icu__護(hù)理查房課件

1、,,一例呼吸衰竭病人的護(hù)理查房,主講人：李孟可,學(xué)習(xí)目標(biāo),一、呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí) 1、呼吸衰竭的概念 2、呼吸衰竭的分類 3、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn) 4、呼吸衰竭的治療要點(diǎn)二、病例 1、現(xiàn)病史、既往史 2、目前的狀況及治療,三、主要的護(hù)理內(nèi)容 1、護(hù)理診斷 2、護(hù)理措施 3、護(hù)理目標(biāo),★,一、呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)（需簡化）,1、 呼吸衰竭的概念 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能

2、嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征，稱為呼吸衰竭（ respiratory failure ）。 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷需依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg 伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心 內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧的因素。

3、,2、呼吸衰竭的分類,（1）按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?①Ⅰ型 ②Ⅱ型（2）按發(fā)病急緩分類 ①急性呼吸衰竭 ②慢性呼吸衰竭（3）按發(fā)病機(jī)制分類 ①泵衰竭：呼吸泵（驅(qū)動(dòng)或制約呼吸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、肌 肉和胸廓）功能障礙 ②肺衰竭：肺組織、肺血管病變或氣道阻塞引起,？,3、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn),（1）呼吸困難：呼衰患者最早、最突出的表現(xiàn)。 三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸

4、（2）發(fā)紺:缺氧的典型表現(xiàn)（SPO2<90%或PaO2<50mmHg）。（3）神經(jīng)-精神癥狀（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 心動(dòng)過速；缺氧和酸中毒致周圍循環(huán)衰竭、心律失常 甚至心跳驟停 慢性呼衰并發(fā)肺心病:體循環(huán)淤血的右心衰表現(xiàn)。（5）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 嚴(yán)重呼衰損害肝腎功能，并發(fā)肺心病出現(xiàn)少尿； 應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血。,4、呼吸衰竭的治療要點(diǎn),原則：保持呼吸道通暢迅速糾正缺氧、

5、 CO2潴留和酸堿失衡。（1）保持呼吸道通暢：糾正缺氧和CO2潴留最重要措施。（2）氧療： Ⅰ型； Ⅱ型（3）增加通氣量、減少CO2潴留 呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）；機(jī)械通氣（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。（5）糾正酸堿失衡（6）病因治療（7）支持治療,,二、病例,1、現(xiàn)病史、既往史（2012-08-17） 謝某，男，84歲 主訴：咳嗽、咳痰、氣促3月余。 入院情況：T

6、：37.5℃,P：86次/分,R：32次/分Bp：135/75mmHg。患者精神差，呈嗜睡狀，呼吸氣促，伴咳嗽加重、痰難以咳出，左側(cè)肢體乏力，予抗感染治療。體位半自動(dòng)，胸廓稍呈桶狀，雙肺呼吸音減弱，可聞及支氣管痰鳴音，雙下肺可聞及少量濕性啰音。顏面浮腫，雙下肢輕度浮腫。左上肢肌力4級，左下肢肌力3級，左側(cè)巴氏征可疑。目前患者病情嚴(yán)重。,,既往史：有高血壓病史10余年，血壓控制平穩(wěn)，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未就診，無藥物過敏史。,診

7、斷,1、社區(qū)獲得性肺炎（雙肺） II型呼吸衰竭2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？3、高血壓病,,8-18：患者嗜睡狀，間中亂語，稍氣促，無創(chuàng)機(jī)械通氣8-19：床邊B超定位下做右側(cè)胸腔穿刺置管引流 8-20~8-25：患者神志清，時(shí)有亂語，鼻導(dǎo)管吸氧8-26:（搶救一次）患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀，呼吸機(jī)輔助呼吸 8-27:患者持續(xù)鎮(zhèn)靜治療，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV模式FiO250%,持續(xù)經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持8-28~9-

8、6：患者神志煩躁不安（鎮(zhèn)靜狀態(tài)），患者無發(fā)熱持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣治療,2、目前狀況,（1）患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣治療, SIMV模式FiO250%,分鐘通氣量百分比100%，PEEP5cmH2O。痰液較多。T：36.5℃，P：96次/分，R：16次/分，Bp：94/65mmHg，SPO2 99%。雙側(cè)瞳孔等圓等大直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音較弱，雙下肺聞及少許濕羅音痰鳴音。,,（2）管道：右側(cè)胸腔引流管；尿管；鼻

9、胃管。 （3）皮膚狀況：患者肛周、陰囊底部潮紅糜爛，雙側(cè)臀部有散在潮紅及瘀斑，陰囊潮紅瘀紫、水腫。雙下肢皮膚色素沉著干燥脫皮。腰骶部、四肢輕度浮腫。,輔助檢查（需有動(dòng)脈血?dú)夥治觯鄠€(gè)可比）,2012年09月06日 凝血指標(biāo): 活化部分凝血活酶時(shí)間 56.6sec；血漿凝血酶原時(shí)間測定 16.8sec；凝血酶原活動(dòng)度 61%；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.41；2012年09月06日 全血常規(guī): 中性粒細(xì)胞比值 0.58；血小板計(jì)數(shù) 74

10、*10^9/L；血紅蛋白濃度 85g/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.26*10^9/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.55*10^12/L；2012年09月06日 生化急診八項(xiàng): 葡萄糖 3.88mmol/L；二氧化碳結(jié)合力 30mmol/L；鈣 2.02mmol/L；鈉134mmol/L；鉀 3.29mmol/L；生化提示：低鉀、低鈉血癥，予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉處理。,三、主要的護(hù)理內(nèi)容（需簡化）,1、護(hù)理診斷（1）清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物增加且

11、粘稠、無力咳嗽等有關(guān)。（2）氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。（3）營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與氣管插管、病人不能自行進(jìn)食，機(jī)體的消耗增加有關(guān)。（4）皮膚完整性受損 與皮膚水腫，長期臥床有關(guān)。,2、護(hù)理措施,（1）清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關(guān)。 ①保持呼吸道通暢，適時(shí)機(jī)械吸痰。 ②觀察痰液的性質(zhì)與量，并準(zhǔn)確記錄。 ③遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察藥物的療效與

12、不良反應(yīng)。,,（2）氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。①機(jī)械通氣 氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，保持呼吸道通暢。②密切觀察病情 評估患者的呼吸頻率，節(jié)律和深度，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?，觀察有無缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人異常狀況。,,（3）營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與氣管插管、病人不能自行進(jìn)食，機(jī)體的消耗增加有關(guān)。 ①評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，密切觀察水腫

13、、皮膚顏色和彈性等情況。 ②補(bǔ)充足夠的液體和能量，維持水電解質(zhì)平衡，給予百普力鼻飼飲食，保持鼻飼管通暢。 ③觀察患者有無出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等情況。,,（4）皮膚完整性受損 與皮膚水腫，長期臥床有關(guān)。①勤觀察患者皮膚：做好皮膚護(hù)理，每2小時(shí)翻身一次，防止局部長期受壓，受壓部位可用賽膚潤外噴。②保持床單位的整潔、干凈，給予氣墊床。③患者骶尾部予透明貼外貼。保持肛周、會(huì)陰清潔，肛周、陰囊底部潮紅糜爛予達(dá)克寧粉外噴；

14、陰囊潮紅瘀紫、水腫予墊高。四肢浮腫予墊高。④每天予床上擦浴并更換干潔衣物。 ⑤腳跟用保護(hù)墊保護(hù)。,,3、護(hù)理評價(jià)（可添加健康教育）（1）病人缺氧狀況改善，呼吸困難有所緩解， SP02能夠維持正常。（2）保證了足夠的營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。 （3）病人皮膚受損得到控制，較之前有所好轉(zhuǎn)。（4）患者并發(fā)癥得到有效預(yù)防。,機(jī)械吸痰,1、吸痰頻率根據(jù)分泌物的量決定。2、每次吸痰前后給予純氧吸入3min，每次

15、吸痰時(shí)間少于15s，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔 3－5 分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。 3、插管時(shí)不可有負(fù)壓，以免引起呼吸道粘膜的損傷。4、采取左右旋轉(zhuǎn)并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。5、吸痰時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)，如面色、呼吸、心律、血壓等。,6、吸痰管退出后再抽吸無菌注射用水，以免分泌物堵塞吸痰導(dǎo)管。7、吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，手法正確，動(dòng)作輕柔快速，避免產(chǎn)生肺部感染、支氣管粘膜損傷及支氣管痙攣等不良后果。8、貯

16、液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒，不得超過2/3。,,氣管插管的護(hù)理,1、保持呼吸管道固定及通暢，防止移位、脫出和管道打折每班測量和記錄氣管插管外露的長度。2、定時(shí)檢查氣囊壓力，氣囊壓力應(yīng)低于氣管粘膜毛細(xì)血管經(jīng)脈端壓力（18mmHg），一般不宜超過15mmHg。3、及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道中的積水，防止誤吸入氣管內(nèi)引起嗆咳和肺部感染。4、注意濕化瓶內(nèi)只能加無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或加入藥物，水量要適當(dāng)，注意防止水蒸干。5、加強(qiáng)口腔護(hù)理。,,,鼻

17、胃管的護(hù)理,1、保持胃管通暢，鼻飼前后用溫開水沖管。2、鼻飼前回抽，檢查胃管是否在胃內(nèi)及有無胃潴留。3、鼻飼開始時(shí)，速度宜30ml/h，觀察患者無出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不適，可適當(dāng)加快鼻飼速度至50ml/h。4、鼻飼過程中注意抬高床頭30。，防止返流。5、藥片應(yīng)研碎溶解后注入。6、應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，并定期更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠胃管每月更換一次。,,感謝聆聽！,小組成員：閆影影 董 爽