醛固酮受體拮抗劑（中、重度和MI后HF）,,2024/3/15,75,心力衰竭病人治療流程圖,,,有液體潴留的癥狀和體征,無液體潴留的癥狀

58、和體征,利尿劑,ACE抑制劑 (NYHA I、II、III、IV級(jí)),β-阻滯劑,（NYHA I、 II、III級(jí)） （病情穩(wěn)定的 IV 級(jí)）,,(滴定至病情控制后長期維持)(即肺部羅音消失、水腫消退、 體重恒定 ),,,,,,確定慢性收縮性心力衰竭的診斷(左室心腔增大，LVEF≤40%),去除或緩解基本病因和誘因(瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定),判斷液體潴留情況,(ARB