宮內(nèi)異位妊娠

1、宮內(nèi)異位妊娠的超聲診斷南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科郭良云,異位妊娠示意圖,,,,,,病例一,患者女，停經(jīng)17周，陰道不規(guī)則流血1周。PE：子宮明顯增大，宮底位于臍上2指。,宮底部探及一大小約124×108mm的肌瘤,宮內(nèi)探及雙頂徑約22mm的胎兒回聲，可見(jiàn)胎心搏動(dòng),,超聲診斷：中期妊娠，單活胎，子宮肌瘤患者在引產(chǎn)過(guò)程中陰道出血不止，行子宮切除術(shù)。術(shù)中超聲診斷：宮頸妊娠，子宮肌瘤,,宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸口內(nèi)

2、并在該處生長(zhǎng)發(fā)育。宮頸妊娠占妊娠數(shù)的1:1000-95000，在異位妊娠中發(fā)生率<1%。宮頸妊娠是一種很危險(xiǎn)的異位妊娠，宮頸壁僅含15%肌肉組織，收縮力很差，自然流產(chǎn)或誤診刮宮時(shí)，不能迅速排出妊娠產(chǎn)物，同時(shí)開(kāi)放的血管不易閉鎖，因而常引起大出血，出血不止。,,,宮頸妊娠病因,（1）受精卵運(yùn)行過(guò)快，而子宮內(nèi)膜未具有種植能力。（2）宮腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育器、子宮內(nèi)膜炎等導(dǎo)致宮腔內(nèi)膜面瘢痕形成或形成宮腔粘連。（3）子宮發(fā)育不

3、良、子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形。,,診斷,Mcelin提出了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①停經(jīng)后陰道流血，無(wú)痙攣性的腹痛；②宮頸變軟及不成比例地增大，或?qū)m頸和宮體形成葫蘆狀；③妊娠產(chǎn)物完全在子宮頸管內(nèi)，宮腔內(nèi)不見(jiàn)胚囊；④宮頸外口開(kāi)放，內(nèi)口關(guān)閉。,,,診斷,B超診斷宮頸妊娠的標(biāo)準(zhǔn)：①子宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮腔上1／2空虛；②宮頸明顯增大，宮頸管內(nèi)可見(jiàn)胚囊胚芽，位于宮頸內(nèi)口水平以下；③宮頸內(nèi)口關(guān)閉。,1.子宮前位，宮頸見(jiàn)16×12m

4、m的妊娠囊，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊,2.子宮后位，宮頸見(jiàn)18×8mm的妊娠囊，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊，點(diǎn)狀胎芽及原始心管搏動(dòng),3.子宮前位，宮頸見(jiàn)10×6mm的妊娠囊，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊,4.子宮前位，宮頸見(jiàn)16×12mm的妊娠囊，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊,病例二,患者周某，女，28歲，清宮術(shù)后22天，陰道出血增多8天，PE:陰道內(nèi)見(jiàn)中量暗紅色血塊RBC2.12 ×1012/L，HCT17.1%,HB 59g/L，尿HCG陽(yáng)性外院超聲：

5、宮內(nèi)殘留組織，門診超聲：宮頸混合性包塊刮宮過(guò)程中陰道出血明顯，急診床旁超聲檢查。,子宮前位，宮腔線顯示欠清，距宮內(nèi)口31mm處見(jiàn)一51×39mm混合回聲包塊，內(nèi)部回聲不均勻，明顯向前突出，邊界欠清,團(tuán)塊前方肌層較薄，團(tuán)塊內(nèi)血流豐富,插入宮頸探針后，宮頸內(nèi)明顯出血,,2004年及2011年兩次剖宮產(chǎn)超聲診斷：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,手術(shù)所見(jiàn),子宮下段切口稍下方見(jiàn)一4×3cm包塊向外突出，肌層薄，切開(kāi)后取出暗紅色肉樣組織術(shù)

6、中診斷：剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠,病例三,患者夏某，38歲，停經(jīng)53天，陰道不規(guī)則流血1周。PE：陰道內(nèi)見(jiàn)少量淡紅色血液，,宮內(nèi)見(jiàn)妊娠囊，大小33×26mm,見(jiàn)卵黃囊，長(zhǎng)約8mm胎芽及胎心搏動(dòng),孕囊上方見(jiàn)液性暗區(qū)包繞，似可見(jiàn)分隔，子宮肌層見(jiàn)豐富的血流信號(hào),子宮肌層血流豐富，雙側(cè)卵巢正常,,門診超聲：宮內(nèi)妊娠，胚胎存活，宮腔積液，子宮肌層變薄，血流豐富。準(zhǔn)備刮宮時(shí)，見(jiàn)鮮血從宮頸管內(nèi)噴出，探針進(jìn)入后即刻見(jiàn)鮮血涌出。急診床旁彩超檢查。

7、,妊娠囊距離宮腔底部38mm,宮頸探及48×25mm妊娠囊，內(nèi)見(jiàn)19mm胎芽，見(jiàn)胎心搏動(dòng),橫切面妊娠囊距離宮頸漿膜緣3.1mm,縱切面妊娠囊距離宮頸漿膜緣4.0mm,,2008年行腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)，2011年行剖宮產(chǎn)術(shù)超聲診斷：剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠,手術(shù)所見(jiàn),胚胎著床于子宮前壁下段瘢痕處，直徑約4cm,胎囊未破，胎芽漂浮。宮腔內(nèi)膜見(jiàn)多處肌性粘連。術(shù)中診斷：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠Cesarean Sca

8、r Pregnancy,前言,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠又稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP），為胚胎種植于子宮瘢痕處。是一種特殊類型的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP呈增多趨勢(shì),發(fā)生率為0.045%。csp也是一種很危險(xiǎn)的異位妊娠，易引起大出血及子宮穿孔。,病因及發(fā)病機(jī)制,病因不明 可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。發(fā)病機(jī)制： 可能為絨毛組織通過(guò)前次子宮手術(shù)可能形成的

9、一種微觀通道侵入子宮肌層，形成胎盤粘連植入，而這種胎盤粘連不同于宮內(nèi)妊娠所形成的胎盤粘連。,診斷,以下幾點(diǎn)有助于臨床早期診斷： ①患者有剖宮產(chǎn)史； ②停經(jīng)后陰道少量不規(guī)則流血： ③陰道超聲提示； ④婦科檢查宮頸形態(tài)正常，子宮峽部膨大； ⑤血HCG升高。,B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn),1997年Godin等提出了B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)宮內(nèi)無(wú)妊娠囊； (2)宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊； (3)子宮峽部前壁見(jiàn)孕囊生長(zhǎng)發(fā)育；

10、 (4)孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織菲?。?(5)患者有剖宮產(chǎn)史，尿HCG陽(yáng)性,血HCG增高。,,1.子宮前位，宮頸前壁切口處見(jiàn)一大小約28×22mm的孕囊回聲，見(jiàn)長(zhǎng)約4mm胎芽及胎心搏動(dòng)，宮頸前壁菲薄，約3mm,2.子宮前位，宮頸前壁切口處見(jiàn)一大小約26×10mm的孕囊回聲，見(jiàn)長(zhǎng)約4mm胎芽及胎心搏動(dòng)，宮頸前壁菲薄，厚約2mm,3.子宮后位，宮頸前壁切口處見(jiàn)一大小約20×19mm的孕囊回聲，見(jiàn)長(zhǎng)約6

11、mm胎芽及胎心搏動(dòng)，宮頸前壁變薄，厚約8mm,4.子宮后位，宮頸前壁切口處見(jiàn)一大小約23×16mm的孕囊回聲，見(jiàn)卵黃囊，宮頸前壁菲薄，厚約5mm,5.子宮前位，宮頸前壁切口處見(jiàn)一大小約14×8mm的孕囊回聲，見(jiàn)卵黃囊，宮頸前壁菲薄，厚約3mm（探頭反了）,病例四,患者李某，女，22歲，因停經(jīng)15+3周，下腹痛2小時(shí)入院。PE: 宮底臍下兩指，胎方位不清，胎心音偏右側(cè)，146次/分，可觸及不規(guī)則宮縮。腹穿抽出2ml

12、不凝固血液。,子宮形態(tài)輪廓不清，偏右側(cè)見(jiàn)胎兒回聲，雙頂徑45mm,股骨長(zhǎng)25mm,見(jiàn)胎心胎動(dòng)，,胎囊左側(cè)似可見(jiàn)宮體及宮頸回聲,子宮右上方宮壁明顯變薄，最薄處約3mm,隱約可見(jiàn)宮腔線,,胎兒似乎游離于宮腔之外,子宮壁菲薄,超聲診斷,超聲診斷：縱隔子宮右側(cè)妊娠或右側(cè)宮角部妊娠并破裂可能性大。腹腔少中量積液。,手術(shù)所見(jiàn),腹腔內(nèi)見(jiàn)大量鮮紅色血液約1700ml 及血凝塊600ml.羊膜囊暴露于腹腔，內(nèi)見(jiàn)胎兒，子宮右側(cè)角破裂，破裂口約6cm左右，胎

13、盤組織充滿破裂口，胎盤植入。術(shù)中診斷：右側(cè)宮角部妊娠破裂，胎盤植入，失血性休克。,宮角妊娠,★定義：孕卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部，但向?qū)m腔側(cè)發(fā)育而不在間質(zhì)部發(fā)育?！锇l(fā)生率：罕見(jiàn)，正常分娩比例大約為1：2500-5000,死亡率為2-2.5%。★宮角部肌組織薄，是子宮血管與卵巢動(dòng)靜脈及輸卵管血管吻合處，血運(yùn)豐富，妊娠破裂，出血量大，可危及生命。 ★宮角妊娠種植部位異常，早期絨毛發(fā)育不良，較易發(fā)生孕早期流產(chǎn)，實(shí)際發(fā)生率

14、可能較報(bào)道的高,,診斷標(biāo)準(zhǔn),Jansen（1998年）標(biāo)準(zhǔn)：1.腹痛伴有子宮不對(duì)稱性增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩2.直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴圓韌帶外側(cè)移位3.胎盤滯留在子宮角部符合上述任何一項(xiàng)即可考慮子宮角妊娠。,臨床表現(xiàn),妊娠腹痛，陰道流血（孕12周左右）子宮不對(duì)稱性增大少部分患者可至足月破裂后急腹癥表現(xiàn),超聲表現(xiàn),一側(cè)宮角偏大或明顯凸出妊娠囊或不均質(zhì)包塊位置在縱切面時(shí)靠近宮底部或正?？v切時(shí)宮腔未見(jiàn)妊囊或妊囊樣不均

15、質(zhì)包塊橫切時(shí)其偏左或偏右側(cè)宮角蛻膜化內(nèi)膜向?qū)m底及一側(cè)宮角延伸時(shí)可將其包裹而且其周圍見(jiàn)完整的肌壁層。,1.子宮左側(cè)角一25×22mm混合性包塊向外突出,2.子宮右側(cè)角大小約44×37mm混合性包塊向外突出,團(tuán)塊周圍血流豐富,3.子宮左側(cè)角大小約28×26mm孕囊,內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀胎芽，孕囊周圍血流豐富,4.子宮右側(cè)角大小約27×22mm孕囊,內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀胎芽，孕囊周圍見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào),鑒別診斷：輸卵管間質(zhì)

16、部妊娠,前者孕囊與子宮相通；后者孕囊與子宮腔不相通。前者與子宮內(nèi)膜相連；后者孕囊與子宮內(nèi)膜之間有子宮壁相隔。前者宮角突出，周圍有完整的肌層包繞；后者雙側(cè)宮角基本對(duì)稱，孕囊部分有肌層包繞,外上方肌層往往不完整或缺失前者可至妊娠足月；后者2-3個(gè)月時(shí)即可能發(fā)生孕囊破裂,個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與體會(huì),合并有陰道出血，特別是刮宮時(shí)大量出血的患者應(yīng)高度懷疑宮頸異常妊娠的可能，合并有剖宮產(chǎn)病史時(shí)，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠妊娠囊位于宮頸前壁，向