截肢教學(xué)查房

1、南京醫(yī)科大學(xué),教學(xué)查房 -截肢術(shù),Amputation,情景介紹,時(shí)間：2015年2月13日地點(diǎn)：示教室指導(dǎo)老師：xx參加同學(xué)：xx主講人：陳xx,病例概述,姓名：徐xx床號(hào)：25床住院號(hào)：0000xxxx科室：骨關(guān)節(jié)科病區(qū)：302病區(qū)性別：男年齡：58歲,婚姻：已婚民族：漢族職業(yè)：鋼廠工人出生地：揚(yáng)州江都供史者：兒子入院日期：2015-2-2 13:53記錄日期：2015-2-2 13:5

2、3,病史簡(jiǎn)介,主訴：外傷致左下肢疼痛、出血2小時(shí)?；颊選x，性別男，年齡58歲，因外傷致左下肢疼痛、出血2小時(shí)于2015年2月2日13:53入住我院，入院診斷為“左下肢毀損傷”?；颊?小時(shí)前被鋼筋砸傷左小腿及足部，當(dāng)即感左小腿及足部疼痛劇烈，出血不止，無其他部位外傷史，無昏迷嘔吐，無胸悶氣促，無腹痛不適在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡(jiǎn)單包扎后送至我院。急診查X片提示：左脛腓骨及足多發(fā)性粉碎性骨折。,病史簡(jiǎn)介,患者既往有高血壓病史15年，服用纈沙坦氫氯噻嗪

3、片，一天一片。否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)其他重大外傷手術(shù)史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。目前患者生命體征平穩(wěn)，一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食?；颊邭埗擞猩倭繚B出液。疼痛評(píng)分為3分。治療仍以抗感染、消腫、活血、止痛等為主。,四史,現(xiàn)病史：患者于2小時(shí)前被鋼筋砸傷左小腿及足部，當(dāng)即感左小腿及足部疼痛劇烈，出血不止，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡(jiǎn)單包扎后送至我院。急診查X片提示：左脛腓骨及足多發(fā)性粉碎性骨折?；颊邿o其他部位

4、外傷史，無昏迷嘔吐，無胸悶氣促，無胸腹疼痛不適。目前患者生命體征平穩(wěn)，一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食。患者殘端有少量滲出液。疼痛評(píng)分為3分。治療仍以抗感染、消腫、活血、止痛等為主。,四史,既往史：患者既往有高血壓病史15年，服用纈沙坦氫氯噻嗪片，一天一片。否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)其他重大外傷手術(shù)史。個(gè)人史：出生并居住于原籍，否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)食物藥物過敏史，適齡結(jié)婚。有吸煙飲酒史，吸煙

5、20年×1包，喝酒15年×1/2。家族史：家人身體均正常，否認(rèn)家族中有遺傳病史。,五方面,飲食：一天三頓，以面食為主，喜清淡。休息與睡眠：睡眠質(zhì)量差。排泄情況：正常。日常生活與自理：部分自理能力缺陷，由家人照顧。嗜好：吸煙喝酒。,六心理社會(huì),精神狀況：良好心理狀態(tài)：擔(dān)心行走及自理情況。性格及交往能力：開朗，能與人積極交談。對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：缺乏。經(jīng)濟(jì)狀況：一般，有農(nóng)保。家庭情況：家

6、庭和睦。,體格檢查,T：36.5℃ P：74次/分 R：20次/分 BP：102/61mmHg神志清楚，痛苦面容，精神正常，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好。平車推入病房，查體合作。全身皮膚鞏膜無黃染，無瘀斑，未捫及淺表淋巴結(jié)腫大未捫及腫大。頭顱無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。乳突無壓痛。耳鼻無出血，無鼻翼煽動(dòng)?？谇火つo潰瘍，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。,體格檢查,,兩肺呼吸均

7、勻，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心尖搏動(dòng)位置正常，觸之無震顫，心界不大，心率74次/分，律齊，無明顯病理性雜音。腹部平軟，為胃腸型蠕動(dòng)波，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音3-5次/分，無氣過水聲。肛門外生殖器未檢及異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：脊柱呈正常生理彎曲，棘突無明顯叩壓痛，骨盆擠壓分離征（-）。左小腿中段以下，包括足踝部皮膚軟組織廣泛脫套，出血不止，床上面

8、布滿大量異物，四處可見骨折斷端，足背動(dòng)脈不可及，腘動(dòng)脈可及，肢體遠(yuǎn)端感覺缺失，血運(yùn)極差。,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,2015-2-2 我院X片：左脛腓骨及足多發(fā)性粉碎性骨折。2015-2-3 全血：RC:2.18×10^12/L↓ HGB:69g/L↓ 淋巴細(xì)胞百分比：9.2↓2015-2-3 血清：白蛋白：28.2g/L↓ 總蛋白40.3g/L↓ 球蛋白：12.1

9、g/L↓ 葡萄糖：8.0mmHg/L↑ C-反應(yīng)蛋白：21.11mg/L↑2015-2-5 全血：RC:1.9×10^12/L↓ HGB:60g/L↓,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,2015-2-5 頸椎正側(cè)位片：頸椎骨質(zhì)增生。2015-2-5 腰椎正側(cè)位片：腰椎輕度骨質(zhì)增生。2015-2-5 全胸片：兩肺紋理增多，未見明確實(shí)質(zhì)性病灶。2015-2-10 CT頭顱平掃：未見明顯異常。 2015-2

10、-10 膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片：左脛腓骨大部分骨質(zhì)缺損。,目前患者存在的問題,疼痛 與手術(shù)、創(chuàng)傷有關(guān)。幻肢覺、幻肢痛 與截肢術(shù)有關(guān)。有感染的危險(xiǎn) 與肌體抵抗力低下及手術(shù)有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂 與患肢疼痛及焦慮等有關(guān)。自我形象紊亂 與截肢手術(shù)致機(jī)體殘疾有關(guān)。有跌倒的危險(xiǎn) 與機(jī)體殘疾失去平衡有關(guān)。自理能力下降 與截肢手術(shù)及術(shù)后絕對(duì)臥床有關(guān)。焦慮 與擔(dān)心截肢手術(shù)致殘，自理能力下降等有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏疾病及

11、相關(guān)鍛煉知識(shí) 與知識(shí)來源少有關(guān)。潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓。潛在并發(fā)癥：殘端水腫和萎縮、殘端潰瘍和竇道、出血和水腫、殘端攣縮。、、、、、、,護(hù)理措施,疼痛 與手術(shù)、創(chuàng)傷有關(guān)。1.評(píng)估疼痛性質(zhì)；2.遵醫(yī)囑適當(dāng)使用止痛藥；3.非藥物：轉(zhuǎn)移注意力等。,護(hù)理措施,幻肢覺或幻肢痛 截肢術(shù)有關(guān)。1.耐心解釋并及時(shí)疏導(dǎo)，使病人接受事實(shí)；2.心理誘導(dǎo)和心理治療，給予病人極大幫助和照顧，通過暗示、說服、誘導(dǎo)，使病人學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)移

12、注意力；3.可輕叩神經(jīng)末端，配合針灸、物理治療等；4.早期配假肢；5.不主張藥物治療。,護(hù)理措施,有感染的危險(xiǎn) 與肌體抵抗力低下及手術(shù)有關(guān)。1.監(jiān)測(cè)病人生命體征尤其是體溫的變化；2.護(hù)理操作及治療遵循無菌操作；3.每日定期消毒并及時(shí)更換敷料；4.遵醫(yī)囑使用抗生素；5.積極采取支持治療及內(nèi)科治療。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物；鼓勵(lì)患者多飲水，易消化飲食，以促進(jìn)感染性毒素排泄及有效預(yù)防便秘。,護(hù)

13、理措施,睡眠形態(tài)紊亂 與患肢疼痛及焦慮等有關(guān)。1.為患者提供良好的睡眠環(huán)境；2.滿足患者身體舒適的需要，睡前幫助患者完成個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理，選擇合適體位，放松關(guān)節(jié)和肌肉；3.教會(huì)其轉(zhuǎn)移注意力；4.遵醫(yī)囑使用止痛藥，安眠藥等；5.建立良好的睡眠習(xí)慣。,護(hù)理措施,自我形象紊亂 與截肢手術(shù)致機(jī)體殘疾有關(guān)。1.耐心解釋并及時(shí)疏導(dǎo)，使病人接受事實(shí)；2.與病人一起制定功能鍛煉計(jì)劃，安置假肢計(jì)劃等，使其融入到大家庭；3.鼓勵(lì)患者

14、多與人溝通交流，條件允許下多進(jìn)行戶外活動(dòng)；4.推薦成功病例與病人分享。5.早期配假肢。6.鼓勵(lì)家庭與社會(huì)支持。,護(hù)理措施,有跌倒的危險(xiǎn) 與機(jī)體殘疾失去平衡有關(guān)。1）跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估，做好標(biāo)識(shí)。2）與患者講述如何預(yù)防跌倒，教會(huì)其起床三部曲等。3）盡量家屬24h陪伴。,護(hù)理措施,自我形象紊亂 與截肢手術(shù)致機(jī)體殘疾有關(guān)。1.耐心解釋并及時(shí)疏導(dǎo)，使病人接受事實(shí)；2.與病人一起制定功能鍛煉計(jì)劃，安置假肢計(jì)劃等，

15、使其融入到大家庭；3.鼓勵(lì)患者多與人溝通交流，條件允許下多進(jìn)行戶外活動(dòng)；4.推薦成功病例與病人分享。5.早期配假肢。6.鼓勵(lì)家庭與社會(huì)支持。,護(hù)理措施,自理能力下降 與截肢手術(shù)及術(shù)后絕對(duì)臥床有關(guān)。1.做好病人基礎(chǔ)生活護(hù)理，保持床單位的清潔；2.用物置于患者觸手可及處；3.保證患肢正確、舒適位置。,護(hù)理措施,焦慮 與擔(dān)心截肢手術(shù)致殘，自理能力下降等有關(guān)。1.心理護(hù)理：以熱情誠懇態(tài)度與病人接觸，耐心交談，講明截肢的必

16、要性及預(yù)后；使其消除自卑等情緒，及早回到正常生活中；2.協(xié)助病人做好日常活動(dòng)；3.指導(dǎo)其功能鍛煉；4.講述同種病例康復(fù)效果，討論假肢安裝計(jì)劃，訓(xùn)練計(jì)劃。,護(hù)理措施,知識(shí)缺乏：缺乏疾病及相關(guān)鍛煉知識(shí) 與知識(shí)來源少有關(guān)。1.給病人講解疾病及相關(guān)預(yù)后、用藥知識(shí)。2．指導(dǎo)其功能鍛煉。3．開始用拐杖下地活動(dòng)需有人陪護(hù)。4．囑病人在鍛煉中循序漸進(jìn)，不可操之過急。,潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓。1）注意觀察小腿情況，尤其是末梢循環(huán)。

17、2）鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并請(qǐng)?jiān)试S，及早下床，并且要有家人陪護(hù)。3）勤翻身、按摩。4）功能鍛煉。5）遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，注意觀察療效及不良反應(yīng)。,護(hù)理措施,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥：殘端水腫和萎縮。 1.殘端妥善包扎，骨突出用軟棉墊襯護(hù)，彈力繃帶裹扎。2．術(shù)后抬高殘端。3．彈力繃帶包扎不可過緊。4．加強(qiáng)殘端活動(dòng)，改善局部血液循環(huán)。5.殘端給予適當(dāng)均勻壓迫，促進(jìn)組織收縮，經(jīng)常按摩拍打。,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥：

18、出血和血腫 1.床旁準(zhǔn)備止血帶或砂袋，以備大出血時(shí)及時(shí)止血。2．一定要床旁交接班，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意傾聽病人主訴，觀察傷口滲血情況。3．對(duì)嚴(yán)重出血，或血腫反復(fù)發(fā)生者，則需手術(shù)探查止血。4．告知家屬床旁備的止血帶或砂袋的重要性不得隨意取走。,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥：殘端潰瘍和竇道形成。 1.為促進(jìn)血液循環(huán)，用烤燈照射加溫，并注意殘端皮膚的按摩、拍打，提高皮膚耐磨耐壓能力。2．保持殘端清潔干燥，勤換藥，做好皮膚護(hù)理。

19、3．如發(fā)生根據(jù)情況及時(shí)清創(chuàng)，合理使用抗生素。,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)攣縮。 1.保持殘肢伸展位或功能位。2.預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物，防止肌肉疼痛痙攣3．截肢后保持正確體位，躺、坐時(shí)不讓殘端下垂。4.傷口愈合后及早進(jìn)行功能鍛煉。鼓勵(lì)病人勤翻身，俯臥時(shí)腹部及大腿下放一枕頭，囑病人用力下壓軟枕，增強(qiáng)伸肌能力。5.鼓勵(lì)患者自主運(yùn)動(dòng)。避免長時(shí)間坐位。,南京醫(yī)科大學(xué)陳xx,截肢術(shù),Amputation,概念,截肢術(shù)是指經(jīng)骨或關(guān)節(jié)將已

20、喪失生存能力、危害病人生命和沒有生理功能的肢體截除的外科手段，是一項(xiàng)破壞性的手術(shù)。,,,,,conception,萬不得已的手段,對(duì)于患者來說，截肢就意味著終身殘疾。由于截肢而突然改變了患者的人生，這種突如其來的打擊往往使病人的心理受到了極大的沖擊，從而導(dǎo)致了一系列的心理問題，造成軀體相應(yīng)生理功能障礙。因此，在行此手術(shù)前必須認(rèn)真考慮患者的全身和局部情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。必須征得本人或家屬的同意。,手術(shù)指征,（一）嚴(yán)重創(chuàng)傷（如肢體

21、嚴(yán)重碾壓傷或火器傷合并不能修復(fù)的重要血管損傷，或擠壓傷并發(fā)腎衰等。）（二）嚴(yán)重的感染危及病人生命時(shí)（如嚴(yán)重的氣性壞疽、繼發(fā)敗血癥等。）（三）惡性腫瘤，預(yù)防轉(zhuǎn)移或需減輕局部癥狀。（四）肢體已發(fā)生壞死者（如某些血管疾病。）（五）已成為累贅、長期不愈嚴(yán)重影響功能者（如多指畸形、慢性骨髓炎等。）,indiction,目的,挽救生命。為創(chuàng)造一個(gè)功能肢體提供一個(gè)理想無痛而有動(dòng)力的殘端。,purpose,截肢平面的選擇要求,1、考慮術(shù)后的效

22、果。2、盡可能保留肢體的長度：有利于殘肢本身能發(fā)揮出最大的作用。3、有利于安裝假肢：有利于義肢的作用。4、特殊要求：手、足指（趾）截肢要盡可能保留長度（特別是拇指），足趾應(yīng)注意盡可能保留第一、五跖骨頭。,殘端組織的處理,皮瓣：殘肢端的皮瓣必須有良好的血運(yùn)和感覺，有適當(dāng)?shù)乃蓜?dòng)度而又不多余。肌肉：一般可以在截骨平面稍遠(yuǎn)側(cè)切斷，使其回縮后的殘端恰位于截骨平面。現(xiàn)代假肢技術(shù)要求殘端外形呈圓柱形而不是圓錐形。神經(jīng)：神經(jīng)切斷后殘端不可避免

23、地會(huì)形成神經(jīng)瘤，病人常因瘢痕壓迫而疼痛。故術(shù)中應(yīng)將神經(jīng)輕輕向遠(yuǎn)側(cè)牽拉，用銳刀快速切斷，使近側(cè)殘端回縮到截骨平面以上的健康組織中。極大的神經(jīng)切斷需0.5%普魯卡因封閉注射。,殘端組織的處理,血管：處理肘膝關(guān)節(jié)以上的大血管時(shí)宜先結(jié)扎后切斷，近端動(dòng)脈行雙重結(jié)扎。對(duì)小血管的處理可用細(xì)絲線結(jié)扎或電灼。使用止血帶處理血管后，松解止血帶處理徹底止血。未用止血帶的截肢宜先結(jié)扎主要?jiǎng)用}，而后結(jié)扎伴行靜脈。骨：宜在截骨平面環(huán)形切開骨膜后向遠(yuǎn)側(cè)剝離，而后將

24、骨橫行鋸斷。但不可過分剝離骨膜，以免導(dǎo)致環(huán)形的死骨形成。引流：可在關(guān)閉傷口時(shí)放置引流物，引出傷口內(nèi)的滲血和滲液，以減少組織的炎性反應(yīng)和感染機(jī)會(huì)。,截肢平面的選擇,前臂——肘關(guān)節(jié)以下18cm (>8cm)上臂——肩關(guān)節(jié)以下20cm (>13cm)小腿——膝關(guān)節(jié)以下15cm (>5cm)大腿——髖關(guān)節(jié)以下25cm (>15cm),,皮瓣設(shè)計(jì)要求,皮瓣包括皮膚、皮下和深筋膜。上肢皮瓣前、后瓣等長。下肢皮瓣前

25、瓣長于后瓣。手、足部皮瓣掌（跖）側(cè)長于背側(cè)。,截肢術(shù)常見護(hù)理診斷/護(hù)理問題,,疼痛 與手術(shù)、創(chuàng)傷有關(guān)?；贾X或幻肢痛 截肢術(shù)有關(guān)。有感染的危險(xiǎn) 與肌體抵抗力低下及手術(shù)有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂 與患肢疼痛及焦慮等有關(guān)。自理能力下降 與截肢手術(shù)及術(shù)后絕對(duì)臥床有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與手術(shù)創(chuàng)傷及攝入量不足有關(guān)。焦慮 與擔(dān)心截肢手術(shù)致殘，自理能力下降等有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏疾病及相關(guān)鍛煉知識(shí) 與知識(shí)來源少有關(guān)

26、。潛在并發(fā)癥：殘端水腫或萎縮、殘端潰瘍或竇道、出血和水腫、殘端攣縮。,截肢術(shù)常見護(hù)理診斷/護(hù)理問題,,潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓。有跌倒的危險(xiǎn) 與機(jī)體殘疾機(jī)體失去平衡有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與臥床及切口有關(guān)。,護(hù)理要點(diǎn),,心理護(hù)理一般護(hù)理：做好基礎(chǔ)護(hù)理，安置正確體位，下肢抬高，鼓勵(lì)其合理飲食，鼓勵(lì)高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物。評(píng)估跌倒、壓瘡、日?；顒?dòng)能力因素，并采取相應(yīng)措施及給予健康教

27、育。病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察殘端皮膚、血運(yùn)、感覺及引流等情況。藥物治療：遵醫(yī)囑使用抗感染、消腫、止痛、抗血栓等藥物。并注意觀察療效及藥物不良反應(yīng)。功能鍛煉。,健康教育,,正確擺放殘肢體位，繼續(xù)使用彈力繃帶包扎患肢繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉。注意截肢部位清潔。合理營養(yǎng)飲食。鼓勵(lì)患者多參加社會(huì)娛樂活動(dòng)。出現(xiàn)下列情況及時(shí)會(huì)診： a、殘端紅、腫、熱、痛； b、幻肢覺和幻肢痛

28、； c、殘端骨突起； d、關(guān)節(jié)攣縮； e、殘端潰瘍和竇道。,幻肢痛,,,,,,,,,,,,概念,幻肢痛又稱肢幻覺痛，系指患者感到被切斷的肢體仍在，且在該處發(fā)生疼痛。疼痛多在斷肢的遠(yuǎn)端出現(xiàn)，疼痛性質(zhì)有多種，如電擊樣、切割樣、撕裂樣或燒傷樣等。表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，且呈發(fā)作性加重。各種藥物治

29、療往往無效。對(duì)幻肢痛的發(fā)生原理，目前尚無統(tǒng)一意見。,治療方法,針灸療法：一般效果較好。藥物治療：中樞性鎮(zhèn)痛藥（阿片類和弱阿片類）；鈉通道阻滯劑；抗驚厥藥：加巴噴丁和普瑞巴林效果好，不良反應(yīng)輕；ASARDS;其他類：肌肉松弛藥等。神經(jīng)阻滯治療：交感神經(jīng)組織、星形神經(jīng)節(jié)阻滯。外科治療：神經(jīng)根切斷術(shù)等，早期手術(shù)緩解率高，但并發(fā)癥多且反復(fù)發(fā)生率高。心理治療：催眠療法、行為療法、精神療法等。,護(hù)理,1.心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者面對(duì)截肢事實(shí)，與患

30、者交談，講明截肢是為了保全生命，使患者敢于正視截肢的事實(shí)，向患者講解安裝假肢及其功能狀況的相關(guān)知識(shí)，介紹同類患者與之交談，使其對(duì)生活充滿信心。2.評(píng)估疼痛：通過與患者交談，了解其自我感受，并對(duì)患者的表情、活動(dòng)、睡眠及飲食等方面進(jìn)行全面評(píng)估。采用數(shù)字分級(jí)法( NＲS) 對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估，即輕度( 3 分以下)、中度( 4 ～ 6 分)和重度( 7 ～ 10 分) ，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取合適止痛措施。3.殘端護(hù)理：術(shù)后抬高患肢，以促進(jìn)靜

31、脈血液回流。,負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）,,,,,,,,,,,概念,VSD是指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對(duì)之進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控制的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。,,原理,負(fù)壓：可控制的全方位負(fù)壓作用，為主動(dòng)引流提供了動(dòng)力，促進(jìn)了局部的血液循環(huán)加速，刺激組織新生。

32、封閉：半透膜的密封阻止了外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，將開創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面。引流：全方位引流去除了細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體組織對(duì)毒性產(chǎn)物的重吸收，避免二次打擊所致的“失控的全身炎癥反應(yīng)”，阻斷病理反應(yīng)鏈，防止多器官功能障礙綜合癥的啟動(dòng)。,適應(yīng)癥,1）創(chuàng)傷：大面積皮膚缺損，擠壓綜合癥等。 2）骨科：開放性骨折合并軟組織缺損，肌腱外露或骨外露 慢性骨髓炎合并創(chuàng)面，經(jīng)久不愈合，骨

33、筋膜室綜合癥。3）普外科：腹腔內(nèi)感染，部分消化道瘺，急性重癥胰腺炎等。4）燒傷：陳舊性燒傷創(chuàng)面，新鮮的燒傷創(chuàng)面等。5）其他：糖尿病性潰瘍，褥瘡，植皮后對(duì)植皮區(qū)保護(hù)等。,禁忌癥,1）活動(dòng)性出血；2）癌性潰瘍；3）凝血功能障礙。,護(hù)理要點(diǎn),1、妥善固定引流管，緊密連接。提醒患者及陪護(hù)人員不要牽拉、壓迫、折疊引流管，不可隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓。 2、保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓是引流，一般應(yīng)維持負(fù)壓在0.017-0.06MPa。負(fù)壓值過低引流效果

34、不佳，負(fù)壓值過高容易導(dǎo)致出血 。3、確保各管道通暢，通常引流液量約為每24小時(shí)20～200mL，性狀多為暗紅色血性，如引流出大量鮮血，且患者出現(xiàn)休克征象，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生、終止吸引。引流不暢可用20ml注射器向外抽吸或用0．9％生理鹽水10~20ml沖洗管道，必要時(shí)予更換引流管。,4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染：引流瓶每天常規(guī)更換，更換前應(yīng)阻斷壓力，夾閉近端引流管。負(fù)壓瓶的位置要低于創(chuàng)面。一次負(fù)壓密閉引流可維持有效引流5~7天，一般在7

35、天后拔除或更換 。使用過的負(fù)壓瓶可用500mg/l的含氯消毒液浸泡30min，再用滅菌蒸餾水沖瓶3次，晾干，密封備用 。5、密切觀察與記錄：觀察負(fù)壓源的負(fù)壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi)、VSD敷料是否塌陷、引流管管型是否存在、創(chuàng)緣皮膚情況；監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行II期縫合或植皮。PS：負(fù)壓吸引有效的標(biāo)志：填入殘端的VSD 敷料塌陷、引流區(qū)無液體積聚、引流管通暢且無大量鮮血導(dǎo)出、負(fù)

36、壓值在正常范圍內(nèi)。,護(hù)理要點(diǎn),護(hù)理要點(diǎn),,6、創(chuàng)面護(hù)理：黏膜薄膜區(qū)的皮膚容易發(fā)生水泡，在貼膜時(shí)應(yīng)避免過度牽拉皮膚，對(duì)透明膜過敏者48-72h更換1次或立即停用，直至創(chuàng)面反應(yīng)消失，一般透明貼膜5～7d更換1次。7、飲食指導(dǎo)：創(chuàng)傷截肢術(shù)后加上負(fù)壓吸引，每天均有大量體液和蛋白質(zhì)的丟失及感染的消耗，容易發(fā)生負(fù)氮平衡，必須給予適量的補(bǔ)充，才能增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口恢復(fù)。應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物；鼓勵(lì)患者多飲水，易消化

37、飲食，以促進(jìn)感染性毒素排泄及有效預(yù)防便秘。8、肢體功能鍛煉：患者殘肢創(chuàng)面周圍皮膚都被薄膜包裹，在加強(qiáng)肌肉功能鍛煉的同時(shí)，避免松脫造成無效負(fù)壓，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，活動(dòng)時(shí)要適度。,,論,,,討,,,,,,吧,言,發(fā),來,我,討論,,,燕子老師：今天我們大家在一起學(xué)習(xí)了關(guān)于截肢這個(gè)知識(shí)，陳同學(xué)講的很詳細(xì)，每個(gè)知識(shí)點(diǎn)挖的也比較深。那么大家現(xiàn)在好有什么問題呢？xx：病人的首優(yōu)問題是知識(shí)缺乏而不是疼痛。護(hù)理方面對(duì)于患者來說最重要

38、的還是病人的依從性問題。燕子老師：陳同學(xué)的護(hù)理診斷順序應(yīng)該調(diào)整一下，目前患者最主要的問題還是睡眠形態(tài)紊亂和感染。病人的依從性確實(shí)很重要，這個(gè)病人就屬于不聽話型，你說了，他不一定執(zhí)行，接受能力也相對(duì)較差，所以對(duì)于提高病人的依從性方面有待加強(qiáng)。,討論,,,xx：護(hù)理診斷可以再添個(gè)舒適度改變。燕子老師：這個(gè)病人自我活動(dòng)能力還好，提個(gè)自理能力下降也可以了。xx：一切護(hù)理診斷的提出應(yīng)該根據(jù)病人的情況來，在現(xiàn)病史中就應(yīng)該可以體現(xiàn)。像疼痛這個(gè)診

39、斷，在現(xiàn)病史中體現(xiàn)不出來，應(yīng)該評(píng)出病人目前疼痛是幾級(jí)。另外還有，現(xiàn)病史中關(guān)于病人的殘端情況未提及。最后，像壓瘡，下肢深靜脈血栓這兩個(gè)問題也可提出來。燕子老師：這位同學(xué)說得很好，疼痛在骨科是個(gè)很常見而且很重要的問題，每個(gè)房間墻上都有疼痛評(píng)分量表，可以評(píng)估病人的疼痛程度。,討論,,,這個(gè)病人活動(dòng)能力很好，發(fā)生壓瘡幾率很小，但是下肢深靜脈血栓對(duì)于下肢受傷這種病人還是很常見的。所以我們可是經(jīng)常會(huì)用萬脈舒、億諾佳等抗凝藥來防止病人發(fā)生血栓。另外

40、我認(rèn)為病人應(yīng)該還存在跌倒的危險(xiǎn)，上次病人下床上廁所，剛坐到馬桶上就跌倒了，還好只是碰到了殘端，當(dāng)然這件事，這個(gè)陳同學(xué)還不知道。所以家屬陪伴也是很重要的。 還有同學(xué)有問題嗎？,討論,,,那我就來總結(jié)一下吧。關(guān)于VSD引流負(fù)壓在我們骨科都是統(tǒng)一的0.017-0.06MPa，這個(gè)曉得一下。VSD連接管是不方便更換的，在臨床上我們也會(huì)常常遇見引流管堵塞等情況，就會(huì)打電話找人修，我也會(huì)去請(qǐng)教他們，遇到問題，就要去思考，去鉆研，希望大家都能堅(jiān)持這