藥物的合理應(yīng)用

1、報(bào)告人：劉會(huì),藥物的臨床合理應(yīng)用,,,合理使用藥物的定義、要求,1,,,藥理學(xué)及其應(yīng)用,2,,,藥品不良反應(yīng)和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),3,,,藥物相互作用和聯(lián)合用藥,4,目錄,,合理使用藥物的定義、要求,首先，我們要了解合理使用藥物在藥物治療中的作用。我們?cè)谧拿课欢际桥R床醫(yī)師，每天會(huì)接診各種各樣的患者，有老人、小孩、孕婦、哺乳期婦女以及患有各種基礎(chǔ)疾病的患者。比如這些患者都患有感冒，我們不能一概而論，選用同一種感冒藥，而要區(qū)別對(duì)待，這就是臨

2、床合理用藥需要解決的問(wèn)題之一。目前，WHO對(duì)合理使用藥物的定義是：患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們的個(gè)人需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑，劑量，給要間隔時(shí)間和療程）。,合理用藥的要求,遵循安全性，有效性，適當(dāng)性等基本要求。做到對(duì)癥開(kāi)藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，劑量、用藥間隔和時(shí)間正確無(wú)誤，藥品有效，質(zhì)量合格，安全無(wú)害。綜合合理使用藥物的定義及要求，我們?cè)谒幬镏委熯^(guò)程中要想達(dá)到合理使用藥物的目的，就必須掌握合理使用

3、藥物中的三要素，“臨床需要”“個(gè)體需要”和“正確的使用方法”。而這三個(gè)要素的基礎(chǔ)就是藥理學(xué)。,,藥理學(xué)及其應(yīng)用,,藥理學(xué)及其應(yīng)用,藥理學(xué)是研究藥物與機(jī)體間相互作用規(guī)律的一門(mén)學(xué)科。主要任務(wù)是研究二個(gè)方面的問(wèn)題,藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（藥效學(xué)）主要研究藥物對(duì)機(jī)體的作用及其規(guī)律。闡明藥物防治疾病的機(jī)制。,藥物與機(jī)體接觸后，在一定濃度時(shí)（有效濃度），可使機(jī)體功能發(fā)生改變，引起機(jī)體興奮的藥物稱為興奮藥。引起功能活動(dòng)減弱的藥物稱為抑制藥。藥效學(xué)主要

4、是“臨床需要”的基礎(chǔ)----根據(jù)疾病的情況（如病理學(xué)和疾病的程度等）選擇恰當(dāng)種類的藥物和具體的藥物品種。,影響藥物的效應(yīng)的因素包括以下兩個(gè)方面,(1)機(jī)體方面的因素：年齡 、性別、病理狀態(tài)、個(gè)體差異和遺傳因素 2)藥物方面的影響：劑型與劑量 、給藥途徑與給藥時(shí)間 、反復(fù)用藥 、藥物相互作用,2.藥物代謝動(dòng)力學(xué)（藥動(dòng)學(xué)）主要研究機(jī)體對(duì)藥物處置的過(guò)程。包括藥物在機(jī)體內(nèi)的吸收，分布，代謝，

5、排泄。,1）吸收---藥物從用藥部位進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的過(guò)程 。 吸收的分類： 消化道吸收、注射部位吸收、呼吸道吸收、皮膚和粘膜吸收 影響吸收的因素：理化性質(zhì)、首關(guān)效應(yīng)、吸收環(huán)境 2）分布---藥物吸收后隨血流分布到全身或某一部位的過(guò)程。 影響藥物分布的因素：與血漿蛋白結(jié)合、局部器官血流量、組織親和力、體液的PH和藥物的理化 性質(zhì)、體內(nèi)屏障 3） 藥物的代謝---藥物的化

6、學(xué)結(jié)構(gòu)被機(jī)體改變的過(guò)程。 影響代謝的因素：細(xì)胞色素P450酶系誘導(dǎo)、細(xì)胞色素P450酶系的抑制 4) 藥物的排泄---藥物以原型或代謝產(chǎn)物經(jīng)不同途徑排出體外的過(guò)程。 排泄的途徑：腎臟排泄、膽汁排泄、乳汁排泄,綜上所述藥動(dòng)學(xué)的4個(gè)過(guò)程均可使藥物在體內(nèi)的濃度發(fā)生變化。研究這種濃度變化（時(shí)間和濃度的關(guān)系）的規(guī)律，可得到各種參數(shù)，常見(jiàn)的是藥物的半衰期（t1/2）：就是指藥物在血漿中最高濃度降低一半所需

7、的時(shí)間。藥物的半衰期越長(zhǎng)，表明該藥物從機(jī)體消失的時(shí)間越長(zhǎng)。為了使藥物在體內(nèi)保持有效濃度，可按照藥物的半衰期設(shè)計(jì)用藥劑量和一日用藥次數(shù)，或采用藥物的“緩、控釋劑型“可減少一日用藥次數(shù)。,,,藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常的使用方法和用量情況下（由于藥物或機(jī)體的原因）出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或是意外的反應(yīng)。如副作用、毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、致畸、致突變和致癌作用等。,,藥品不良反應(yīng)和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),感冒作為一種上呼吸道感

8、染的疾病，主要是由病毒引起的，是一種自限性疾病，臨床常見(jiàn)的癥狀主要有：發(fā)熱，頭痛，四肢酸痛無(wú)力，打噴嚏，流鼻涕，鼻塞等。,解熱鎮(zhèn)痛類代表藥物抗病毒類代表藥物血管收縮與中樞興奮類代表藥物抗組織胺類代表藥物鎮(zhèn)咳祛痰類代表藥物,感冒藥的分類及不良反應(yīng),感冒藥的合理用藥在選擇治療感冒的藥物時(shí)也根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。兒童感冒用藥孕婦感冒用藥心血管疾病患者感冒用藥消化性潰瘍患者感冒用藥血

9、液病患者感冒用藥,總之感冒藥在使用時(shí)要根據(jù)患者的自身建康狀況和患病原因進(jìn)行對(duì)癥下藥，切忌濫用感冒藥，要看清感冒藥的有效成分，合理選用感冒藥，并且在感冒痊愈之后立即停止用藥，不可以私自加大劑量或是延長(zhǎng)服藥周期 。,藥物相互作用 ：是指兩種或多種藥物同時(shí)或先后相同或不同途徑給藥時(shí)，藥物之間在體內(nèi)相互影響，致使藥物原有 的作用（包括療效與不良反應(yīng)）發(fā)生增強(qiáng)或減弱的改變，甚至或出現(xiàn)不應(yīng)有的效應(yīng)。藥物相互作用可因藥物的藥效學(xué)或藥動(dòng)學(xué)而產(chǎn)生藥

10、物相互影響。藥效學(xué)的影響---在藥物的藥效學(xué)方面的相互作用。如作用于同一部位或同一活性藥物（作用被增強(qiáng)或產(chǎn)生毒性反應(yīng)）或相反作用的藥物（作用被減弱或消失）的相互作用。表現(xiàn)為相加，協(xié)同或拮抗。a 作用于同一部位或受體的相加或協(xié)同作用。此類藥物合用常會(huì)引起中毒。b 作用于不同部位或受體的協(xié)同作用c 敏感化現(xiàn)象 d 拮抗作用,合理使用藥物的定義,藥物相互作用和聯(lián)合用藥,藥動(dòng)學(xué)的影響---即藥物在作用以及在吸收，分布，代謝

11、，排泄等方面的相互干擾，使藥物在體內(nèi)的量發(fā)生變化所致。吸收的影響分布的影響代謝的影響排泄的影響,聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥可以出現(xiàn)有益的藥物相互作用，也可以出現(xiàn)有害的藥物相互作用。一般來(lái)說(shuō)疾病的治療選用藥物時(shí)，應(yīng)掌握“少兒精”的原則，能用一種藥物治療就盡量不選用兩種。盡量減少聯(lián)合用藥，是因?yàn)槁?lián)合用藥數(shù)量越多，則不良反應(yīng)的發(fā)生率越高。但為了達(dá)到以下目的可以聯(lián)合用藥：增強(qiáng)療效降低毒性和減少副作用延緩耐藥性的發(fā)生,例1患者

12、男性，60歲，3個(gè)月前，反復(fù)氣喘伴咳嗽，咳痰，痰為棕色，膠凍樣。查血嗜酸性粒細(xì)胞27%，血清IgE2730u#m1-1 。胸部X線示：左上肺片狀影，且肺部陰影呈游走性。經(jīng)纖支鏡檢查支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)：曲霉素（+）。診斷為變應(yīng)性肺曲霉菌病。使用口服糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，需聯(lián)合抗真菌藥治療。但該患者伴肝功能不全，臨床醫(yī)師舉棋不定。,分析,該病例關(guān)鍵在于患者伴肝功能不全而對(duì)曲霉菌有效的藥物對(duì)肝臟又有損害，且呈劑量依賴性，靜脈給藥不適用于肝

13、臟功能不全的患者。而霧化吸入給藥具有藥物直接達(dá)到靶器官，起效快，用藥量少。全身不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)該途徑用藥支氣管，肺泡中藥物濃度高，而血藥濃度極低，故通過(guò)這種給藥方法，不僅可以提高療效，也可避免藥物導(dǎo)致肝功能損害，可以用于肝功能不全的患者。,例2患者男性，35歲，因腹痛急診就診。體格檢查：腹軟，全腹壓痛。腹部CT示隔下無(wú)游離氣體。診斷為急腹癥（腸胃痙攣？）。給予肌注阿托品1mg，半小時(shí)后出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺 ，意識(shí)模糊。追問(wèn)病史得

14、知患者有重癥肌無(wú)力病史。,該病例中阿托品為乙酰膽堿受體阻斷劑，可解除胃痙攣引起的腹痛。但是該患者同時(shí)伴有重癥肌無(wú)力，由于阿托品阻斷了乙酰膽堿受體，會(huì)引起呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。因此在藥物治療前，應(yīng)全面了解患者的病理生理狀況，正確選擇藥物，防止不良事件發(fā)生。建議 停用阿托品，并皮下注射新斯的明1mg。,分析,例3患者男性，41歲。因糖尿病住院，出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰，并出現(xiàn)N型呼衰。胸部X線示：兩下肺炎癥。痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌（+

15、+）;診培軍養(yǎng)：曲霉菌（+）。給予亞胺培南西司他?。?.0g,bid,iv gtt）聯(lián)合伊曲康唑（200mg,qd,iv gtt）治療1周后，患者體溫下降，咳嗽，咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示低氧血癥改善。因出現(xiàn)胃部不適，給予多潘立酮（10mg,tid,po）和鋁碳酸鎂（0.5g,tid,嚼服）。3d后患者出現(xiàn)厭油，惡心，乏力癥狀。查出肝功能下降,分析,該病例中伊曲康唑、亞胺培南西司他丁、多潘立酮、鋁碳酸鎂四藥聯(lián)合，導(dǎo)致肝功能損害

16、的可能原因是伊曲康唑和多潘立酮的相互作用。伊曲康唑和多潘立酮都在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P450（CYP3A4）酶代謝，兩者合用就形成了對(duì)代謝酶的競(jìng)爭(zhēng)，使伊曲康唑代謝減少血藥濃度升高，對(duì)肝臟的毒性隨之增加。建議停用多潘立酮，伊曲康唑繼續(xù)使用。,例4患者男性，65歲，因哮喘重度急性發(fā)作伴肺部感染入院。急診給予處理：吸氧：2L#min 甲強(qiáng)尼龍40mg+5%葡萄糖注射液100ml,bid,iv gtt:氨茶堿注射液0.5+5%葡萄糖注射液500

17、ml,bid,iv gtt；左氧氟沙星注射液0.4g,qd,iv gtt；異丙托溴銨溶液0.5+沙丁胺醇溶液5mg+生理鹽水2ml,pid,霧化吸入；鹽酸氨溴索溶液30mg+生理鹽水2ml,tid,霧化吸入。用藥第5天，患者體溫正常，咳嗽，咳痰，氣喘癥狀有明顯改善，動(dòng)脈血?dú)夥治鲚^入院時(shí)好轉(zhuǎn)，血電解質(zhì)正常。但出現(xiàn)煩躁不安，頭痛譫妄。臨床藥師追問(wèn)病史，得知該患者平時(shí)一直口服氨茶堿，且以往哮喘急性發(fā)作時(shí)，多次靜脈滴注甲強(qiáng)尼龍，左氧氟沙星而

18、未出現(xiàn)類似癥狀。,分析,該病例原因可能為氨茶堿中毒：茶堿有效血藥濃度范圍窄?；颊邽槔夏耆?，茶堿清除率降低；平時(shí)經(jīng)?？诜辈鑹A，長(zhǎng)時(shí)間使用可能導(dǎo)致蓄積，而且此次住院靜脈滴注氨茶堿劑量為每天1g，屬于每天使用的極限劑量；左氧氟沙星與茶堿存在相互作用，可以升高茶堿血藥濃度。建議立即停用氨茶堿，精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。尤其是老年人、平時(shí)長(zhǎng)期使用氨茶堿類藥物、使用劑量較大且聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增高氨茶堿血藥濃度的藥物，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度。,報(bào)告人：劉會(huì),謝