2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
已閱讀1頁,還剩40頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、,,,膿毒血癥患者護理查房,ICU:賴怡,2024/2/28,病例回顧,姓名:唐述讓性別:男年齡:83歲入院時間:2015年11月29日入科時間:2015年11月29日主訴:入院后因“氣緊,氧飽和度低”轉(zhuǎn)入我科加強治療,2024/2/28,病例回顧,入科診斷:1、嚴(yán)重膿毒血癥伴多器官功能不全  2、重癥肺炎 3、感染性凝血病  4、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 

2、 5、心房顫動 6、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒7、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞  8、多漿膜腔積液 9、膽囊結(jié)石。,2024/2/28,病例回顧,既往史: 自訴患“慢性胃炎”6年,未行正規(guī)診治;否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”病史,否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核、傷寒”等傳染性疾病史;否認(rèn)“食物、藥物”過敏史;否認(rèn)“外傷、手術(shù)”史,否認(rèn)“輸血、獻血”史,預(yù)防接種史不詳。,2024/2/2

3、8,病例回顧,入科查體:T:37.5℃ P:112次/分 R:35次/分 BP:118/62mmhg SPO2:77%神志清楚,精神差,形體消瘦,皮膚干燥,皮溫低,自主體位,呼吸急促,查體合作,患者聽力下降明顯,瞳孔等大等圓約3mm,對光反射靈敏。口唇微紺,舌干少津液。雙側(cè)胸廓對稱呈桶狀,雙下肺呼吸音低,可聞及濕羅音及散在哮鳴音。心率167次/分,心律不齊,脈搏短絀。舟狀腹。觸診腹肌軟,劍突下輕微壓痛。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水

4、腫。,2024/2/28,病例回顧,輔助檢查:1.血常規(guī):白細胞17.04×109/L,中性粒細胞比例92.5%,紅細胞3.94×1012/L,血紅蛋白125g/L,血小板68×109/L。2.降鈣素原(PCT)>11.71ng/ml。3.超敏C反應(yīng)蛋白122.2mg/L。4.心梗兩項:肌鈣蛋白T331.4ng/ml,肌紅蛋白2208ng/ml。BNP>4959pg/ml5.急診床旁心電圖示快速型

5、心房顫動,V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低6.心肌酶譜提示谷草轉(zhuǎn)氨酶3168.2U/L,肌酸激酶1426.6U/L,肌酸同功酶56.9U/L,羥丁酸脫氫酶784.9U/L。7.‘腎功提示尿素25.51mmol/L,肌酐203.2umol/L,尿酸692.7umol/L;血糖4.97mmol/L。血電解質(zhì)示血鉀4.21mmol/L,血鎂1.4mmol/L。乳酸脫氫酶3303.8U/L,血脂肪酶445U/L,血淀粉酶正常。尿液淀粉酶467U/L

6、。8.肝功示總膽紅素70.8umol/L,直接膽紅素47.2umol/L,間接膽紅素23.6umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶721.9U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶3177.5U/L,谷丙/谷草4.4,白蛋白33.5g/L,,白球比0.9,堿性磷酸酶325U/L,谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶178U/L。9.凝血時間回示凝血酶原時間47.7Sec,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值3.71,部分凝血酶原時間74.4Sec,凝血酶時間21.5Sec,纖維蛋白原1.188g/L。10.2

7、015-11-29 18:23    血氣分析:PH值 7.41  動脈血氧分壓 142mmHg  動脈血二氧化碳分壓 26.4  mmHG   標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 19.0 mmol/L 偏低   全血剩余堿 -6

8、.6 mmol/L 乳酸7.6mmol/L,2024/2/28,病例回顧,輔助檢查:9.頭顱、胸部及全腹部CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多個腔梗,部分病灶為軟化灶,腦白質(zhì)疏松,腦萎縮,慢性支氣管炎、肺氣腫伴雙肺散在斑片狀炎性病灶;左心系統(tǒng)增大,雙側(cè)胸腔少量積液,提示左心衰可能;膽囊測值增大,腔內(nèi)見多個稍高密度結(jié)節(jié),提示膽囊炎、膽結(jié)石可能;盆腹腔少許積液;胸腹部廣泛性皮下水腫。△治療計劃:給予亞胺培蘭西司他丁抗感染、多索茶堿解痙、補液

9、擴容及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療,據(jù)病情輸入血漿,密切監(jiān)測患者生命體征及尿量情況,2024/2/28,對膿毒癥的認(rèn)識,“sepsis(膿毒癥)”來源于古希臘詞, 意為 “腐爛的肉” 十七世紀(jì)八十年代, Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動物)”描述細菌但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)學(xué)奠基人才意識到細菌與感染之間的關(guān)系1914年, S

10、chottmueller報道病原菌進入血流是機體產(chǎn)生癥狀和體征的原因, 從而改變了對“sepsis”的現(xiàn)代理解,2024/2/28,膿毒血癥定義,膿毒癥(sepsis)是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起,但是一旦發(fā)生后,其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律,故從本質(zhì)上講膿毒癥是機體對感染性因素的反應(yīng)。,與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念,感染是指具有病原性或潛在病原性的微生物侵入正

11、常時的無菌組織、體液或體腔,但有時也可以僅病毒侵入。SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合征)是指機體對不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng),2024/2/28,與膿毒癥相關(guān)的幾個概念,膿毒血癥(Sepsis)是指感染所引起的SIRS嚴(yán)重膿毒癥(Severe sepsis)伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的Sepsis膿毒癥休克(Septic shock)為Severe sepsis的一個亞型,是指雖然進行了充分的液體復(fù)蘇治

12、療,但仍然存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降多器官功能障礙綜合征(MODS) 指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中,短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)了兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙,2024/2/28,病理生理機制,1、炎癥反應(yīng)—抗炎反應(yīng)不斷升級,導(dǎo)致機體免疫系統(tǒng)功能紊亂,失去防御和自我調(diào)控能力2、血管內(nèi)皮細胞受損,凝血障礙,致微循環(huán)衰竭,組織損傷,多器官功能衰竭,2024/2/28,免疫在感染進程中起重要作用,失控的全身炎癥(SEPS

13、IS)反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂(細胞免疫功能下調(diào))免疫紊亂導(dǎo)致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),感染: 已證明或疑似的感染,同時含有下列某些征象 一般特點 1.發(fā)熱(T>38)或低體溫(中心體溫90次/分或超過年齡對應(yīng)正常值以上2個標(biāo)準(zhǔn)差3.心動過速4.意識變化5.明顯水腫或液體過負(fù)(24h超過20ml/kg)6.無糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖(>7.7mmol/L

14、),膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),炎癥參數(shù)1.WBC>12000,或10%2.C反應(yīng)蛋白 (CRP) 增高(比正常高2個標(biāo)準(zhǔn)差)3.降鈣素原 (PCT) 增高(比正常高2個標(biāo)準(zhǔn)差)組織灌注參數(shù)1.無法解釋的高乳酸血癥(>3mmol/L)2.毛細血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),血液動力學(xué) 低血壓(SBP40mmHg,或小于兩個標(biāo)準(zhǔn)差值)混合靜脈血氧飽和度>70%心排出指數(shù)>3.5L/(min

15、*m2),膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),器官功能障礙參數(shù)1.低氧血癥(PaO2/Fio20.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常(INR>1.5或APTT>60s)5.腹脹(腸鳴音消失)6.血小板減少(PLT4mg/dL或70umol/L),膿毒癥休克的診斷,3%的膿毒血癥發(fā)展為膿毒性休克Septic shock= Severe sepsis+Hypotens I on APS<90mmHg,MAP<

16、;70mmHg或比基礎(chǔ)血壓下降≥40mmHg;或需要用血管收縮劑維持收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥70mmHg盡管容量復(fù)蘇仍然有低灌注的存在血壓需要血管收縮劑維持正常,治療策略,第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的治療 早期復(fù)蘇 診斷抗生素治療感染源控制感染預(yù)防(SOD+SDD)液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素,第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療血制品的使用機械通氣

17、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng),護理診斷,1.氣體交換受損:與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與攝入不足、生理狀態(tài)紊亂及機體高代謝狀態(tài)等有關(guān)3.有感染加重的危險:與原發(fā)疾病有關(guān)4.疼痛:與疾病本身的炎癥刺激及原發(fā)病灶有關(guān)5.皮下出血:與炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細胞損傷有關(guān),護理診斷,6.睡眠形態(tài)

18、紊亂:與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等因素刺激有關(guān)7.知識缺乏溝通不暢:與病人文化教育水平和耳背有關(guān)8.恐懼、焦慮 :與健康狀態(tài)的改變、病情危重、環(huán)境陌生等有關(guān)9.皮膚完整性受損的危險:與患者長期臥床和營養(yǎng)不良、皮膚脆弱水腫有關(guān)10.潛在并發(fā)癥:膿毒性休克、ARDS、深靜脈血栓形成、應(yīng)激性潰瘍、腦出血、DIC、MOF......,護理措施-氣體交換受損,與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減

19、少有關(guān)。1、接無創(chuàng)通氣設(shè)定有效參數(shù),定時觀察血氧飽和度監(jiān)測,動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析2、遵醫(yī)囑予以霧化吸入吸入,稀釋痰液,促進排出。3、床頭抬高30~40°。Q2h翻身拍背,指導(dǎo)有效咳痰,必要時吸痰。,護理措施-營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量 與攝入不足、生理狀態(tài)紊亂及機體高代謝狀態(tài)等有關(guān)1、準(zhǔn)確記錄出入量,評估患者營養(yǎng)狀況2、留置鼻飼管,必要時給予管喂流質(zhì)飲食。3、遵醫(yī)囑給予支持療法,靜脈補充微量元素、氨基酸等。4

20、、促進胃腸蠕動。,護理措施-有感染加重的風(fēng)險,與原發(fā)疾病有關(guān)1、積極尋找感染源及治療原發(fā)病灶2、遵醫(yī)囑定時使用抗生素。正確采集標(biāo)本。3、預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染:會陰護理;及時更換尿袋、傾倒尿液。4、預(yù)防口腔感染:加強口腔護理,保持口腔清潔。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。6、每日評估各種管道留置的必要性7、限制探視、加強洗手,護理措施-疼痛,與疾病本身的炎癥刺激及原發(fā)病灶有關(guān)1、給予患者舒適臥位2、給予患者心理安慰3、使用鎮(zhèn)痛藥

21、4、減少護理操作失誤率避免給患者帶來不必要的疼痛,護理措施-皮下出血,與炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細胞損傷有關(guān)1.給病人翻身時動作應(yīng)輕柔緩慢2.肌注維生素K1預(yù)防出血3.動靜脈采血時盡量避免失誤,按壓適度。4.遵醫(yī)囑輸入冷沉淀,護理措施-睡眠形態(tài)紊亂,與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等因素刺激有關(guān)1、保持病室安靜,舒適2、醫(yī)務(wù)人員交談盡量使用耳語,避免大呼小叫及大聲調(diào)笑。3、予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,緩解疾病痛楚,做好心理疏導(dǎo)及安慰,幫助

22、其建立戰(zhàn)勝疾病的信心,使患者身心舒適,保證充分睡眠。4、告知患者時間,幫助其了解所處環(huán)境時間、空間。5、夜間盡量集中進行醫(yī)療護理,調(diào)低報警音量,盡量減少聲音、燈光等刺激因素,保證患者得到充分的休息。,護理措施-知識缺乏溝通不暢,與病人文化教育水平和耳背有關(guān)1、告知患者家屬有關(guān)膿毒血癥的相關(guān)知識。2、做好患者及家屬的心理護理。3、與患者溝通時盡量用通俗易懂的話語4、聲音稍微大一點靠近病人一點,護理措施-恐懼、焦慮,與健康狀態(tài)的

23、改變、病情危重、環(huán)境陌生等有關(guān)1.向患者做好解釋,幫助介紹周圍環(huán)境及各項治療,對患者耐心細致,陪伴在患者身旁,做好心理疏導(dǎo)和安慰, . 增加患者的信任感和安全感。2.幫助患者及家屬了解膿毒血癥的相關(guān)知識,讓家屬鼓勵、支持患者,爭取家庭、社會的支持。3.可通過表情、手勢、書面、語言等形式溝通,鼓勵患者表達其痛苦及需求,護士要注意領(lǐng)會患者的求助信號,對于合理的要求給予滿足。 4.保持環(huán)境安靜,避免不良刺激。6.遵醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

24、措施并做好評分觀察有無不良反應(yīng)。,護理措施-皮膚完整性受損的危險,與患者長期臥床和營養(yǎng)不良、皮膚脆弱水腫有關(guān)1、為患者準(zhǔn)備好氣墊床,適時予翻身拍背,預(yù)防壓瘡。2、做好生活護理,保持床單位清潔、整齊、干燥、舒適,床單無皺褶,無潮濕。3、做好口腔、會陰、擦浴護理,及時清理患者排泄物,保持患者清潔、舒適且動作宜輕柔,防止蹭破患者皮膚。4、加強營養(yǎng)補充,做好水腫部位皮膚的防護,護理措施-潛在并發(fā)癥,潛在并發(fā)癥:膿毒性休克、ARDS、深靜

25、脈血栓形成、腦出血、應(yīng)激性潰瘍、DIC、MOF......1、密切觀察病情,監(jiān)測生命九征,如有異常及時告訴醫(yī)生。2、適量幫助患者活動下肢預(yù)防深靜脈血栓3、翻身時動作輕柔避免腦出血4、嚴(yán)密觀察胃液及大便顏色及量5、觀察皮膚黏膜有無出血,,1.氣體交換受損—在無創(chuàng)呼吸機的幫助下得到改善,2.營養(yǎng)失調(diào)—經(jīng)過腸內(nèi)營養(yǎng)支持,營養(yǎng)補充得到改善,3. 有感染加重的危險—通過抗感染治療暫未發(fā)現(xiàn)新的感染灶,5.皮下出血—有所好轉(zhuǎn),護理評價,4.

26、疼痛—有所減輕,,6.皮膚完整性受損的危險—皮膚完整,7.睡眠形態(tài)紊亂—在鎮(zhèn)靜藥物作用下,患者安靜配合夜間休息尚可,8.知識缺乏溝通不暢—與患者及家屬講解疾病相關(guān)知識后表示理解,9.恐懼、焦慮—患者焦慮情緒仍存在,護理評價,10.潛在并發(fā)癥—暫未發(fā)生,現(xiàn)存護理問題,營養(yǎng)失調(diào)有感染加重的危險仍有皮下出血,查房小結(jié),通過以上對膿毒血癥的護理查房,我們了解到了膿毒血癥的定義、診斷、治療及護理要點;怎樣運用護理程序來發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決

27、問題。從中領(lǐng)悟到,護士不僅是遵醫(yī)囑機械的做事,更應(yīng)該對病人有預(yù)見性護理,才能更好的服務(wù)于病人。,相關(guān)知識擴展,中文名:降鈣素原英文名:PCT( procalcitonin)性別:一種蛋白質(zhì)結(jié)果分為四級:正常0.5ng/ml;明顯升高>2ng/ml;顯著升高>10ng/ml。存在的意義:1、當(dāng)嚴(yán)重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高。自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高。局部有限

28、的細菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會導(dǎo)致其升高。2、 PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度, PCT水平的升高出現(xiàn)在嚴(yán)重休克、SIRS和MODS3、 PCT只是在少數(shù)患者的大型外科術(shù)后1~4d可以測到,遇見是一場陰差陽錯的好運氣,恰好路口遇見你們,能風(fēng)雨兼程,就沒有辜負(fù)我在遇見你們之前的那一路奔襲 致ICU的每一位同志,三好,

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論