腫瘤介入治療

1、腫瘤介入治療,西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科秦天潔2012-11-29,一、掌握腫瘤介入治療概念，原理，分類。二、掌握腫瘤介入治療適應(yīng)癥和禁忌癥，不良反應(yīng)，并發(fā)癥及其處理，術(shù)后注意事項(xiàng)。三、掌握原發(fā)性肝癌介入治療各種方法的適應(yīng)癥及禁忌癥。,介入放射學(xué)(interventional radiology,IR) 在影像診斷的基礎(chǔ)上，在醫(yī)學(xué)影像圖像的引導(dǎo)下，利用多種介入器材，完成穿刺活檢、管腔成形術(shù)、

2、局部藥物灌注、栓塞治療、組織消融治療，通道建立、濾器安放，體液引流（膿液、膽汁、積液、積血）等操作，對疾病進(jìn)行診斷和治療的一門科學(xué)。,20世紀(jì)70年代開始發(fā)展:醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床治療學(xué) 特點(diǎn):創(chuàng)傷小、方便快捷，應(yīng)用范圍廣泛 如腎動脈栓塞治療 在肝癌的治療中具有不可替代的地位,腫瘤介入治療主要采用經(jīng)腫瘤血管動脈 灌注化療 腫瘤血管栓

3、塞治療 腫瘤局部穿刺化療 物理消融治療 基因介入治療等技術(shù)。,腫瘤介入治療的基本原理,從腫瘤供養(yǎng)動脈直接將化療藥物注入腫瘤區(qū)域內(nèi)與全身靜脈化療相比： 局部化療藥濃度高 全身的副反應(yīng)小 輔以動脈栓塞，切斷了腫瘤的能量供應(yīng) 使腫瘤細(xì)胞缺血、缺氧，饑餓而亡

4、栓塞劑沉積使化療藥物緩慢釋放,腫瘤介入治療分類,按診療系統(tǒng)分類 介入心臟學(xué) 神經(jīng)介入學(xué) 胃腸或普通介入學(xué) 按治療目的分類 診斷性介入放射技術(shù) 治療性介入放射技術(shù),腫瘤介入治療分類,按操作方式分類 血管內(nèi)介入治療 非血管內(nèi)介入治療,腫瘤介入治療分類,（一）血管性介入治療：作用于病灶局部

5、 包括：腫瘤動脈化療術(shù) 栓塞術(shù) 化療栓塞術(shù),1、選擇性動脈灌注化療 將一根很細(xì)的特制導(dǎo)管在影像設(shè)備的引導(dǎo)下插到腫瘤的供血?jiǎng)用}內(nèi)注入化療藥物。 特點(diǎn)：幾秒鐘后就會進(jìn)入腫瘤 藥量是靜脈藥量1/2～1/5,2、選擇性動脈栓塞術(shù)： 采用血管栓塞劑如明膠海綿、不銹鋼圈、自體血凝塊等暫時(shí)或永久地栓塞腫瘤供血?jiǎng)?/p>

6、脈 姑息治療：緩解疼痛 止血 良性病變：血管瘤的栓塞,3、化療栓塞術(shù)：供養(yǎng)動脈 抗癌藥物＋栓塞劑,（二）非血管性介入治療 是指在醫(yī)學(xué)影象設(shè)備如X射線、CT、 B超、MRI的導(dǎo)引下，利用各種器械，通過血管以外的途徑，如經(jīng)人體生理腔道的自然開口或直接經(jīng)皮穿刺臟器，對疾病進(jìn)行診斷和治

7、療的技術(shù)。,經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù) 管腔擴(kuò)張 內(nèi)支架成形術(shù) 經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注藥術(shù) 經(jīng)皮多電極射頻消融術(shù) 診斷和鑒別診斷／實(shí)體瘤的治療,常用的介入材料：,穿刺針；,常用的介入材料：,導(dǎo)管,常用的介入材料：,導(dǎo)絲；,常用的介入材料：,導(dǎo)管鞘,腫瘤介入治療的化療藥物和栓塞劑的選擇,（一）化療藥物選擇原則 同系統(tǒng)化療 對于血供較差的腫瘤：經(jīng)皮穿刺注射無

8、 水酒精,（二）常用藥物 1.常用化療藥物   2.常用栓塞劑    明膠海綿 碘化油

9、 無水酒精,腫瘤介入診斷治療,1）肝癌、肝動脈灌注化療及栓塞治療；2）胃癌的腹腔動脈灌注治療； 3）宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的腹主動脈或髂總動脈灌注化療；,4）肺癌支氣管動脈灌注化療 5）腎癌的灌注化療及栓塞 6）結(jié)腸癌腸系膜上下動脈灌注,腫瘤介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥,（一）適應(yīng)癥    　⒈原發(fā)性肝癌、支氣管肺癌、頭頸部腫瘤、胃癌、肝轉(zhuǎn)移瘤等不宜手術(shù)者及四肢惡性腫瘤 ⒉對病

10、灶大：先介入治療使腫瘤縮小 再行二期手術(shù)切除 術(shù)后介入治療預(yù)防復(fù)發(fā) 手術(shù)后復(fù)發(fā)的治療,⒊肝腎功能基本正常： 白細(xì)胞3.5×109/L以上 重要臟器（心、肝、腎）功能代償 良好。,（二）禁忌癥：1、白細(xì)跑﹤3.0 ×109 

11、;/L，血小板﹤70×109/L2、造影劑過敏3、嚴(yán)重的心、肝、腎功能失代償、黃疸、腹水、惡病質(zhì)4、全身多個(gè)部位轉(zhuǎn)移5、手術(shù)部位或全身的急性感染,腫瘤介入治療的不良反應(yīng),動脈灌注化療： 常見：惡心、嘔吐、食欲不振，白細(xì)胞、血小板下降，脫發(fā)，乏力，短暫肝、腎功能改變。栓塞治療： 腹痛、腹脹、發(fā)燒等栓塞后綜合征 異位栓塞（嚴(yán)重并發(fā)癥）,并發(fā)癥及

12、其處理,（1）穿刺點(diǎn)出血或血腫：壓迫包扎 大血腫：如果血腫壓迫附近血管和神經(jīng)，可以考慮手術(shù)清除 慢性血腫：局部濕熱敷或次日理療，血腫內(nèi)注射透明質(zhì)酸酶500～3000IU,（2）暫時(shí)性血管痙攣： 局部疼痛 妥拉蘇林25～50mg 局部熱敷

13、 內(nèi)臟血管痙攣： 2%利多卡因5ml，或肝 素 100～150mg/h,（3）脊髓損傷：嚴(yán)重并發(fā)癥 支氣管動脈尤其右側(cè)主干與4～6肋間動脈共干，后者與脊髓動脈吻合 早期使用脫水劑： 改善微循環(huán)：罌粟堿、煙酰胺等 激素類藥物：減輕局

14、部炎癥 神經(jīng)營養(yǎng)藥物：ATP、輔酶A、維 生素B6、維生素B12等 一般2～3周恢復(fù),（4）動脈血栓形成和栓塞： 預(yù)防血栓形成： 穿刺時(shí)動作輕柔，操作細(xì)心 縮短導(dǎo)管在血管內(nèi)的時(shí)間

15、 導(dǎo)管插入血管后注入肝素 血栓和栓塞形成： 灌注溶栓劑 如尿激酶 10000IU/d 或鏈激酶10000IU/h。,（5）其他并發(fā)癥： 感染、瘺管形成 血管損傷或穿破 動脈夾層 假性動脈瘤

16、 血管內(nèi)導(dǎo)管絲斷落或?qū)Ч艽蚪Y(jié) 預(yù)防：插管過程中掌握要領(lǐng)，正確操作,介入治療術(shù)后注意事項(xiàng),術(shù)后絕對臥床休息12小時(shí)以上 防止出血及 血栓脫落,觀察有無下肢變冷、發(fā)紫、傷口有無滲血術(shù)后可能會出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、疼痛等不適,,,原發(fā)性肝癌介入治療,㈠肝動脈化療和肝動脈栓塞㈡射頻消融治療㈢化學(xué)消融治療㈣經(jīng)皮微波凝固治療術(shù),門靜脈結(jié)構(gòu),,,,㈠肝動脈化療和肝動脈

17、栓塞,⒈肝動脈化療（HAI）適應(yīng)癥： ①失去手術(shù)機(jī)會 ②肝功能較差或難以超選擇性插管置泵 ③肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)或預(yù)防性肝動脈灌注化療,⒉肝動脈化療（HAI）禁忌癥： 絕對禁忌證：全身情況衰竭 肝功能衰竭：腹水 黃疸

18、 低蛋白血癥 白細(xì)胞<3×109/L 血小板<50×109/L,⒊操作方法⑴肝動脈插管化療： 經(jīng)皮穿刺，動脈內(nèi)插管至靶腫瘤動脈，再以等于或小于靜脈給藥的劑量動脈內(nèi)灌注化療 正常：20%~25%

19、肝動脈75%~85%門靜脈 原發(fā)性肝癌：90%~95%肝動脈,一次沖擊性∶指在短時(shí)間內(nèi)，將藥物注入靶動脈，然后拔管結(jié)束治療動脈阻斷化療：用球囊導(dǎo)管插入靶動脈，然后使球囊膨脹阻斷動脈血流，再行化療藥物灌注 主要用于肝、腎、盆腔和四肢惡性腫瘤治療 長期藥物灌注 導(dǎo)管留置時(shí)間較長，灌注可為持續(xù)性。,⒋肝動脈栓塞（HAE）適應(yīng)癥：,無肝腎功能嚴(yán)重障礙，無門靜脈主干完全阻塞 肝腫瘤切除術(shù)前：使腫瘤縮

20、小，利于切除，同時(shí)能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移 小肝癌,外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者控制疼痛、出血及動靜脈瘺肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動脈栓塞術(shù)肝癌移植術(shù)后復(fù)發(fā)者急癥肝癌破裂出血,⒌肝動脈栓塞（HAE）禁忌癥：,肝功能嚴(yán)重障礙： 嚴(yán)重黃疸（膽紅素>51µmol /L） ALT>120U（視腫瘤大?。?凝血功能障礙 腹水

21、 重度肝硬化 肝功能屬Child C級,門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者腎功不全感染，如肝膿腫癌腫占全肝70﹪或以上者白細(xì)胞<3×109/L；全身情況衰竭者,6.并發(fā)癥：化療后綜合癥：惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛與血管內(nèi)操作相關(guān)的并發(fā)癥：血腫、動脈夾層形成、動脈痙攣、閉塞應(yīng)激性潰瘍和消化道出血,肝動脈損傷、肝實(shí)質(zhì)損害、肝膿腫、肝破裂、膽

22、汁瘤胰腺功能受損，急性壞死性胰腺炎或胰腺梗死脂性肺炎，肺梗死骨髓抑制造影劑過敏：急性、遲發(fā)性,7.預(yù)后： 肝癌TACE術(shù)后 1年生存率： 69.1﹪～83﹪ 3年生存率： 35.1﹪ ～ 58﹪ 5年生存率： 19.6﹪ ～ 34 ﹪ 10年生存率：12.1 ﹪ ～ 25 ﹪,,,圖1：肝癌介入前CT見肝右葉巨塊型肝癌，約16X12厘米。圖2：肝癌介入后藥物分布良好，邊沿連續(xù)，無

23、活癌灶。,圖1,圖2,TACE治療右葉肝癌,,,肝動脈栓塞化療后,,肝癌的供血?jiǎng)用}化療栓塞后,,肝癌，肝動靜脈瘺治療后動靜脈瘺口基本閉塞,,動脈栓塞治療前后比較,,射頻消融治療（radiofrequency ablation，RFA）,1.適應(yīng)癥：不愿手術(shù)的小肝癌肝硬化嚴(yán)重而肝癌病灶局限者手術(shù)切除后復(fù)發(fā)性肝癌或殘存小癌結(jié)節(jié),不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌 直徑<7.0cm，數(shù)目少于3個(gè)的肝癌可一次損毀可見

24、病灶 直徑<10cm的巨塊型肝癌可聯(lián)合肝動脈化療栓塞治療肝動脈栓塞治療后栓塞劑聚集不全、有腫瘤殘余者肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)者,⒉禁忌癥重度黃疸、腹水、嚴(yán)重肝腎功能損害嚴(yán)重心功能不全、呼吸功能衰竭彌漫性肝癌,血小板計(jì)數(shù)< 60×109/L，凝血酶原時(shí)間明顯延長，有嚴(yán)重出血傾向者腫瘤包繞有重要血管或膽管者全身狀況差或腫瘤惡病質(zhì)感染處于活動期孕婦,⒊操作技術(shù)：

25、 在超聲或CT引導(dǎo)下，將直徑僅2毫米的射頻電極針，經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腫瘤組織，并呈傘狀展開9根細(xì)電極“鎖定”腫瘤 通過發(fā)射460KHz的交變電流，使腫瘤組織中的離子產(chǎn)生振蕩并發(fā)熱，局部溫度最高可達(dá)120℃，從而達(dá)到殺死腫瘤的目的 在計(jì)算機(jī)的監(jiān)控下進(jìn)行，20分鐘左右一次消融直徑5～7厘米的球形凝固壞死灶,⒋并發(fā)癥發(fā)熱、腹痛、胸悶；胸腔積液、氣胸；肝包膜下出血；腹腔出血；肝

26、膿腫；,膽汁瘤；肝動脈-門靜脈瘺，膽管-門靜脈瘺；胃腸道穿孔；針道種植轉(zhuǎn)移；皮膚灼傷；呃逆。,⒌預(yù)后 1年生存率： 94﹪ 2年生存率： 86﹪ 3年生存率： 68﹪ 5年生存率： 40﹪。,CT引導(dǎo)射頻消融,,B超引導(dǎo)射頻消融,,,射頻消融后對比,,化學(xué)消融治療,⒈適應(yīng)癥、禁忌癥同射頻消融。⒉并發(fā)癥：

27、 發(fā)熱、腹痛、胸悶 胸腔積液、氣胸 肝包膜下出血 呃逆,⒊技術(shù)方法 ： 以腫瘤體積的體積（cm3）確定無水酒精用量，或20~25 ml為一個(gè)穿刺部位的基礎(chǔ)用量，注射速度要達(dá)到4~5 ml/s，形成半徑約2.0 cm的球形消融灶 若腫瘤直徑較大： 多點(diǎn)穿刺/次

28、 多次消融/間隔1周 2~5次,完全消融的指征： 超聲檢查見腫瘤區(qū)域： 高回聲 無明顯血流信號 增強(qiáng)CT掃描： 腫瘤呈完全的低密度影 無增強(qiáng)信號,⒋不良反應(yīng)： 疼痛

29、 低熱 肝功一過性損害,⒌預(yù)后： 無水乙醇化學(xué)消融（PEI）治療小肝癌幾乎達(dá)到根治的療效 1年生存率：97.7﹪ 3年生存率： 70.3﹪ 5年生存率： 51.6﹪ 7年生存率： 30.6﹪,直徑大于5cm的肝癌 1年生存率： 58.4﹪ 3年生存率： 37.8﹪ 5年生存率： 15﹪,冰

30、醋酸化學(xué)消融治療肝癌效力是無水乙醇的3倍，加上冰醋酸能滲透過癌腫和腫瘤的間隔膜，擴(kuò)散到相鄰的癌癥和腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，療效優(yōu)于無水乙醇。鹽酸化學(xué)消融治療肝癌效力是無水乙醇的15倍，50﹪冰醋酸的5倍；對于單發(fā)小肝癌， 1年、2年的生存率分別為100﹪、87.5﹪；多發(fā)肝癌的1年的生存率達(dá)到87.5﹪。,經(jīng)皮微波凝固治療（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）,⒈適應(yīng)癥①肝癌，腫瘤

31、直徑小于6cm的單個(gè)結(jié)節(jié)，或者是小于3個(gè)的多發(fā)結(jié)節(jié)；②心臟、腎臟功能不全，不能耐受較大的手術(shù)的患者；,(2)禁忌癥具有嚴(yán)重出血、凝血功能障礙的患者大量的腹腔積液，一般情況較差，全身多處出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者彌漫性肝癌患者和并有上消化道出血或者肝性腦病的患者；,⒊操作方法： 超聲引導(dǎo)下探針穿刺到腫瘤的病變部位，再植入微波輻射器 利用微波產(chǎn)生的65℃-100℃的局部高溫，使得腫瘤組織凝固、