教學(xué)查房、病史匯報(bào)

1、教學(xué)查房,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬一院 胡春燕,一、教學(xué)查房的目的,教學(xué)查房是教師帶領(lǐng)臨床見習(xí)生、實(shí)習(xí)生（含低年資住院醫(yī)師），以正在住院的典型或疑難病例為查房對象，為解決課堂理論與實(shí)踐相結(jié)合的問題，加深學(xué)生對“三基”的理解和掌握為目的，主要針對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，每1～2周查1次 。,一、教學(xué)查房的目的,它不同于醫(yī)療查房,是上級醫(yī)師帶下 級醫(yī)師（含實(shí)習(xí)生）在病房對所管的 住院病人進(jìn)行日常診查的過程，針對 的是病

2、人，目的是解決病人的診斷與 治療問題，每天查2～3次。,二、 規(guī)范性教學(xué)查房的程序和要求,A  教學(xué)準(zhǔn)備 1.查房對象的選擇 帶教教師應(yīng)根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求掌握的病種， 在科室內(nèi)選擇典型或疑難的住院病例作為 查房對象，提前2～3天告知學(xué)生。 2.查房教師的準(zhǔn)備 教師要構(gòu)思好教學(xué)目標(biāo)，重點(diǎn)是“三基”， 了解一些進(jìn)展。,教學(xué)準(zhǔn)備,3.學(xué)生的準(zhǔn)備 學(xué)生應(yīng)熟悉患者病情，掌握病人 近期病情演變及診療

3、全過程，參閱教 科書及必要的文獻(xiàn)資料，找出疑點(diǎn)， 帶著問題參加教學(xué)查房。,二、 規(guī)范性教學(xué)查房的程序和要求,B 教學(xué)查房步驟1.匯報(bào)病史 ? 由主管的實(shí)習(xí)生或見習(xí)生脫稿匯報(bào)病史， ? 匯報(bào)內(nèi)容包括：①姓名、年齡、性別、職業(yè)、住 址及入院時(shí)間；②主訴和簡要的現(xiàn)病史；③重要 的既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史等內(nèi)容；④ 入院時(shí)的查體情況：生命征、主要的陽性體征， 有鑒別意義的陰性體征，應(yīng)按系統(tǒng)

4、順序表述；⑤ 輔助檢查結(jié)果：選擇有診斷意義的陽性結(jié)果和有 鑒別意義的陰性結(jié)果；⑥入院后的診療措施、治 療效果、病情演變和目前病人的狀況。,匯報(bào)病史,在學(xué)生匯報(bào)時(shí)，教師應(yīng)通過向?qū)W生提問或向病 人追問病史的形式，補(bǔ)充遺漏或糾正錯(cuò)誤，幫 助學(xué)生掌握病史采集和書寫病歷的要點(diǎn)，糾正 不規(guī)范的內(nèi)容。對需要注意保護(hù)性醫(yī)療措施的病人（如惡性腫瘤），可在醫(yī)生辦公室（或示教室）里進(jìn)行病史匯報(bào)，以免對病人造成不良影響，引

5、起不必要的麻煩，甚至醫(yī)療糾紛。,二、 規(guī)范性教學(xué)查房的程序和要求,2.查體指導(dǎo) ? 病人合作，且病情許可時(shí)，可抽查若干名 學(xué)生對相關(guān)體征進(jìn)行檢查，注意觀察其手 法是否規(guī)范，順序是否正確，操作是否熟 練，教師要在床邊指出錯(cuò)誤所在，并進(jìn)行 正確的示范操作，并認(rèn)證是否準(zhǔn)確。 ? 體檢時(shí)注意與病人交流、愛護(hù)病人。,二、 規(guī)范性教學(xué)查房的程序和要求,3.分析與討論 ? 到醫(yī)生辦公室或示教室后才進(jìn)行。 ? 分析和

6、討論是教學(xué)查房過程中最重要的環(huán)節(jié)， 應(yīng)當(dāng)圍繞病人的病情特點(diǎn)、診斷、診斷依據(jù)、 鑒別診斷、診治方案、病情演變的應(yīng)對措施、 預(yù)后判斷和出院醫(yī)囑等方面。 ? 讓學(xué)生發(fā)言、討論，使學(xué)生有演示、驗(yàn)證自己 臨床思維和判斷能力的機(jī)會。,分析與討論,? 教師不應(yīng)該先聲奪人，滔滔不絕地講， 把教學(xué)查房搞成小講課形式。應(yīng)鼓勵(lì) 學(xué)生多提問。 ? 整個(gè)過程應(yīng)圍繞本例的特點(diǎn)進(jìn)行，不要 偏離教學(xué)目標(biāo)。,二、 規(guī)范性教學(xué)

7、查房的程序和要求,4. 歸納總結(jié) ? 教師應(yīng)歸納總結(jié)本次教學(xué)查房所學(xué)習(xí)的內(nèi) 容與收獲，肯定正確，指出不足。 ? 并輔以講解有關(guān)新進(jìn)展，擴(kuò)展學(xué)生知識面， 并使學(xué)生從教師的總結(jié)中再次領(lǐng)略臨床邏 輯推理、判斷、分析問題和解決問題的精 髓。 ? 最后，教師還應(yīng)布置一些思考題，讓學(xué)生 回去思考和探究。,三、教學(xué)查房的注意事項(xiàng),教學(xué)查房時(shí)間通常為1h左右，最多也不宜超過90min，教師應(yīng)掌握好時(shí)

8、間安排。病例選擇盡可能選擇肯合作的典型或疑難病例，最好不查危重病人，注意保護(hù)性醫(yī)療措施，避免醫(yī)療糾紛。,三、教學(xué)查房的注意事項(xiàng),教師言行  教師在查房過程中應(yīng)注意為人師表，言行端莊，整潔大方，尊重和體恤病人，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。教學(xué)方式  注意運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)，避免灌輸式方法，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，體現(xiàn)以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的教學(xué)方法。教學(xué)內(nèi)容  查房過程中要注意結(jié)合具體病例，緊扣教學(xué)目標(biāo)

9、，分析討論展開要適當(dāng)；同時(shí)要介紹一些相關(guān)的新進(jìn)展，適當(dāng)指導(dǎo)學(xué)生閱讀和查找有關(guān)參考文獻(xiàn)，使學(xué)生對臨床科研方法有所了解，并產(chǎn)生濃厚興趣。,病 史 匯 報(bào) case report,病史匯報(bào)的重要性,是臨床醫(yī)生的一項(xiàng)基本功 作為一名臨床醫(yī)生，交班、上級醫(yī)生查房、會診、病例討論、學(xué)術(shù)交流，都需要匯報(bào)病史，從某種意義上說，匯報(bào)病史的能力的高低，也是反映醫(yī)生水平的一個(gè)窗口，對于實(shí)習(xí)生來說，向上級醫(yī)生匯報(bào)病史幾乎天天都要用到，同學(xué)之間相互交流，

10、同樣離不開匯報(bào)病史，因此，作為一名實(shí)習(xí)醫(yī)生，在實(shí)習(xí)期間應(yīng)該熟練掌握匯報(bào)病史的方法。,病史匯報(bào)的目的,鍛煉同學(xué)的思維及語言表達(dá)能力考察同學(xué)們對問病史、查體以及對疾病的有關(guān)知識認(rèn)識和掌握的程度。并不是考同學(xué)們的“背功”的 。,病史匯報(bào)的內(nèi)容,大體上來說應(yīng)該包括病史的基本內(nèi)容: 即一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史、體格檢查、輔助檢查等內(nèi)容。 但由于匯報(bào)病史的場合及目的不同，應(yīng)該有所側(cè)重，而不應(yīng)千篇一律。,病史匯報(bào)的種類,臨

11、床上，需要匯報(bào)病史一般有以下幾種情況：交班上級醫(yī)生查房請會診病例討論學(xué)術(shù)交流等,交班,? 目的是為了讓科室的醫(yī)務(wù)人員了解病房病人以及新入院病人的病情。? 對新入院的病人應(yīng)重點(diǎn)交待病人的主要臨床癥狀和體征及診斷，以及需要觀察和注意的事項(xiàng)。? 對于原病房的病人主要交待病情有明顯變化的以及危重的病人，內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)放在病情有何變化及注意事項(xiàng)方面，而不必全面重復(fù)地交待病人的整個(gè)病史。? 由于交班的時(shí)間一般來說相對較短，因此，匯報(bào)病

12、史的內(nèi)容應(yīng)簡明扼要，突出重點(diǎn)，特別應(yīng)該注意交待及需要注意的內(nèi)容。,上級醫(yī)生查房,? 每天的常規(guī)查房 1.一天來病人的一般狀況，如體溫、呼 吸、脈搏、血壓、睡眠、飲食等等。 2.以前的臨床癥狀、體征有什么變化、 有無新的臨床癥狀和體征的出現(xiàn)。 3.病人對治療的反應(yīng)、要求、針對這些 情況考慮如何處理等。,上級醫(yī)生查房,? 每周一次或兩次的大查房或重點(diǎn)查房 1.全面地匯報(bào)病史的內(nèi)容 2.匯報(bào)入院后的

13、病情變化 3.治療后的反應(yīng) 4.目前診斷和治療上存在的問題 5.今后擬行的治療方案等,請會診,? 介紹病情應(yīng)該特別注意匯報(bào)與請會診科室有關(guān)的臨床癥狀、體征、輔助檢查資料。? 請會診的目的和要求。,病例討論,病例討論的類型： 1.正在住院的診斷不清或治療上存在困 難的病人 病史匯報(bào)則要求越詳細(xì)越好，不要放 過每一細(xì)節(jié)，給參加討論者提供詳細(xì) 的資料，以利對病情的分析。,病例討論,2.明確診

14、斷的典型的、少見的或疑難 的病例，或是有一定的臨床價(jià)值的 病例 病史的匯報(bào)應(yīng)注意介紹病例的臨床上的顯著特點(diǎn)，特別要注意匯報(bào)診治過程中的體會、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。,學(xué)術(shù)交流,? 多見于個(gè)案報(bào)告? 病史的匯報(bào)應(yīng)注意介紹病例的臨床上的顯著特點(diǎn)，特別要注意匯報(bào)診治過程中的體會、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),病史匯報(bào)的技巧,熟悉病人病情 是匯報(bào)好病史的先決條件。 要求同學(xué)們在平時(shí)就應(yīng)多深入臨床觀察，及時(shí)了解病人的病情變化，對新入院的病人應(yīng)該詳細(xì)詢問病史、