教學(xué)查房房顫

1、,2017/9/2,,心血管內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師教學(xué)查房,住培醫(yī)師：,指導(dǎo)醫(yī)師：主任醫(yī)師,病例匯報(bào),患者沈翠英，女，65歲，農(nóng)民，系“發(fā)作心悸2天”入院。現(xiàn)病史：患者2天前夜間1點(diǎn)在無(wú)明顯誘因下發(fā)作心悸，自覺心跳快，節(jié)律亂，稍伴胸悶、頭昏，無(wú)明顯視物旋轉(zhuǎn)，持續(xù)2小時(shí)左右緩解，發(fā)作時(shí)無(wú)暈厥，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)胸痛及其他部位反射痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示陣發(fā)性房顫，予以相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)（具體治療不詳），現(xiàn)為求進(jìn)一步 治療，遂來(lái)我院就診，門診擬“心律失

2、常-陣發(fā)性房顫”收住院，病程中患者無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)腹瀉黑便，飲食、睡眠尚可，大小便正常，近期體重未見明顯下降。,病例匯報(bào),既往史： 既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)外傷和手術(shù)史，否認(rèn)血吸蟲病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。,個(gè)人史： 出生原籍，無(wú)疫區(qū)生活史及疫水接觸史，無(wú)吸煙飲酒不良嗜好，否認(rèn)放射性物質(zhì)長(zhǎng)期接觸，無(wú)冶游史

3、。,病例匯報(bào),月經(jīng)史： 初潮年齡14歲，經(jīng)期5-7天/28-31天，已絕經(jīng)。,婚育史： 已婚已育，家人及子女均體健。,家族史： 否認(rèn)家族遺傳病史。,病例匯報(bào),查體：T：36.2℃，P：78次/分，R：20次/分，BP128/74mmHg。神清，精神可，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無(wú)胸骨壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率78次/分，律齊，心音可，未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩

4、擦音，腹平軟，全腹無(wú)明顯壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢水腫，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。,病例匯報(bào),外院心電圖,入院心電圖,入院檢查,血常規(guī)：WBC:4.48*10^9/L RBC:4.2*10^12/L HB:119g/L甲狀腺功能：促甲狀腺激素：5.47uIU/mlBNP：221pg/ml，心肌酶未見明顯異常。尿、大便常規(guī)：未見明顯異常肝腎功能：未見明顯異常電解質(zhì)：未見明顯異常血糖血脂：未見明顯異

5、常凝血功能：未見明顯異常D-二聚體：0.22g/L 腫瘤標(biāo)志物：未見明顯異常感染性疾病篩查：未見明顯異常糖化血紅蛋白：未見明顯異常,入院檢查,心臟彩超,左室舒張功能減退。二、三尖瓣少量返流，主動(dòng)脈瓣少量返流，,入院檢查,頸部血管彩超,入院檢查,冠脈CTA,入院診斷,入院診斷： 心律失常-陣發(fā)性房顫,入院治療,改善循環(huán)：丹參酮、前列地爾,目前情況,目前情況：生命體征平穩(wěn)，神清，精神可

6、，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無(wú)胸骨壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率80次/分，律齊，心音可，未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音，腹平軟，全腹無(wú)明顯壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢水腫，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。,深入學(xué)習(xí),房 顫 的臨床表現(xiàn),房 顫 的 分類,房顫的相關(guān)治療,4,3,2,5,總結(jié),心血管系統(tǒng)病變(風(fēng)濕性) 心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病 (心絞痛，三尖瓣返流)竇房結(jié)疾病非

7、心源性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房顫青年患者30%,病因：,房顫的病因及發(fā)生機(jī)制,絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病 1、風(fēng)心病 ：在青年和中年人群中是最常見病因 2、冠心病 ：在中老年人群中是最常見的病因 3、高血壓性心臟病 4、心肌病 5、肺心病 6、先心病 多見于房間隔缺損，年齡越大房顫發(fā) 生率越高 7、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

8、 8、預(yù)激綜合征 9、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 10、局部及全身感染 11、心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過(guò)程中 12、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒等另有5~10%的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為特發(fā)性房顫。,常見疾病,房顫的病因及發(fā)生機(jī)制,發(fā)生機(jī)制心房肌壁薄不同部位相差較大，房?jī)?nèi)壓力低，壓力增高時(shí)容易擴(kuò)張心房肌血供差心房血供不豐富，易發(fā)生缺血，導(dǎo)致纖維化心房肌有效不應(yīng)期 (ERP) 較心

9、室短，且頻率自適應(yīng)性不穩(wěn)定心房肌植物神經(jīng)豐富，對(duì)心房肌電生理影響大 交感興奮--- 心房自律性增高，觸發(fā)活動(dòng)易出現(xiàn) 迷走興奮--- ERP 縮短，迷走性房顫、吞咽性房顫、臥位性房顫心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯，尤其右房下部遺傳因素：具體不詳。,房顫的病因及發(fā)生機(jī)制,房顫的臨床表現(xiàn),臨床癥狀,很多房顫患者是無(wú)癥狀的其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)疲倦呼吸急促發(fā)作性頭暈暈厥及暈厥前兆胸

10、痛心悸中風(fēng),健 康 心 臟,房 顫,房顫的臨床表現(xiàn),房顫癥狀的起因,房顫癥狀的起因,心悸呼吸急促疲勞腦部癥狀胸痛血栓形成,,,,,,,,過(guò)快的心率不規(guī)則心率 心房充盈丟失,血 液 動(dòng) 力 學(xué) 紊 亂,癥 狀,? CO,房顫的臨床表現(xiàn),分類按持續(xù)時(shí)間（新版指南）： 首診房顫：首次發(fā)現(xiàn)房顫

11、 陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間≤7天（?！?5h），可以自行終止 持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間＞7天，非自限性 長(zhǎng)期持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間≥1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望 永久性房顫：持續(xù)時(shí)間＞1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望

12、 沉默性房顫：因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫，患者無(wú)明顯癥狀的房顫 按心室率： 緩慢型： HR＜50次/分 一般型：HR 50-100次/分 快速型：HR ≥100次/分 較快型：HR ≥130次/分

13、 極快型：HR ≥180次/分(極速房顫時(shí)，心功能明顯下降，交感激活， 有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn)),房顫的相關(guān)治療,抗栓治療,,同步直流電復(fù)律,導(dǎo)管消融治療,4,1,2,3,藥物轉(zhuǎn)律與心室率控制,急性房顫的處理,5,房顫的相關(guān)治療,一、抗栓治療,針對(duì)血栓危險(xiǎn)度一項(xiàng)新的評(píng)分系統(tǒng)，即CHA2DS2VASc 評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)將危險(xiǎn)

14、因素分為：主要危險(xiǎn)因素和非主要危險(xiǎn)因素兩類。年齡＞75歲及卒中史作為房顫的主要危險(xiǎn)因素，只要患者存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素即作為卒中的高?；颊?。在對(duì)房顫患者進(jìn)行抗凝的同時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估其出血的風(fēng)險(xiǎn)，指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)師更好地掌握出血風(fēng)險(xiǎn)，稱為HAS—BLED 評(píng)分。,房顫的相關(guān)治療,,CHA2DS2VASC積分,房顫的相關(guān)治療,,AF 抗栓治療原則,房顫的相關(guān)治療,,抗凝治療原則,保持INR 2.0～2.5 可能較為適合中國(guó)人群。

15、對(duì)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，如行復(fù)律治療，當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間在48h以內(nèi)，復(fù) 律前不需要抗凝。當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h，臨床可有兩種抗凝方案 （1）先開始華法林抗凝治療，使INR達(dá)到2.0~3.0 三個(gè)星期后復(fù)律。一般而 言，在3周有效抗凝治療之前，不應(yīng)開始抗心律失常藥物治療。 （2）行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，且靜脈注射肝素，如果沒有發(fā)現(xiàn)心房血 栓，可進(jìn)行復(fù)律。復(fù)律后肝

16、素和華法林合用，直到INR≥2.0 停用肝 素，繼續(xù)應(yīng)用華法林。在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后幾周，患者仍然有全身性 血栓栓塞的可能，不論房顫是自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或是經(jīng)藥物或直流 電復(fù)律，均需再行抗凝治療至少4周，復(fù)律后在短時(shí)間內(nèi)心房的收縮功 能不能完全恢復(fù)。 急性中風(fēng)的房顫病人病死率和病殘率均較高。在開始抗凝治療前應(yīng)行頭顱 CT或MRI除

17、外腦出血的可能。如無(wú)出血征象，可在3~4周后開始抗血栓治 療。如有出血征象則不予抗凝治療。如腦梗死面積較大，抗凝治療開始的 時(shí)間應(yīng)進(jìn)一步延遲。在TIA患者，頭顱CT或MRI除外新發(fā)腦梗死和腦出血 后，應(yīng)盡早給予華法林抗凝治療。,房顫的相關(guān)治療,,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分,積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查,房顫的相關(guān)治療,,嚴(yán)重出血處理,當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重出血，可采取以下治療措施 （1）停用

18、華法林：停用華法林，INR可在數(shù)天內(nèi)恢 復(fù)正常。 （2）使用維生素K1：靜脈、皮下注射或口服維生素 K1可在24 h 內(nèi)將INR 降至正常，但應(yīng)注意高 劑量的維生素K1可過(guò)度降低INR，并在1周內(nèi) 再使用華法林時(shí)其抗凝效果不佳。 （3）輸注新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物：凝血酶原復(fù) 合物可很快降低INR，緊急情況下可考慮應(yīng)用

19、,房顫的相關(guān)治療,,二、藥物轉(zhuǎn)律,以下藥物作為轉(zhuǎn)律的首選藥物：氟卡尼、普羅帕酮、伊布利特、胺碘酮、決奈達(dá)龍、 索他洛爾（Ⅰ類適應(yīng)證）。對(duì)于急性期轉(zhuǎn)律治療具體選擇如下： （１）無(wú)器質(zhì)性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ａ）； （２）如果有器質(zhì)性心臟病，則首選胺碘酮（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ａ）； （３）對(duì)于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病房顫，大劑量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效、

20、 安全的（Ⅱａ 類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ｂ）； （４）有器質(zhì)性心臟病，但無(wú)低血壓的患者，可以選擇伊布利特（ Ⅱa類適應(yīng) 證，證據(jù)水平Ａ）。胺碘酮、氟卡尼、決奈達(dá)龍、索他洛爾、普羅帕酮均為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的一線用藥 （Ⅱ類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ａ），但是胺碘酮的地位進(jìn)一步降低，指南中指出： 若用于維持竇性心律，只有當(dāng)其他藥物無(wú)效時(shí)才選擇胺碘酮治療，除非存在 其他藥物應(yīng)用的禁忌證如充血

21、性心力衰竭等（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ａ／Ｃ）； 若用于長(zhǎng)期節(jié)律控制則首選普羅帕酮、氟卡尼、決奈達(dá)龍、索他洛爾（Ⅰ類適 應(yīng)證，證據(jù)水平Ａ）。另外：決奈達(dá)龍將是減少再住院率的唯一藥物（Ⅱa類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ｂ）。,房顫的相關(guān)治療,,常用轉(zhuǎn)復(fù)急性房顫的藥物及劑量,房顫的相關(guān)治療,,三、同步直流電復(fù)律DCC,對(duì)于電復(fù)律成功的標(biāo)志作了明確的規(guī)定，即至少出現(xiàn)２個(gè)或２個(gè)以上的Ｐ波，才記為轉(zhuǎn)律成功。對(duì)于藥物轉(zhuǎn)律無(wú)效或者伴有血

22、流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心力衰竭可直接同步直流電復(fù) 律（Ⅰ類適應(yīng)證）；直流電復(fù)律前使用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提高成功率（Ⅱａ 類 適應(yīng)證，證據(jù)水平Ｂ）。除非已經(jīng)過(guò)3周充分的抗凝或明確發(fā)顫發(fā)作時(shí)間＜48小時(shí)，否則都需要排除心房血栓。如果出現(xiàn)心臟停搏或心動(dòng)過(guò)緩，需要應(yīng)用起搏電極或體外除顫器。院外/救護(hù)車內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且沒有嚴(yán)重心臟疾病的患者可以行DCC。電復(fù)律后， 需要

23、對(duì)于患者行3小時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和心電圖監(jiān)測(cè)后才可允許離院。對(duì)于洋地黃中毒的患者，禁用DCC,房顫的相關(guān)治療,,四、導(dǎo)管消融：適應(yīng)證在逐漸放寬,房顫的相關(guān)治療,,五、急性房顫的處理流程,急性房顫（＜48小時(shí)） ↓ 是 ← 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 → 否 ↓

24、 ↓ 電復(fù)律 是 ← 器質(zhì)性心臟病 ↓ ↓ 靜注胺碘酮 否

25、 ↓ 靜注氟卡尼

26、 靜注普羅帕酮 靜注依布利特,總結(jié),,,治療流程,房顫,,,,,,初發(fā)或永久,復(fù)發(fā)持續(xù)房顫癥狀重,反復(fù)發(fā)作陣發(fā)房顫,控制心室率抗凝,復(fù)律（電或藥物））,失敗或不能維持,射頻消融,射頻消融,有結(jié)構(gòu)異常、心衰胺碘酮首選無(wú)效,無(wú)結(jié)構(gòu)異常（肥厚、擴(kuò)大）

27、Ⅰ類或Ⅲ類（胺碘酮無(wú)效）,胺碘酮,射頻消融,抗凝控制室率,,,,,,,,,,,,,,,總結(jié),,1、長(zhǎng)短周期現(xiàn)象2、房顫分類：首診性、陣發(fā)性、持續(xù)性、長(zhǎng)期持續(xù)性、沉默性3、根據(jù)室率分為：緩慢型、一般型、快速型、較快型、極快型4、無(wú)癥狀性房顫：占陣發(fā)性房顫的20-30%，老年多見，室率較慢5、特發(fā)性房顫：占12%，年齡一般小于60歲，無(wú)器質(zhì)性心臟病，不用抗凝6、房顫負(fù)荷：24小時(shí)房顫心律與竇率比例7、房顫致死率:

28、 (1) 有房顫患者死亡率是無(wú)房顫患者的2倍， (2) 可伴猝死, (3) 18%室顫由房顫誘發(fā)。8、致殘率：（1）比對(duì)照組高4-18倍 （2）INR 2-39、頓服藥轉(zhuǎn)律 （1）心律平或胺碘酮，1、2、3小時(shí)內(nèi)復(fù)律幾率為：31%、 55%、70%， （2）適應(yīng)癥為偶發(fā)房顫，不預(yù)防用藥， （3）禁忌癥：病竇、AVB、束支阻滯、QT間期延長(zhǎng)、Brugard綜合癥、器