icu教學(xué)查房

1、氣胸,查房人員：袁瓊、李孝萍、朱京平、耿曉婕、張瑋娜指導(dǎo)老師：劉斌斌查房目標(biāo)：熟悉氣胸的臨床表現(xiàn) 掌握氣胸的治療要點(diǎn)及胸腔閉 式引流 掌握氣胸的護(hù)理,定義：,胸膜腔為不含氣體的密閉腔隙，當(dāng)氣體進(jìn)入造成積氣狀態(tài)時(shí)，即成為氣胸。,分類：,張力性氣胸：,胸膜破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)因胸廓擴(kuò)大，胸

2、膜腔內(nèi)壓變小，空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉，致使胸膜腔內(nèi)氣體越積越多，內(nèi)壓持續(xù)升高。此型氣胸對(duì)呼吸循環(huán)影響最大，可迅速危機(jī)生命，應(yīng)及時(shí)處理。,,臨床表現(xiàn)：,癥狀：胸痛：患者一側(cè)針刺樣或刀割樣胸痛，持續(xù)時(shí)間較短，繼之出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。呼吸困難：嚴(yán)重程度與有無(wú)肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及壓力三個(gè)因素有關(guān)?？人裕嚎捎写碳ば愿煽?，由氣體刺激胸膜所致。休克,體征：,取決于積氣量，少量氣

3、胸時(shí)體征不明顯，大量氣胸時(shí)，出現(xiàn)呼吸增快，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，發(fā)紺，患側(cè)胸部膨隆；望診：氣管向健側(cè)移位，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，患側(cè)胸部膨隆；觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱；叩診：過(guò)清音或鼓音，心音界縮小或消失，右側(cè)氣胸時(shí)肺肝濁音界下降；聽(tīng)診：呼吸音減弱，液氣胸時(shí)，可問(wèn)及胸內(nèi)振水聲。,并發(fā)癥：,縱膈氣胸皮下氣胸血?dú)庑啬摎庑?實(shí)驗(yàn)室檢查：,X線檢查 是診斷氣胸的重要方法。典型表現(xiàn)為：被壓縮肺邊緣呈外凸弧形線狀陰影，稱為氣胸線，線外透亮

4、度增強(qiáng)，無(wú)肺紋理。大量氣胸時(shí)，肺被壓向肺門，呈球形高密度影，縱膈和心臟向健側(cè)移位。合并積液或積血時(shí)，可見(jiàn)氣液平面。胸部CT 對(duì)胸膜腔內(nèi)少量氣體的診斷較為敏感。表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)低密度氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變。胸膜腔造影胸腔鏡,治療要點(diǎn)：,保守治療排氣療法,保守治療：,適用于穩(wěn)定型小量閉合性氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。具體方法包括嚴(yán)格臥床休息、給養(yǎng)。酌情給及鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等藥物，積極治療肺基礎(chǔ)疾病。高濃度吸氧

5、可加大壓力梯度，因而能加快胸膜腔內(nèi)氣體的吸收。,排氣療法：,1.緊急排氣：張力性氣胸的患者病情危急，短時(shí)間內(nèi)可危及生命。緊急情況下可將無(wú)菌粗針頭經(jīng)患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，使胸膜腔內(nèi)高壓氣體得以排出，以達(dá)到暫時(shí)減壓和挽救患者生命的目的。也可以將橡皮指套扎在粗針頭的尾部，在指套頂端剪一裂縫，使高壓氣體從小裂縫排出，待胸膜腔內(nèi)壓減至負(fù)壓時(shí)，套囊塌陷，裂縫關(guān)閉，外界空氣不能進(jìn)入胸腔。2.胸膜腔穿刺：用于少量氣胸、呼吸困難較輕、心功能尚好閉合性氣

6、胸的患者。通常選擇患側(cè)鎖骨中線第二肋間為穿刺點(diǎn)，皮膚消毒后，用氣胸針穿刺入胸腔，并用膠管（便于抽氣時(shí)鉗夾，防止空氣進(jìn)入）將針頭與50ml或100ml注射器相連進(jìn)行抽氣并測(cè)壓，1次抽氣量不宜超過(guò)1000ml，1~2次/d。,3.胸腔閉式引流：對(duì)呼吸困難明顯，肺壓縮程度較大的不穩(wěn)定型氣胸患者，包括交通性氣胸、張力性氣胸和反復(fù)發(fā)作的患者，無(wú)論氣胸量多少，均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。,,,,,氣胸引流：患側(cè)鎖骨中線第2~3肋間

7、 或腋中線3~4肋間 血胸、膿胸或胸腔積液引流： 取肩胛下角線第7～8肋間 或腋后線第8～9肋間,引流部位的選擇,妥善固定引流管并保持密閉,1、穿刺口用縫線固定，引流管固定于床邊緣，留出適宜長(zhǎng)度，便于病人翻身活動(dòng)，防止受壓、扭曲及牽拉滑脫，引流瓶懸掛于床沿。2、盡量減少搬動(dòng)病人，在搬動(dòng)時(shí)要用管鉗夾閉引流管近端。3、隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉、引流管有無(wú)脫落。4、保持長(zhǎng)玻璃

8、管沒(méi)入水中3～4cm并直立。5、引流管有脫落或引流瓶損壞時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。,嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免感染,1、傷口敷料每1～2天更換，有分泌物或污染時(shí)隨時(shí)更換。2、更換引流瓶時(shí)，必須用雙血管鉗相向夾閉引流管近心端，更換時(shí)注意連接管和接頭處的消毒，檢查無(wú)誤后再松開(kāi)血管鉗。3、嚴(yán)密觀察引流通暢情況。4、水封瓶?jī)?nèi)有氣泡逸出或長(zhǎng)管中的水柱隨呼吸上下波動(dòng)。5、鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸動(dòng)。6、觀察引流液色、質(zhì)、量。,保持引流通暢：,1、任何情況下水封

9、瓶液平面必須低于引流管胸腔出口平面60cm，防止液體逆行入胸腔。2、引流管內(nèi)的水柱隨呼吸上下波動(dòng)或有氣體自水封瓶液面逸出表明引流通暢。3、引流液粘稠或引流血液時(shí)，需防止胸腔積液或滲出物堵塞引流管，需根據(jù)病情捏擠，由胸腔端向引流瓶端的方向擠壓。4、引流效果不佳時(shí)按醫(yī)囑連接負(fù)壓引流裝置，保持負(fù)壓在-10～-20厘米水柱之間。,準(zhǔn)確記錄,引流裝置情況、通暢情況、引流量、病人生命體征、血氧飽和度、有無(wú)胸悶，發(fā)紺、呼吸困難、皮下氣腫等情況

10、肺功能鍛煉鼓勵(lì)病人每2小時(shí)進(jìn)行一次深呼吸、咳嗽、吹氣球練習(xí)，促進(jìn)受壓萎陷的肺擴(kuò)張，加速胸腔內(nèi)氣體排出，避免持續(xù)劇烈咳嗽。,注意事項(xiàng)：,1、與水相接，防止與大氣相通，引起氣胸，插入水中過(guò)深，會(huì)使引流要克服的阻力加大，從而影響引流2、從體位要低是因?yàn)榉乐顾牡沽鳌?、嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，當(dāng)胸內(nèi)呼吸所產(chǎn)生的正壓小于大氣壓力與2-3厘米水柱的壓力合適，引流會(huì)停止。4、排氣的原動(dòng)力是呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸時(shí)形成正壓（排氣排液），吸氣時(shí)形成負(fù)壓（會(huì)產(chǎn)生水柱

11、倒吸一段距離）,意外處理：,無(wú)水柱波動(dòng)：1、病人無(wú)癥狀→肺組織已復(fù)張2、引流管側(cè)孔緊貼胸腔壁或膈肌上長(zhǎng)后堵塞引流管→轉(zhuǎn)動(dòng)引流管3、病人胸悶、氣促、氣管偏向一側(cè)→通知醫(yī)生引流管脫落：1、囑病人吸氣，立即手捏緊引流口皮膚予凡士林紗布和膠布封閉引流口，立即通知醫(yī)生引流管連接處脫落：用血管鉗夾住胸壁側(cè)導(dǎo)管，按無(wú)菌技術(shù)更換全套裝置,拔管指征：,1、引流管24～48小時(shí)無(wú)氣體逸出且顏色變淺2、24小時(shí)引流液的量少于50ml，膿液少于

12、10ml3、病人無(wú)呼吸困難氣促表現(xiàn)4、X線顯示肺膨脹良好協(xié)助醫(yī)生拔管：囑病人先深吸一口氣，在其吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口并包扎固定拔管后觀察拔管后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該嚴(yán)密觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣等情況，并及時(shí)通知醫(yī)生處理。,,4.化學(xué)性胸膜固定術(shù)：對(duì)于氣胸反復(fù)發(fā)作，肺功能欠佳，不宜手術(shù)治療的患者，可胸腔內(nèi)注入硬化劑，如多西環(huán)素、無(wú)菌滑石粉等，用生理鹽水60~10ml稀釋后經(jīng)胸腔導(dǎo)管

13、注入，產(chǎn)生無(wú)菌性胸膜炎癥，是兩層胸膜粘連、胸膜腔閉鎖，達(dá)到防治氣胸的目的。主要不良反應(yīng)為胸痛、發(fā)熱、滑石粉可引起急性呼吸窘迫綜合征，應(yīng)予以注意。5.手術(shù)：對(duì)于反復(fù)性氣胸、長(zhǎng)期氣胸、張力性氣胸引流失敗、雙側(cè)自發(fā)性氣胸、血?dú)庑鼗蛑夤苄啬く浀幕颊撸山?jīng)胸腔鏡行直視下粘連帶烙斷術(shù)，促使破口關(guān)閉；也可開(kāi)胸行破口修補(bǔ)術(shù)、肺大皰結(jié)扎術(shù)或肺葉肺段切除術(shù)。手術(shù)治療的成功率高，復(fù)發(fā)率低。,簡(jiǎn)要病史,患者陸某某，男，66歲，因“左側(cè)胸部外傷1天”入院，患

14、者外傷后致左胸壁疼痛，呼吸困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT提示：“左胸多發(fā)肋骨骨折，縱膈氣腫伴左胸壁和頸部氣腫”。入院后呼吸困難，胸悶氣促加重，行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，患者為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。轉(zhuǎn)入我院后，因顏面部、頸部及前胸部皮下氣腫加重，行縱膈氣腫切開(kāi)排氣術(shù)。下午患者時(shí)有氣促伴大汗淋漓，隔日晨時(shí)氣促加重氧飽和度降至65%，皮下捻發(fā)音加重，行右側(cè)胸腔穿刺閉式引流及氣管前筋膜切開(kāi)皮下氣腫排出，同時(shí)緊急氣管插管，皮囊通氣后，氧飽和度波動(dòng)至95%左右，

15、為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。入科后，口插管呼吸機(jī)輔助通氣（PC模式，R（設(shè)）15次/分，F(xiàn)iO2 75% 潮氣量800ml PEEP 5cmH2O)，人機(jī)配合良好，期間醫(yī)囑予以氣管切開(kāi)并根據(jù)病人情況改變呼吸機(jī)模式與參數(shù)并嘗試脫機(jī)治療。,既往史,平素體質(zhì)良好。疾病史：有高血壓史4年，自服絡(luò)活喜5mgQd,有房顫病史50多年，自服華法林3/4片Qd。曾胸部外傷，肋骨骨折，10年前行右小腿靜脈曲張剝離術(shù)，5年前行內(nèi)痔術(shù)。否認(rèn)冠心病、糖尿病、肝病

16、、腎病等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。,病程記錄,,,,RASS評(píng)分表,體格檢查,T37.0℃ P90次/分 R25次/分 BP160/92mmHg，鎮(zhèn)靜治療，RASS評(píng)分-2分，無(wú)呼吸急促、面色發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)未及腫大，頭面部、雙上肢及胸部皮下捻發(fā)感明顯，右中下肺呼吸音低，左肺可聞及中等濕羅音。房顫心律，心音中等，各聽(tīng)診區(qū)未及雜音。腹膨隆，叩診呈鼓音，全腹無(wú)壓痛反跳痛，

17、腸鳴音未聞及。生理反射存在，病理反射未引出。雙下肢無(wú)浮腫，關(guān)節(jié)無(wú)畸形，左上、下肢外側(cè)可見(jiàn)淤青，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。,血?dú)夥治?生化,電解質(zhì)+血常規(guī),凝血功能+Pro—BNP,輔助檢查：,痰培養(yǎng)：熱帶假絲酵母菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣腸桿菌陽(yáng)性痰細(xì)菌涂片：革蘭氏陽(yáng)性球菌、霉菌導(dǎo)管頭端培養(yǎng)：陰性中心靜脈：陰性右側(cè)外周靜脈：陰性大便常規(guī)：隱血陽(yáng)性尿常規(guī)：尿蛋白1+白細(xì)胞2+隱血3+CT：左下肺挫傷、左下側(cè)液氣胸、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、右側(cè)

18、多發(fā)肋骨陳舊性骨折、右側(cè)氣胸、縱膈積氣、兩側(cè)胸壁及頸部皮下氣腫8-10CT：左側(cè)肋骨多發(fā)骨折，斷端錯(cuò)位，左側(cè)胸腔少量積液伴左下肺局部肺不張，右側(cè)胸腔少許積液。頭顱CT：老年性腦改病、頭顱皮下及肌間廣泛積氣兩側(cè)鼻腔及鼻旁竇提示積血肝膽胰脾B超：脂肪肝、慢性膽囊炎、膽汁淤積胸片超聲心動(dòng)圖：未見(jiàn)明顯心包積液血管彩超：雙下肢靜脈無(wú)血栓,護(hù)理診斷,,氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足，呼吸肌疲勞和分泌物過(guò)多有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者在近期能夠

19、脫機(jī)且呼吸通暢平穩(wěn)，血?dú)夥治鼍S持在正常范圍護(hù)理措施： 1.改善缺氧狀況：協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，給予2-4 l/min持續(xù)吸氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?2.監(jiān)測(cè)呼吸功能：抬高床頭，觀察病人的呼吸頻率、節(jié)奏、深度及面部唇色情況，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，做好搶救。 3.保持呼吸道通暢：病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人做深呼吸，協(xié)助翻身拍背并鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰。護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者以呼吸機(jī)做輔助呼吸能平穩(wěn)通暢,患者于8.1

20、7脫機(jī),感染：與患者免疫力下降，組織損傷，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生感染護(hù)理措施： 1. 嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作 2.根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。 3.避免誤吸：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。 4.做好口腔護(hù)理，氣道濕化護(hù)理。 5.按常規(guī)加強(qiáng)引流管護(hù)理 。 6.及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，提高機(jī)體抵抗力

21、7.密切觀察病人的生命體征護(hù)理評(píng)價(jià)：肺部感染情況得到改善,體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間體溫能維持在正常范圍護(hù)理措施： 1.監(jiān)測(cè)體溫：每小時(shí)測(cè)量一次體溫，密切觀察其變化。 2. 降溫：予以冰袋、冰毯、酒精擦浴等物理降溫，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑使用藥物降溫。 3.及時(shí)更換患者衣物，使其保持清爽干燥狀態(tài)，做好病人的皮膚護(hù)理，保持床單位整潔干燥。護(hù)理評(píng)價(jià)： 體溫下降，達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài),疼痛：與

22、病人肋骨骨折有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間疼痛明顯減輕，舒適感增加護(hù)理措施： 1、轉(zhuǎn)移患者注意力，適當(dāng)與之交流。教會(huì)病人自我放松技巧，如緩慢深呼吸、全身肌肉放松、分散注意力以減輕疼痛 2、根據(jù)醫(yī)囑用藥，在耐受的情況下適當(dāng)減少或停止用藥，每4小時(shí)評(píng)估患者的疼痛情況 。（疼痛評(píng)分）護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕，能夠平穩(wěn)入睡,,,,焦慮：與環(huán)境不適應(yīng)、身上導(dǎo)管多難受有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間焦慮減少，能積極配合治療護(hù)理措施：

23、 1. 鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心感受，及時(shí)解答病人的疑惑，做各種檢查前，向病人做好必要的解釋，取得理解和配合。病人呼吸困難期間應(yīng)可能床旁陪伴，積極協(xié)助處理病人出現(xiàn)的各種不適癥狀，以穩(wěn)定病人的情緒。 2. 心理護(hù)理 向病人解釋病情發(fā)展，讓其對(duì)治療增強(qiáng)信心。 3.藥物治療 遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚、咪唑安定針、艾司唑侖片靜脈應(yīng)用。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療，了解病程變化,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：

24、低于機(jī)體需要量 與肝腎功能減退有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間營(yíng)養(yǎng)得到改善護(hù)理措施： 1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以50ml/h泵入營(yíng)養(yǎng)液 2、靜脈營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑予思他寧1-2ml/h,力康2ml/h泵入及氨基酸靜脈輸入護(hù)理評(píng)價(jià)：給予營(yíng)養(yǎng)支持，機(jī)體能量得到補(bǔ)充，代謝功能增強(qiáng),皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期胸帶固定、長(zhǎng)期臥床有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間皮膚受損范圍減小或能得到痊愈護(hù)理措施： 1. 保持床鋪平整，

25、清潔干燥無(wú)渣屑。 2.保持皮膚清潔干燥。 3.大小便污染后要隨時(shí)更換，防止汗、尿、糞浸漬。 4.避免局部長(zhǎng)期受壓：一般白天1-2小時(shí)翻身一次，使用氣墊床 5.破損皮膚護(hù)理，及時(shí)更換敷料。密切觀察皮膚破損情況 6.定時(shí)為患者按摩受壓處部位以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈回流 護(hù)理評(píng)價(jià)：皮膚無(wú)出現(xiàn)破損，壓瘡現(xiàn)象,潛在并發(fā)癥：出血 血栓栓塞 多功能臟器衰竭,

26、護(hù)理目標(biāo): 減少并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施： 1. 抬高下肢，增加回心血量。 2. 密切觀察病人病情，定期監(jiān)測(cè)血?dú)?、血象、生化值等護(hù)理評(píng)價(jià)：栓塞得到緩解，臟器功能恢復(fù)正常,十一種健康形態(tài)：,1、健康感知-健康管理型態(tài) 患者1948年出生于紹興，農(nóng)民，育有一子一女，過(guò)去體質(zhì)良好，有嗜煙史、飲酒史10年，已戒10年。家里經(jīng)濟(jì)良好。現(xiàn)在對(duì)于自己病情也有一定的了解，能積極配合治療護(hù)理。2、營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài) 患者營(yíng)養(yǎng)

27、良好，身高體重目測(cè)偏高大壯實(shí)，平時(shí)胃納可，飲食規(guī)律，入科后，胃腸營(yíng)養(yǎng)支持，現(xiàn)每天75ml/h，電解質(zhì)失衡，總蛋白：47.2g/L，白蛋白：25.5g/L，存在營(yíng)養(yǎng)不足。3、排泄型態(tài) 留置導(dǎo)尿，排尿通暢，尿色黃，因肝腎功能不良，血濾后，情況好轉(zhuǎn)，尿量增加，后組織灌注不足，補(bǔ)液后，現(xiàn)入量5245ml，出量等于尿量2458ml，排便能力較差，開(kāi)塞露偶爾使用。4、活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài) 患者處于鎮(zhèn)痛用藥、呼吸機(jī)應(yīng)用期間，被動(dòng)體位，每?jī)尚r(shí)定時(shí)翻身