異位妊娠宮外孕

1、,異 位 妊 娠 Ectopic pregnancy,仁臨床一系2班2組,要求,掌握輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷及治療 熟悉輸卵管妊娠的病因、病理、鑒別診斷,異位妊娠（宮外孕）,凡受精卵在子宮體腔以外著床，統(tǒng)稱為異位妊娠，習(xí)稱為宮外孕。發(fā)病率約為2%，近年來(lái)發(fā)病率上升，但死亡率下降。根據(jù)著床部位不同 輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等，輸卵管妊娠最多見(jiàn)，約占95%。,輸 卵 管 妊 娠,輸卵管妊娠是婦產(chǎn)

2、科常見(jiàn)急腹癥之一，當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂急性發(fā)作時(shí)，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時(shí)診斷、積極搶救，可危及生命。,發(fā)病部位,輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，約占78%；其次為峽部，占20～25%；再次為傘端，占17%；間質(zhì)部妊娠最少，僅占2～4%,病 因,輸卵管炎癥（主要）輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常 輔助生育技術(shù)避孕失敗,輸卵管妊娠的病理,輸卵管妊娠流產(chǎn) 輸卵管完全流產(chǎn) 輸卵管不全流產(chǎn) 輸卵管妊

3、娠破裂陳舊性宮外孕　 繼發(fā)性腹腔妊娠,,壺腹部妊娠,以上兩種結(jié)局均可發(fā)生，但以輸卵管妊娠流產(chǎn)為多 一般在妊娠8～12周發(fā)病,峽部妊娠,發(fā)病時(shí)間甚早，在妊娠6周左右 管腔狹小往往發(fā)生輸卵管破裂,間質(zhì)部妊娠,少見(jiàn)，結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂破裂時(shí)間最晚，約在妊娠4個(gè)月時(shí)發(fā)病破裂時(shí)癥狀極為嚴(yán)重，往往在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血,子宮的變化,子宮增大軟變，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)若胚胎死亡，蛻膜退行性變，可排出三角形蛻膜管型鏡檢

4、也無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞，內(nèi)膜表現(xiàn)出增生期變化，有時(shí)可見(jiàn)Arias-stella（A-S）反應(yīng)。,臨床表現(xiàn),輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、有無(wú)流產(chǎn)或破裂、腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時(shí)間有關(guān)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時(shí)出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛。檢查時(shí)輸卵管正?；蛴心[大輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類型,癥狀,停經(jīng) 腹痛（主要） 陰道出血 暈厥與休克 腹部包塊

5、,停經(jīng)45天，陰道出血1周、下腹痛3-4天，暈厥1次,體征,一般情況 腹部檢查 盆腔檢查 陰道后穹窿飽滿，觸痛 宮頸明顯舉痛 子宮稍大而軟，可有漂浮感 宮旁觸及包塊，邊界不清，觸痛,,診斷,急性宮外孕癥狀、體征典型，多數(shù)病人能及時(shí)作出診斷，診斷有困難時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查,妊娠試驗(yàn),妊娠試驗(yàn)可呈陽(yáng)性，但陽(yáng)性率較低 β－h(huán)CG 孕酮,超聲診斷,宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，宮旁有一低回聲區(qū)，且見(jiàn)胚芽及原始

6、心管搏動(dòng)，可確診。若宮旁探及混合回聲區(qū)，子宮直腸窩有游離暗區(qū)，雖未見(jiàn)胚芽及原始心管搏動(dòng)，應(yīng)高度懷疑注意鑒別假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成）,后穹窿穿刺,用18號(hào)長(zhǎng)針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽(yáng)性結(jié)果，說(shuō)明有腹腔內(nèi)積血存在,腹腔鏡檢查,有條件及必要時(shí)可采用腹腔鏡檢查,子宮內(nèi)膜病理檢查,診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，目的是排除宮內(nèi)妊娠 切片中如見(jiàn)到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，如僅見(jiàn)蛻膜而無(wú)絨毛，雖應(yīng)考慮為異位妊

7、娠，但不能確診,鑒別診斷（P55）,宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),治療,藥物治療手術(shù)治療,藥物治療,早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕患者適應(yīng)癥無(wú)藥物禁忌輸卵管妊娠未破裂孕囊直徑小于4CM血hCG小于2000IU/L無(wú)明顯內(nèi)出血,藥物治療,禁忌癥生命體征不穩(wěn)定輸卵管妊娠破裂孕囊直徑大于4CM，或伴胎心搏動(dòng),藥物治療,常用甲氨碟啶（MTX)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)，破壞絨毛0.4m

8、g/kg.d im 5天,手術(shù)治療,分為保守手術(shù)和根治手術(shù) 手術(shù)治療適用于：生命體征不穩(wěn)定，內(nèi)出血多診斷不明確者血HCG大于3000或持續(xù)升高、有胎心搏動(dòng)、附件包塊隨診不可靠藥物治療禁忌或無(wú)效,保守手術(shù),年輕有生育要求者孕卵擠出術(shù)、開窗術(shù)等持續(xù)性宮外孕,根治性手術(shù),輸卵管切除術(shù)開腹和腹腔鏡手術(shù),重點(diǎn),陳舊性宮外孕（A—S）反應(yīng)持續(xù)性異位妊娠,思考題,輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)。輸卵管妊娠的診斷，必要的輔助檢查。