心律失常房顫教學(xué)查房教案

1、湖州市第一人民醫(yī)院臨床教學(xué)查房記錄科室心介內(nèi)科（16病區(qū)）2016年7月26日開(kāi)始時(shí)間7:30主持人張?jiān)娨鲿r(shí)間結(jié)束時(shí)間9：30職稱主治醫(yī)師記錄人張?jiān)娨鲄⒓尤藛T見(jiàn)簽到單患者患者姓名張素云性別女年齡76入院時(shí)間2017年7月15日住院號(hào)0585903床號(hào)59住院診斷心律失常：陣發(fā)性房顫簡(jiǎn)要病史1、張素云，女，76歲，個(gè)體戶。因“反復(fù)胸悶心悸5余年，再發(fā)伴加重半月。”于20170715入院。2患者5年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶心悸伴四肢乏力，活動(dòng)

2、后加重，休息后緩解，多次我我院住院治療，最近于2017.01.05.2017.01.10在我院住院治療，診斷考慮：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病心律失常：陣發(fā)性房顫心功能Ⅲ級(jí)2、高血壓病高血壓腎病慢性腎臟病2期腎性貧血及巨細(xì)胞性貧血，對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院，長(zhǎng)期服用“美托洛爾緩釋片半片1天1次”。半月前無(wú)誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性心悸胸悶不適，今日患者心悸發(fā)作持續(xù)，休息后未緩解，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診擬“心律失常房顫”收住入院。3、既往體質(zhì)尚可，冠心

3、病、高血壓、糖尿病病史如前述，自述有“慢性腎炎”病史20余年，未服用相關(guān)藥物，具體不詳。4、體查：體溫37.2℃，脈搏111次分，呼吸20次分，血壓12664mmHg。神志清，精神可，五官端正，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，肺部聽(tīng)診呼吸清，未及明顯啰音，心率145次分，心律絕對(duì)不齊，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力Ⅴ級(jí)，病理征未引出。5、輔查：暫缺1、講解重點(diǎn)體檢方法。（1）什么是房顫的“重點(diǎn)查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在

4、已經(jīng)進(jìn)行過(guò)全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對(duì)選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價(jià)值的選擇性心臟體格檢查。（2）心房顫動(dòng)“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識(shí)與智能、循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識(shí)障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。2、對(duì)病歷存在問(wèn)題提出意見(jiàn)：如現(xiàn)病史、心臟循環(huán)系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對(duì)目前的診斷提供意見(jiàn)。3、住院醫(yī)師提出目前患者

5、存在的仍需進(jìn)一步治療的問(wèn)題4、提出本次查房的治療意見(jiàn)，解釋原因酮（450mg～600mg）或氟卡胺（300mg）頓服的方法。房顫已經(jīng)持續(xù)大于48小時(shí)而小于7天者，能用靜脈藥物轉(zhuǎn)律的有氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可達(dá)50%。房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)一周（持續(xù)性房顫）藥物轉(zhuǎn)律的效果大大降低，常用和證實(shí)有效的藥物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等?？刂菩氖衣剩l率控制）的藥物：控制心室率可以保證心臟基本功能，盡可能降低房顫引

6、起的心臟功能紊亂。常用藥物包括：（1）β受體阻滯劑：最有效、最常用和常常單獨(dú)應(yīng)用的藥物；（2）鈣通道拮抗劑：如維拉帕米和地爾硫卓也可有效用于房顫時(shí)的心室率控制，尤其對(duì)于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心室率的控制優(yōu)于地高辛，和地高辛合用的效果也優(yōu)于單獨(dú)使用。尤其多用于無(wú)器質(zhì)性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；（3）洋地黃：一直被認(rèn)為是在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥，目前臨床上多用于伴有左心衰時(shí)的心室率控制；（4）胺碘酮：可降低房

7、顫時(shí)的心室率，不建議用于慢性房顫時(shí)的長(zhǎng)期心室率控制，只是在其他藥物控制無(wú)效或禁忌時(shí)、在房顫合并心力衰竭需緊急控制心室率時(shí)可首選胺碘酮與洋地黃合用。非藥物治療非藥物治療房顫的非藥物治療包括電轉(zhuǎn)復(fù)（轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律）、射頻消融治療和外科迷宮手術(shù)治療（徹底根治房顫）。電復(fù)律是指用兩個(gè)電極片放置在病人胸部的適當(dāng)部位，通過(guò)除顫儀發(fā)放電流，重新恢復(fù)竇性心律的方法。電復(fù)律適用于：緊急情況的房顫（如心肌梗死、心率極快、低血壓、心絞痛、心衰等），房顫癥狀嚴(yán)重

8、，病人難以耐受，上次電復(fù)律成功，未用藥物維持而又復(fù)發(fā)的房顫。電復(fù)律不是一種根治房顫的方法，病人的房顫往往會(huì)復(fù)發(fā)，而且部分病人還需要繼續(xù)服用抗心律失常藥物維持竇性心律。導(dǎo)管消融治療適用于絕大多數(shù)房顫患者，具有創(chuàng)傷小，病人易于接受。外科迷宮手術(shù)目前主要用于因其它心臟疾病需要行心臟手術(shù)治療的房顫病人，手術(shù)效果好，但是創(chuàng)傷大?？鼓委熓穷A(yù)防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用華法林抗凝治療可以使發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性降低68%；但是抗凝治療并不能

9、消除房顫，不能改善病人的臨床癥狀如心悸、乏力、心衰等。房顫病人如果有下列情況，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗凝治療：年齡≥65歲；以前有過(guò)中風(fēng)病史或者短暫腦缺血發(fā)作；充血性心力衰竭；高血壓；糖尿?。还谛牟。蛔笮姆繑U(kuò)大；超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心房血栓?？鼓委熞欢ㄒ袑？漆t(yī)生指導(dǎo)，抗凝過(guò)度可能導(dǎo)致出血，抗凝強(qiáng)度不夠則沒(méi)有預(yù)防作用，長(zhǎng)期應(yīng)用華法林需檢測(cè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)比值（INR），特別是用藥初期，需要反復(fù)抽血化驗(yàn)，許多病人不能長(zhǎng)期堅(jiān)持。華法林的作用很容易受到其它藥物或飲食

10、的影響，使劑量的調(diào)整不好掌握。對(duì)于一些不能耐受華法林的病人可以用阿司匹林或和氯吡格雷治療。（四）大家提問(wèn)時(shí)間：如何預(yù)防房顫：房顫病人生活中的注意事項(xiàng)包括：戒煙，限制飲酒，限制或不用咖啡因，一些病人可能需要避免含有咖啡因的物質(zhì)諸如茶、咖啡、可樂(lè)以及一些非處方用藥，謹(jǐn)慎應(yīng)用某些治療咳嗽或者感冒藥物，其中可能含有刺激物，這些物質(zhì)可能促進(jìn)不規(guī)則心律，服用前應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)醫(yī)生或閱讀說(shuō)明書(shū)，看是否適合自己。三、總結(jié)心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失