異位妊娠教學(xué)查房

1、掌握異位妊娠的定義、分類(lèi)、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施；熟悉輸卵管妊娠病因病機(jī)和預(yù)防掌握異位妊娠病人的評(píng)估技能、內(nèi)容掌握異位妊娠破裂急性內(nèi)出血的緊急處理熟悉異位妊娠病診斷與鑒別診斷和治療方法（手術(shù)指征及手術(shù)方式、藥物）。,[ 目的與要求 ],[思考],異位妊娠的病因是什么？描述輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，診斷方法。異位妊娠的轉(zhuǎn)歸有哪些？停經(jīng)伴腹痛或陰道流血要考慮哪些疾病？如何鑒別？異位妊娠的急救措施有哪些？簡(jiǎn)述異位妊娠的治療方法和選擇

2、原則試述異位妊娠不同方法治療后對(duì)生育的影響。,受精卵的著床,卵裂,胚泡植入,受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育者，稱(chēng)為異位妊娠，俗稱(chēng)宮外孕。兩者的含義稍有不同。是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病率約為1%，并有逐年增加的趨勢(shì)。 本病約95%發(fā)生在輸卵管（本節(jié)以輸卵管妊娠為例討論）。,[概述1：定義],[概述2.分類(lèi)],異位妊娠（根據(jù)受精卵種植的部位劃分）,,輸卵管妊娠（約占95%）宮頸妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠

3、其他,,壺腹部妊娠峽部妊娠傘部妊娠間質(zhì)部妊娠,[異位妊娠部位示意圖],宮頸妊娠,卵巢妊娠,傘部妊娠,壺腹部妊娠,峽部妊娠,間質(zhì)部妊娠,腹腔妊娠,[異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系],,宮頸、殘角、宮角處妊娠,宮外孕輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處的妊娠,異位妊娠,[病因],輸卵管炎癥輸卵管周?chē)住斅压芘でⅹM窄→蠕動(dòng)減弱輸卵管粘膜炎→管腔變窄、堵塞→中途受阻輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管手術(shù)史放置宮內(nèi)節(jié)育器、避孕藥受

4、精卵游走子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫子宮內(nèi)膜異位癥等,,,受精卵中途著床,（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)（二）輸卵管妊娠破裂（三）繼發(fā)性腹腔妊娠（四）陳舊性宮外孕,[輸卵管妊娠的變化與結(jié)局],癥狀：1、停經(jīng)：有6-8周停經(jīng)史。20～30%的患者停經(jīng)史不明顯，常誤將不規(guī)則陰道流血視為末次月經(jīng)。2、腹痛：主要癥狀。 輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)前——脹痛 輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時(shí)——撕裂樣疼痛 血液聚積在子宮直腸陷凹

5、——肛門(mén)墜脹痛 血液流向全腹——全腹疼痛 血液刺激膈肌——肩部放射痛3、陰道流血：胚胎死亡后常有不規(guī)則流血，病灶去除后即停止。4、暈厥與休克：與內(nèi)出血成正比，與陰道流血不成比例。5、腹部包塊：血液凝固與周?chē)M織粘連形成。,[臨床表現(xiàn)],體征： 1、一般情況：貧血貌、休克表現(xiàn)，血液吸收時(shí)可有體溫升高。2、腹部檢查：腹膜刺激征，患側(cè)為重；出血較多時(shí)，叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。3、盆腔檢查：子宮大、軟；陰道后

6、穹窿飽滿，觸痛；宮頸舉痛明顯（主要體征）；患側(cè)附件區(qū)壓痛，可觸及包塊。,[臨床表現(xiàn)],[診斷],病史體征輔助檢查 1. 血、尿HCG檢查（80～90%） 2. 超聲檢查 3. 陰道后穹窿穿刺/腹腔穿刺 4. 腹腔鏡檢查/剖腹探查 5. 子宮內(nèi)膜病理檢查,[ 鑒別診斷 ],流產(chǎn)（輸卵管妊娠流產(chǎn)和宮內(nèi)流產(chǎn)） 黃體破裂、子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 急性輸卵管炎/盆腔炎 急性闌尾炎 急性腸炎,[鑒別診

7、斷要點(diǎn)],停經(jīng)史 腹痛性質(zhì)、部位 陰道流血 體溫、暈厥、休克 盆腔檢查 （抬舉痛、搖擺痛） 腹膜刺激征 血象（Hb、WBC ） HCG檢查 B超 后穹窿穿刺 腹腔鏡,[治療],治療原則： 手術(shù)治療（主要手段）： 根治手術(shù)、保守手術(shù) 非手

8、術(shù)治療： 藥物治療（化學(xué)藥物治療、中藥） 期待治療 積極糾正休克，控制出血,期待療法是對(duì)未破裂的異位妊娠不采取任何治療手段，嚴(yán)密觀察。 適應(yīng)癥：1、疼痛輕微，出血少2、隨診可靠3、無(wú)輸卵管妊娠破裂證據(jù)4、血β-HCG＜1000U/L且繼續(xù)下降5、包塊直徑＜3cm或無(wú)探及6、無(wú)腹腔內(nèi)出血,[期待療法],1、 密切觀察生命體征，腹痛及陰道流血情況。2、告訴患者病情發(fā)

9、展的指征：如出血增多，腹痛加劇，肛門(mén)墜脹感明顯等，以便醫(yī)患雙方及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的進(jìn)展。3、絕對(duì)臥床休息，避免任何增加腹壓的動(dòng)作，做好基礎(chǔ)護(hù)理。4、協(xié)助正確留取血標(biāo)本5、指導(dǎo)患者攝取足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，尤其是含鐵豐富的食物6、加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理和疏導(dǎo),[期待療法的護(hù)理],機(jī)制 抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收條件 無(wú)藥物治療禁忌癥（肝腎功能和血象正常）

10、 輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn) 輸卵管包塊直徑≤4cm 患者生命體征平穩(wěn)，血β-HCG ＜2000U/L 無(wú)明顯內(nèi)出血,西藥治療的機(jī)制和適應(yīng)癥,西藥治療的方法,1、甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。 0.4mg/kg.d i.m. qd×5 或50mg/m2 i.m. qd×

11、;12、米非司酮（Ru486):孕激素受體拮抗劑。 150mg p.o. qd×53、腹腔鏡/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。,[西藥治療的護(hù)理],米非司酮不良反應(yīng)：惡心；嘔吐，類(lèi)早孕反應(yīng)。甲氨蝶呤不良反應(yīng)：胃腸道不適，惡心嘔吐，口腔潰瘍，腎臟毒性。 護(hù)理： 密切觀察藥物的不良反應(yīng)。進(jìn)食高維生素高蛋白，無(wú)刺激性溫涼軟食，少量多餐。遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜止吐的藥物，保持口腔清潔。漱口，軟牙刷刷牙，觀察口腔

12、黏膜變化。多飲水，保持24小時(shí)尿量>2500ml，減輕腎臟的損害。注意觀察生命體征變化、腹痛陰道流血情況。,手術(shù)方式：（1）輸卵管切除術(shù)（2）保守性手術(shù)：有生育要求，特別是對(duì)側(cè) 輸卵管已切除或有明顯病變者。 傘部妊娠 —— 輸卵管擠壓 壺腹部妊娠 —— 切開(kāi)取胚胎+縫合 峽部妊娠 —— 病變節(jié)段切除+端端吻合手術(shù)途徑：

13、（1）開(kāi)腹手術(shù)（2）腹腔鏡手術(shù),[手術(shù)治療],[護(hù)理措施],（一）急性內(nèi)出血或休克孕婦的護(hù)理1、立即平臥位、吸氧、保暖。2、迅速建立靜脈通道，輸液，配血，做好輸血準(zhǔn)備。3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察神志、面色、四肢溫度、皮膚顏色和尿量變化，注意休克早期征象并詳細(xì)做好記錄。4、遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒及給予抗休克的藥物治療。,[護(hù)理措施],（二）急診手術(shù)治療病人的護(hù)理短時(shí)間內(nèi)完成急診手術(shù)的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：①立即禁食禁飲

14、；②備皮、皮試、留置尿管、給術(shù)前基礎(chǔ)麻醉藥；③交叉配血做好輸血準(zhǔn)備；④送急診手術(shù)通知單；⑤協(xié)助完成術(shù)前檢查。,術(shù)后護(hù)理：同外科腹部術(shù)后護(hù)理，重點(diǎn)預(yù)防內(nèi)出血，觀察陰道流血情況，監(jiān)測(cè)血HCG的動(dòng)態(tài)變化。,[進(jìn)入查房],,什么是異位妊娠？？？？,[病史摘要],主訴：停經(jīng)半年，下腹痛4個(gè)小時(shí)現(xiàn)病史：于2013年7月11號(hào)11點(diǎn)入院，平素月經(jīng)周期不規(guī)律，末次月經(jīng)半年前具體不詳，入院前4小時(shí)出現(xiàn)無(wú)誘因下腹部持續(xù)性疼痛，與體位無(wú)關(guān)，無(wú)陰道出

15、血，無(wú)腹瀉嘔吐，無(wú)暈厥，伴頭暈，乏力，及肛門(mén)墜脹感，無(wú)暈厥，就診我院急診，查超聲；右側(cè)附件區(qū)周邊回聲增厚的囊性暗區(qū)，考慮宮外孕，子宮后方稍強(qiáng)回聲光團(tuán)，考慮血塊待排，雙腎內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)，小結(jié)石？鈣化？門(mén)診擬“異位妊娠”收入院。患者發(fā)病以來(lái)精神、食欲尚可，大小便正常。,查體：T 36.9℃，P 86次/分 R19次/分，BP 90／62mmHg.神志清，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，HR 86次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，

16、無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝頸回流征（-），腸鳴音5次/分。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，粘膜光滑，可見(jiàn)少量白色分泌物，無(wú)異味。宮頸常大，輕度糜爛，未見(jiàn)異常著色，宮頸有舉痛，搖擺痛，子宮稍大，質(zhì)中，有壓痛，雙附件區(qū)壓痛明顯，未觸及明顯包塊。    輔助檢查：2013.7.11血常規(guī)：WBC14.7×109/L，NEUT% 82.70%,HBG 118g/L,PLT 226×109

17、/L。超聲：右側(cè)宮外孕待排，腎結(jié)石？鈣化？,既往史：無(wú)高血壓、甲狀腺病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)傳染病史及其接觸史，無(wú)輸血史及長(zhǎng)期用藥史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)精神病史，無(wú)治游史及性病史流行病學(xué)史：無(wú)近期外出、旅行史，無(wú)近期生食水產(chǎn)史，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，未到過(guò)其他地方病或傳染病流行地區(qū)個(gè)人史：生于原籍，生活飲食習(xí)慣無(wú)特殊，無(wú)吸煙、飲酒。職業(yè)、勞動(dòng)條件正常，無(wú)毒物接觸史。月經(jīng)史：17（7）/半年，LMP：半年

18、前，具體不詳，量中。既往無(wú)痛經(jīng)史。婚育史：已婚，G2P1，10+年前早產(chǎn)一次，早產(chǎn)兒未存活家族史：家族成員無(wú)傳染病，腫瘤疾病及遺傳病史,護(hù)理診斷,1疼痛： 與術(shù)中切口有關(guān)。2. 知識(shí)缺乏： 與缺乏疾病相關(guān)的保健知識(shí)有關(guān)。 3.自理缺陷：與術(shù)后導(dǎo)管束縛有關(guān)。4.焦慮/恐懼：與擔(dān)心不育有關(guān)?！　?.潛在并發(fā)癥（感染的危險(xiǎn)）：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān),本病治療護(hù)理經(jīng)過(guò)1,11:30持續(xù)腹痛入院，絕對(duì)臥床休息，術(shù)前訪視：HBG118g

19、/L PLT226*109/L PT21.1s BP82/40mmHg P 96bpm R 20bpm T37℃，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，完善檢查，建立靜脈通路，吸氧床頭懸掛防跌倒、禁食標(biāo)識(shí)，報(bào)告醫(yī)生，病情告知后擬行急診剖腹探查手術(shù)，避免膀胱充盈影響手術(shù)切口愈合，術(shù)前留置導(dǎo)尿，備皮備血，完善術(shù)前準(zhǔn)備13：50送手術(shù)室，腰部聯(lián)合麻醉下行開(kāi)腹探查術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)，腹腔游離血及血凝塊約2200ml，術(shù)中診斷：右側(cè)輸卵管峽部妊娠破裂型，行

20、右側(cè)輸卵管術(shù)。術(shù)程順利，血壓平穩(wěn)，補(bǔ)液3250ml，尿量400ml，清亮，出血50ml，術(shù)中同型紅懸液3單位。搶救記錄：監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)于83-90/50-68mmHg，脈搏波動(dòng)于82-88次/分,本病例治療護(hù)理經(jīng)過(guò)2,16:05術(shù)畢返病房，意識(shí)清醒，留置導(dǎo)尿通暢，懸掛防脫管防墜床警示，予告病重，記24小時(shí)出入量回房測(cè)血壓90/57mmHg，脈搏108次/分。因患者盆腔粘連嚴(yán)重且合重度失血性貧血術(shù)后予以明可欣與甲硝銼加強(qiáng)抗感染，告病重，急

21、查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)，同時(shí)繼續(xù)予輸血糾正貧血，持續(xù)留置尿管，注意生命體征、腹痛及傷口愈合情況，隨訪血HCG，將切除右側(cè)輸卵管及絨毛組織送病理。留置導(dǎo)尿，一級(jí)護(hù)理，婦科常規(guī)護(hù)理，去枕平臥8小時(shí)，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、禁食水6小時(shí)后改流質(zhì)飲食，術(shù)后護(hù)理同腹部手術(shù)護(hù)理切口紅光照射，復(fù)查血常規(guī)、血β-HCG。為預(yù)防術(shù)后傷口出血，給予腹部壓沙袋6小時(shí)，注意腹痛、陰道出血。,本病例治療護(hù)理經(jīng)過(guò)3,保持右側(cè)鎖骨下靜脈置管通暢，做好鎖骨下靜脈置管的護(hù)理

22、，保持各管道通暢，防脫管，導(dǎo)尿管定時(shí)開(kāi)放訓(xùn)練膀胱功能，術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者床上翻身密切觀察患者輸血，無(wú)不良反應(yīng)。記錄24小時(shí)出入量，術(shù)后14h55分入量：4608ml，尿量3900ml。術(shù)后24h入量2260，尿量1850 ?嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。普食后做好飲食指導(dǎo)，告知患者口服鐵劑注意事項(xiàng)及方法宮外孕術(shù)后3天保持外陰清潔，進(jìn)食高蛋白含鐵豐富食物，保持口腔清潔，輔助咳嗽，適當(dāng)下床活動(dòng)，方跌倒，拔出尿管

23、，囑多飲溫開(kāi)水，保持會(huì)陰清潔，盡早排尿，現(xiàn)排尿排便良好,現(xiàn)階段治療護(hù)理評(píng)估,現(xiàn)階段評(píng)估：神經(jīng)好，切口愈合佳，肛門(mén)已排氣，無(wú)腹脹，胃納良好，食欲佳，大便通暢，停導(dǎo)尿管后排尿，血壓心率體溫正常，下床能自主活動(dòng)，心情愉悅新增的護(hù)理問(wèn)題：主要是出院后患者及家屬的相關(guān)健康指導(dǎo)。,[異位妊娠術(shù)后治療后出院宣教],飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)休息活動(dòng)，勞逸結(jié)合保持樂(lè)觀情緒，避免精神過(guò)度緊張禁止性生活及盆浴1個(gè)月，避孕腹部切口愈合后可淋浴保持良好的衛(wèi)生習(xí)

24、慣出院復(fù)查發(fā)現(xiàn)盆腔炎立即徹底治療,[預(yù)防],1.治療盆腔炎； 2.減少宮腔操作； 3.對(duì)有盆腔炎、不孕、IUD或曾患異位妊娠者，一旦停經(jīng)密切注意； 4.異位妊娠術(shù)后積極抗炎。,Thank you for your attention!,輸卵管妊娠的變化與結(jié)局,（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8—12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，因蛻膜形成不完整，致囊胚與

25、管壁分離 如囊胚完全剝離——輸卵管妊娠完全流產(chǎn) 如囊胚剝離不完全——輸卵管妊娠不全流產(chǎn) 輸卵管肌壁薄，收縮力差，不易止血——盆腔血腫——腹腔積血,輸卵管妊娠的變化與結(jié)局,（二）輸卵管妊娠破裂多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜——破裂因輸卵管基層血管豐富，出血量多，大量 腹腔內(nèi)出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或 鈣

26、化為石胎,,輸卵管妊娠破裂病理生理,輸卵管妊娠的變化與結(jié)局,（三）繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠。 腹腔妊娠特點(diǎn) （1）胎囊在子宮體之外（2）胎盤(pán)種植腸管及內(nèi)臟上（3）胎兒在子宮上方,,胚胎種植于肝臟表面,輸卵管妊娠的變化與結(jié)局,（四）陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收。若反復(fù)