流產(chǎn)異位妊娠

1、流產(chǎn)和異位妊娠,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 曾飚,,患者35歲，已婚，因停經(jīng)38天，陰道流血3天入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則， 5-6/28-30天。3天前出現(xiàn)陰道流血，量少，無(wú)腹痛。院外查尿HCG陽(yáng)性。門(mén)診做B超提示子宮內(nèi)膜厚13mm，宮內(nèi)有7mm * 4mm液性暗區(qū)。左側(cè)附件區(qū)有13mm*15mm混合性包塊，盆腔無(wú)液性暗區(qū)。查血HCG 735mIu/ml。G2P0，5年前和3年前各人流1次，此后未避孕，

2、一直未懷孕。,異常妊娠,異常的部位： 異位妊娠異常的時(shí)限： 流產(chǎn)，早產(chǎn)，過(guò)期妊娠,第一節(jié) 流 產(chǎn) abortion,什么是分娩？,概 述,妊娠滿28周，胎兒及其附屬物從母體產(chǎn)道內(nèi)娩出過(guò)程，稱分娩。,概 述,(一)定義 流產(chǎn),妊娠<28周，胎兒體重<1000g，終止妊娠者。,停經(jīng) 12周 28周 37周

3、 42周早期流產(chǎn) 晚期流產(chǎn) 早產(chǎn) 足月產(chǎn) 過(guò)期產(chǎn),,,,,,(二)分類 (1)流產(chǎn)方式分類 (2) 時(shí)間分類 自然流產(chǎn) spontaneous abortion 早期流產(chǎn) early abortion 人工流產(chǎn) artificial

4、 abortion 晚期流產(chǎn) late abortion (3)臨床分類 (4)流產(chǎn)特殊情況 先兆流產(chǎn) threatened abortion 稽留流產(chǎn) missed abortion 難免流產(chǎn) inevitable abortion 復(fù)發(fā)性流產(chǎn) recu

5、rrent abortion 不全流產(chǎn) incomplete abortion 流產(chǎn)合并感染 septic abortion 完全流產(chǎn) complete abortion,概 述,,自然流產(chǎn)占已知妊娠的30%，其中早期流產(chǎn)占80%,病 因,1.胚胎染色體異常 占50%-60% ?染色體數(shù)目異常 三體、 X單體、三倍體及四倍體 ?染色體結(jié)構(gòu)異常 斷裂、倒置、缺失和易位 ?感染、

6、藥物 引起染色體異常2. 母體因素 ?全身性疾病 ?內(nèi)分泌異常 ?免疫因素 ：自身免疫，同種免疫 ?生殖器官疾病 ：畸形，肌瘤，粘連，宮頸機(jī)能不全 ?軀體和心理創(chuàng)傷及不良習(xí)慣 3. 環(huán)境因素,子宮肌瘤,早期流產(chǎn) ?≤8周 胚胎死亡→ 底蛻膜出血 → 排出，出血少 ?8-12周 胎盤(pán)絨毛發(fā)育旺盛、與底蛻膜聯(lián)系牢固→不易排出，出血多全過(guò)程陰道流血為主，特點(diǎn)是腹痛出現(xiàn)在陰道流血之后,病理

7、及臨床表現(xiàn),,晚期流產(chǎn) 胎盤(pán)完全形成→先腹痛、后出血 流產(chǎn)過(guò)程與早產(chǎn)相似，胎盤(pán)繼胎兒排出后排出，一般出血不多，特點(diǎn)是往往先有腹痛，然后出現(xiàn)陰道流血 。若胎盤(pán)部分剝離，血竇開(kāi)放，可能大出血,臨床表現(xiàn),停經(jīng)陰道流血 絨毛與蛻膜剝離→血竇開(kāi)放→陰道流血腹痛 子宮收縮陰道組織物排出,流產(chǎn)的臨床類型、特點(diǎn)及處理,先兆流產(chǎn),繼續(xù)妊娠,完全流產(chǎn),難免流產(chǎn),病情發(fā)展,保胎成功,不全流產(chǎn),,,,流產(chǎn)的臨

8、床類型，實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展的不同階段,先兆流產(chǎn) threatened abortion要點(diǎn) 癥狀 陰道流血少 腹痛輕或無(wú) 無(wú)組織物排出 婦科檢查 宮頸口閉 羊膜未破 子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符 處置 希望繼續(xù)妊娠者 保胎治療 休息 酌情用藥

9、 不希望繼續(xù)妊娠者 人工流產(chǎn)或引產(chǎn)輔助檢查　 HCG陽(yáng)性 B超提示胚胎胎兒存活,先兆流產(chǎn)保胎治療應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題,應(yīng)先檢查胚胎是否存活，避免不必要的保胎經(jīng)治療后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或反而加重提示胚胎發(fā)育異常，應(yīng)停止治療讓其流產(chǎn)B超示胚胎發(fā)育不良, HCG持續(xù)不升或降，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠,難免流產(chǎn) inevitable abortion

10、 指流產(chǎn)不可避免，怎樣處理均不能使妊娠繼續(xù) 要點(diǎn) 癥狀 陰道流血量增多 陣發(fā)性腹痛加劇 并可出現(xiàn)陰道流水 婦科檢查 子宮頸口開(kāi)張 有時(shí)可見(jiàn)胚胎組織或胎囊 堵塞于宮頸口內(nèi) 子宮大小與停徑周數(shù)相符或略小處置

11、一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎或胎盤(pán)組織完全排出 早期流產(chǎn)及時(shí)行吸宮術(shù) 晚期流產(chǎn)因子宮較大，應(yīng)促使胎兒胎盤(pán)自行排出后 再行清宮術(shù) 術(shù)后使用催產(chǎn)素加強(qiáng)子宮收縮,難免流產(chǎn),輔助檢查 B超,不全流產(chǎn) incomplete abortion 妊娠產(chǎn)物已部分排出體外,

12、尚有部分殘留于宮腔內(nèi)要點(diǎn) 癥狀 子宮出血持續(xù)不止， 出血多者可發(fā)生失血性休克 婦科檢查 宮頸口擴(kuò)張 可見(jiàn)部分組織嵌頓于宮口 子宮小于停經(jīng)周數(shù)處置 一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù), 清除宮腔內(nèi)殘留組織 術(shù)中可使用宮縮劑減少出血 有休克者，應(yīng)同時(shí)輸血輸液糾正休克 術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染,完全流產(chǎn)

13、 complete abortion 妊娠產(chǎn)物已完全排出要點(diǎn) 癥狀 陰道流血逐漸停止 腹痛亦隨之消失 婦科檢查 宮頸口已關(guān)閉 子宮接近正常大小處置 完全流產(chǎn)一般不需刮宮輔助檢查 B超 宮腔內(nèi)無(wú)組織物殘留注意 如不能確定，應(yīng)按不全流產(chǎn)處理，應(yīng)清宮為宜,三種特殊情

14、況的流產(chǎn),稽留流產(chǎn) missed abortion 復(fù)發(fā)性流產(chǎn) recurrent abortion流產(chǎn)合并感染 septic abortion,稽留流產(chǎn) missed abortion 胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者 要點(diǎn) 癥狀 早孕反應(yīng)消失 胎動(dòng)消失 婦科檢查 宮頸口閉

15、 子宮較停經(jīng)周數(shù)小 質(zhì)地不軟 輔助檢查 HCG水平低下 B超 宮內(nèi)死胎或結(jié)構(gòu)紊亂處置 出凝血功能檢查 若凝血功能障礙 先糾正后處理 雌激素準(zhǔn)備 增強(qiáng)子宮對(duì)縮宮素敏感性 刮宮或引產(chǎn) 常需再次清宮注意 胚胎死亡后胎盤(pán)溶解產(chǎn)生凝血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán)， 引起微血管內(nèi)凝血，消耗大量凝

16、血因子，稽留時(shí)間越 長(zhǎng)，引起凝血功能障礙的可能性越大,復(fù)發(fā)性流產(chǎn) recurrent abortion 自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者 特點(diǎn) 每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其流產(chǎn)經(jīng)過(guò) 與一般流產(chǎn)相同 .病因 早期

17、 晚期 黃體功能不足 宮頸內(nèi)口松弛 染色體異常 子宮畸形 免疫因素異常 子宮肌瘤等 甲狀腺功能低下,處理

18、 預(yù)防為主 尋找病因是防治的關(guān)鍵 孕前及孕早期全面檢查,盡早保胎,早期入院待產(chǎn) 無(wú)明顯原因者孕后可按先兆流產(chǎn)處理 宮頸機(jī)能不全者 孕前行修補(bǔ)術(shù) 或妊娠14—16 周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù),,兩次自然流產(chǎn)后再妊娠流產(chǎn)率24%三次自然流產(chǎn)后再妊娠流產(chǎn)率30%

19、四次自然流產(chǎn)后再妊娠流產(chǎn)率40~50%,流產(chǎn)合并感染 septic abortion 若陰道流血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、有組織殘留于宮腔或非法墮胎等，有可能引起宮腔內(nèi)感染，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染休克等，稱為流產(chǎn)合并感染要點(diǎn) 妊娠或人流史；感染體征；宮腔內(nèi)常有組織物 各類流產(chǎn)均可發(fā)生，在不全流產(chǎn)中最常見(jiàn)處置 感染性流產(chǎn)的診斷一旦確立，處理兩大原則：

20、 一 迅速控制感染 二 盡快清除宮腔內(nèi)妊娠物 出血少時(shí) 先控制感染，后清宮。 出血多時(shí) 先夾出殘留物，控制感染，再清宮,1. 病史 2.查體     3.輔助檢查：對(duì)診斷有困難者，可采用必要的 輔助檢查

21、。 (l)妊娠試驗(yàn):①尿HCG 　　　　　　　?、谶B續(xù)測(cè)定血HCG 的動(dòng)態(tài)變化 (2)B超:對(duì)鑒別診斷與確定流產(chǎn)類型有實(shí)際價(jià)值。 （3）其他檢查：孕激素可協(xié)助判斷先兆流 產(chǎn)預(yù)后,診 斷,鑒 別 診 斷,早期流產(chǎn)應(yīng)與以下疾病鑒別 ? 異位妊娠（尤其宮頸妊娠） ? 葡萄胎 ? 功能失調(diào)性子宮出血 ? 子宮肌瘤 ? 陰道宮頸疾病引起的出血,流產(chǎn)臨床類型的鑒別診斷,,§掌握流

22、產(chǎn)的不同發(fā)展階段和處理§熟悉特殊類型流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及處理原則,第二節(jié),異位妊娠 ectopic pregnancy,概述（Summarize）,婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥，發(fā)病率約2%，孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。,,１.定義：異位妊娠(ectopic pregnancy) 指受精卵種植在子 宮體腔以外部位的妊娠。宮外孕(extrauterine pregnancy) 指子宮以外的妊

23、娠。宮頸妊娠、子宮角部妊娠等不包括在內(nèi)。 ２.異位妊娠發(fā)生部位： 　　輸卵管，卵巢，腹腔，闊韌帶，子宮頸，子宮　 角部等。最常見(jiàn)部位是輸卵管，占95%左右。,異位妊娠的發(fā)生部位示意圖,,,輸卵管妊娠（tubal pregrancy） 　　　　妊娠部位以壺腹部最常見(jiàn),約78%，其次是峽部,傘部和間質(zhì)部最少。,病因,（一）輸卵管異常 輸卵管炎、鄰近臟器炎癥、輸卵管發(fā)育

24、不良、 盆腔腫瘤、輸卵管手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥。（二）宮內(nèi)節(jié)育器 (intrauterine device， IUD) IUD避孕失敗時(shí)，輸卵管妊娠機(jī)會(huì)增加。（三）輔助生育技術(shù) (assisted reproductive technologies，ART)（四）精神因素,病 理,受精卵著床在輸卵管內(nèi)的發(fā)育特點(diǎn) 蛻膜差 輸卵管肌層薄 滋養(yǎng)細(xì)胞穿破小動(dòng)

25、脈及肌層,,輸卵管妊娠流產(chǎn)：多壺腹部，妊娠8～12周。囊胚破壞管壁肌層微血管而出血。 囊胚與管壁全部分離，流入腹腔，形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血量較少； 囊胚剝離不完整，不全流產(chǎn)，導(dǎo)致反復(fù)出血，出血較多,(2) 輸卵管妊娠破裂：多峽部妊娠，妊娠6周左右。管腔狹窄，絨毛侵蝕并穿透管壁而使其破裂，因血管豐富，故急性大出血,,間質(zhì)部破裂常12~16周時(shí)，癥狀極嚴(yán)重。,(3) 繼發(fā)性腹腔妊娠（4）陳舊性宮外孕,子宮的變化,?子宮增大

26、變軟?子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng) ?蛻膜管型 ?Arias－Stella (A-S)反應(yīng)　 子宮內(nèi)膜 過(guò)度增生和分泌反應(yīng)，鏡檢見(jiàn) 腺上皮細(xì)胞增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突人腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，胞漿有空泡?？赡転殓摅w激素過(guò)度刺激所致。 ?,,根據(jù)宮外孕的不同狀況，子宮內(nèi)膜還可以呈 增生期、分泌期或混合型等改變,臨床表現(xiàn)（Clinical findings） ?癥狀 ?

27、 停經(jīng)(70-80%) ? 腹痛 (95% ) ? 陰道流血(60-80%) ? 暈厥或休克 ? 惡心、嘔吐，肛門(mén)墜脹等?體征 ?腹部體征 壓痛、反跳痛、肌緊張、移動(dòng)性濁音 ?盆腔體征 陰道有血、后穹隆飽滿、宮頸舉痛、 子宮稍大變軟、附件區(qū)包塊（邊界多不清）,診斷及鑒別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）（一）診斷 詢問(wèn)病史，癥

28、狀、體征、婦科檢查、輔 助檢查 1. HCG檢測(cè)： ①尿HCG測(cè)定 ②連續(xù)動(dòng)態(tài)測(cè)定血HCG，可輔助區(qū)別正常妊 娠、 或?qū)m內(nèi)流產(chǎn)、異位妊娠；同時(shí)也是宮外孕保守 治療療效觀察可靠指標(biāo)。,2. B超檢查血HCG 在2000iu/L以上仍未見(jiàn)宮內(nèi)孕囊診斷基本成立,3. 穿刺： 陰道后穹隆穿刺； 經(jīng)腹壁穿刺,4. 孕酮測(cè)定：多低于25ng/ml 腹腔鏡 金標(biāo)

29、準(zhǔn) 5. 病理學(xué)：診斷性刮宮，組織送病檢,,（二）鑒別診斷： 1 流產(chǎn) 2 黃體破裂 3 急性闌尾炎 4 急性盆腔炎 5 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 6 卵巢子宮內(nèi)膜異位病灶破裂,治療（Treatment）（一）大量腹腔內(nèi)出血時(shí)的緊急處理： 1. 快速建立靜 脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，吸氧， 備血、輸血等 抗休克治療，同時(shí)迅速準(zhǔn)備手術(shù)。 2. 手術(shù)時(shí)迅

30、速進(jìn)腹，找到并鉗夾出血部位，阻止 繼續(xù)失血。,治療（Treatment） （二）手術(shù)治療 指征：①生命體征不穩(wěn)定或有加重的腹腔內(nèi)出血者 ②有腹腔內(nèi)出血而診斷不明確 ③診斷異位妊娠加重者 ④病情不重，但隨診不可靠 ⑤期待療法或藥物治療失敗者 ⑥期待療法或藥物治療禁忌者

31、 ⑦病人要求手術(shù)或有絕育要求,治療（Treatment） 手術(shù)方法：開(kāi)腹或腹腔鏡1. 根治性手術(shù)（患側(cè)輸卵管切除術(shù)） 最常用 間質(zhì)部妊娠需行患側(cè)子宮角部楔形切除2. 保守性手術(shù)： （1）適應(yīng)癥 有生育要求女性。 對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者 （2）手術(shù)方式 ①妊娠物擠出術(shù)（傘部） ②

32、輸卵管切開(kāi)取胚術(shù) ③輸卵管節(jié)段切除-斷端吻合術(shù),,持續(xù)性異位妊娠：異位妊娠保守性手術(shù)后HCG水平出現(xiàn)平臺(tái)即可診斷（報(bào)道3~20%）參考標(biāo)準(zhǔn)：（1）同側(cè)輸卵管查到持續(xù)生長(zhǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞導(dǎo)致再次手術(shù)或藥物治療。（2）術(shù)后血HCG水平升高或相隔3天血HCG下降 <20%。（3）異位妊娠的癥狀及體征存在,治療（Treatment）,（三）藥物治療 1.指征 ①無(wú)藥物治療的禁忌癥 ②腹腔內(nèi)無(wú)出血或出血

33、少 ③包塊不大，直徑≤４cm ④血HCG<2000U/L 2.藥物及用法　 (1)甲氨蝶呤（MTX）: ① MTX 0.4mg/kg.d im qd×5 ② MTX 50mg im qod(1、3、5、7)　　 四氫葉酸鈣 5mg im qod(2、4、6、8) ③ MTX 50mg/m2 im ④ MTX 50mg 局部注射（

34、B超或腹腔鏡）　 (2)中藥,治療（Treatment）,（四）期待治療 指征 1. 無(wú)腹腔內(nèi)出血或出血極少,腹痛輕微 2. 隨訪方便、可靠 3. 血β-HCG<1000U/L 4.無(wú)包塊或包塊直徑＜３cm,對(duì)生育的影響,一次異位妊娠后再次異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)升高7~13倍下次妊娠為宮內(nèi)的幾率50~80%，輸卵管妊娠幾率為10~25%，其余不孕現(xiàn)有研究