燙傷教學(xué)查房

1、燙傷樣皮膚綜合征教學(xué)查房,查房目的,結(jié)合病例對(duì)燙傷樣皮膚綜合征相關(guān)知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，培養(yǎng)護(hù)生評(píng)估患者，護(hù)理體查、提出護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施并進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)的能力，從而掌握護(hù)理程序的運(yùn)用技能。,查房目標(biāo),1、結(jié)合病例熟悉燙傷樣皮膚綜合征的病因、臨床表現(xiàn)；2、掌握燙傷樣皮膚綜合征的皮膚護(hù)理要點(diǎn)及護(hù)理措施；3、培養(yǎng)護(hù)生解決護(hù)理問題的能力，逐步掌握護(hù)理程序運(yùn)用技能。,,【定義】,1.嬰幼兒嚴(yán)重急性膿皰病 2.全身泛發(fā)紅斑

2、 3.松弛性燙傷樣大皰及大片表皮剝脫,【病原菌】,主要為凝固酶陽性的噬菌體Ⅱ組71型金黃色葡萄球菌,燙傷樣皮膚綜合征定義,突然發(fā)病，起初在口周或眼瞼四周發(fā)生紅斑，后迅速蔓延至軀干、四肢近端，甚至泛發(fā)全身，皮損處有明顯的觸痛在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生松弛性大皰，1-2天內(nèi)口周及眼瞼四周滲出結(jié)痂，部分痂大片脫落，形成放射狀皸裂——有特殊診斷意義尼氏征陽性，在軀干、四肢部位表皮淺層起皺，稍用力摩擦，表皮即大片剝脫，露出鮮紅水腫性糜爛面手

3、足皮膚可呈手套樣及短襪樣剝脫，糜爛處逐漸鮮紅-紫紅-暗紅轉(zhuǎn)變，后出現(xiàn)糠狀脫屑，7-14天痊愈,【臨床表現(xiàn)】,燙傷樣皮膚綜合征臨床表現(xiàn),粘膜損害：唇炎、口腔炎及結(jié)膜炎，一般無其他明顯黏膜損害全身癥狀：發(fā)熱、厭食、嘔黏吐、腹瀉等全身癥狀，合并癥可有敗血癥、蜂窩織炎、肺炎等皰液和咽拭子培養(yǎng)常陰性，原發(fā)感染灶可培養(yǎng)出金葡菌；,【臨床表現(xiàn)】,燙傷樣皮膚綜合征臨床表現(xiàn),,,病例資料,姓名：張浩 性別：男 年齡：6歲9個(gè)月 職業(yè)：學(xué)生入

4、院時(shí)間: 2017年9月17日十二點(diǎn)三十六分簡要病史：患者入院時(shí)神志清，精神差，呼吸促，顏面潮紅，口唇皸裂呈放射狀，顏面浮腫，顏面及頸部皮膚呈燙傷樣改變，部分破潰結(jié)痂，有滲出，局部皮溫高，患者自訴皮膚局部疼痛。家長代訴患兒皮膚呈燙傷樣改變一天，飲食及睡眠質(zhì)量差，大小便正常。既往無過敏史，手術(shù)史及外傷史，家族史無特殊。入院生命體征：T:36.8 ℃ P:134次/分 R:34次/分 BP:90/55mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血

5、常規(guī)示：白細(xì)胞高，中性粒細(xì)胞高，表皮分泌物培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌。入院診斷：燙傷樣皮膚綜合征,,1.疼痛：與皮膚組織受損有關(guān)。2.瘙癢：與皮膚剝脫結(jié)痂滲出有關(guān)。3.皮膚完整性受損：與皮膚燙傷樣改變有關(guān)。4.體液不足：與患兒皮膚滲出有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于患兒需要量，與患兒攝入不足有關(guān)。6.自我形象紊亂：與皮膚受損有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：膿毒癥、敗血癥、膿毒性休克。8 .知識(shí)缺乏：與家長缺乏燙傷樣皮膚綜合征的知識(shí)有關(guān)。9.焦慮

6、：與患兒家長擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。,入院存在的護(hù)理問題：,護(hù)理問題 1疼痛：與皮膚組織受損有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo)：患兒疼痛感減弱或消失護(hù)理措施：1.操作時(shí)動(dòng)作輕柔。2. 減少抓撓等刺激，穿寬松、棉質(zhì)衣服，減少摩擦。3.遵醫(yī)囑使用抗生素，控制感染，使患兒增加舒適感。 評(píng)價(jià)：患兒疼痛感消失。,護(hù)理問題 2瘙癢：與皮膚剝脫結(jié)痂滲出有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo)：增加患兒舒適感，使皮膚瘙癢消失。護(hù)理措施：1.做好皮膚護(hù)理，堅(jiān)持涂抹藥膏，可以使用潤膚

7、制劑。2.剪短患兒指甲，必要時(shí)使用約束帶。3.多與患兒交流、玩耍，分散注意力。 評(píng)價(jià)：患兒瘙癢感減輕,護(hù)理問題 3皮膚完整性受損：與皮膚燙傷樣改變有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo)： 保持皮膚干燥，盡快使得皮膚恢復(fù)完整性。護(hù)理措施：1.加強(qiáng)消毒，隔離，預(yù)防感染。2.皮膚護(hù)理：患兒因表皮松懈、剝脫、水皰、滲液，護(hù)理不當(dāng)會(huì)繼發(fā)感染等并發(fā)癥，因此皮損的護(hù)理尤為重要。3.嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。評(píng)價(jià)：皮膚燙傷樣改變已基本結(jié)痂

8、并脫落,護(hù)理問題 4體液不足：與患兒皮膚滲出，攝入不足有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo)：保證患兒攝入充足的水分。 護(hù)理措施：1.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、擴(kuò)容、抑酸、護(hù)胃及維持水，電解質(zhì)平衡；2.嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄出入量。 3.注意神志、皮溫及末梢溫度，鼓勵(lì)患兒多飲水。 評(píng)價(jià)：患兒體液能夠滿足患兒的需要。,護(hù)理問題 5營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與患兒攝入不足有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo)： 保證患兒攝入充足的營養(yǎng)護(hù)理措施：1.口腔護(hù)理：

9、加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水清潔口腔，每天用紅霉素藥膏涂抹口周裂紋，防止干裂出血。2.飲食護(hù)理：由于本病皮損大量血漿滲出，丟失較多的水、電解質(zhì)，因疼痛患兒食欲下降，最好是半流質(zhì)和軟食，少量多餐，多進(jìn)食蔬菜、水果、牛奶、魚湯等。加強(qiáng)營養(yǎng)攝入。避免辛辣、酸及過冷過熱的刺激性食物。3.提供良好的就餐環(huán)境。評(píng)價(jià)：患兒食欲增加，能夠滿足機(jī)體的營養(yǎng)。評(píng)價(jià)：,護(hù)理問題 6自我形象紊亂：與皮膚受損有關(guān),預(yù)期目標(biāo)： （1）患者能正確

10、面對(duì)自身形象的改變。 （2）患者能采取應(yīng)對(duì)措施恢復(fù)自身形象。護(hù)理措施：1.給予心理護(hù)理，讓患者接受自我形象的改變。2.提高患兒的適應(yīng)能力，不取笑患者。評(píng)價(jià)：患者基本恢復(fù)了自我的形象。,護(hù)理問題 7潛在并發(fā)癥：膿毒癥、敗血癥、膿毒性休克。,預(yù)期目標(biāo)：患者無并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施：1.告知患者及家屬皮膚護(hù)理的主要性，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。2.嚴(yán)密觀察生命體征變化，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。評(píng)價(jià)：住院期間患者無

11、并發(fā)癥發(fā)生。,護(hù)理問題 8知識(shí)缺乏：與家長缺乏燙傷樣皮膚綜合征的知識(shí)有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo)： 家長及患兒了解疾病相關(guān)知識(shí)，合理飲食，加強(qiáng)個(gè) 人衛(wèi)生。護(hù)理措施：1.加強(qiáng)宣教疾病相關(guān)知識(shí)； 2.教會(huì)病人皮膚護(hù)理的方法及注意事項(xiàng)。評(píng)價(jià)：家長及患兒了解了疾病的相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理問題 9焦慮：與患兒家長擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo)：家屬及患者焦慮情緒明顯改善，主動(dòng)配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。,護(hù)理措施：1.多和家屬溝通，了解其焦慮的主要原因，鼓勵(lì)患

12、兒表達(dá)自己的感受；2.提供舒適安全的環(huán)境，使病人感受到心理和生理上的舒適；3.介紹救治成功的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。評(píng)價(jià)：家屬及患者焦慮情緒較前緩解或消失,現(xiàn)存的護(hù)理問題,1.瘙癢：與皮膚剝脫結(jié)痂滲出有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與皮膚燙傷樣改變有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：膿毒癥、敗血癥、膿毒性休克。4.知識(shí)缺乏：與家長缺乏燙傷樣皮膚綜合征的知識(shí)有關(guān)。5.焦慮：與患兒家長擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。,出院指導(dǎo)：,1.出院后至少一周之內(nèi)不要洗