房顫教學查房任梅月

1、房顫教學查房,任梅,查房內(nèi)容,病例介紹,一般情況： 患者唱貴貞，女，91歲，代訴“咳嗽咳痰氣喘，神志恍惚半天”入院，半天前家人發(fā)現(xiàn)患者咳嗽，白粘痰，伴氣喘呼吸困難，漸神志恍惚納差乏力，二便失禁急診入院。 既往史： 既往無高血壓病史多年，2月前發(fā)現(xiàn)結(jié)腸占位，未行腸鏡檢查，無吸煙飲酒史。,查體：T：36.8 BP：102/64mmHg HR：128次/分，房顫律推入病房，面色蒼白，皮溫正常，神志清楚，可

2、簡單對答，精神差，呼吸尚平穩(wěn)兩肺呼吸音清晰，少許濕羅音，無干羅音,病例介紹,輔檢：CRP：65.42mg/L;WBC:14.89×109 BNP:1808.67pg/mlD-二聚體：5094.86ng/ml谷草轉(zhuǎn)氨酶：96U/L；乳酸脫氫酶380U/L；肌酸激酶：609U/L；肌酸激酶同工酶48U/L。癌胚抗原：22.50ng/ml,病例介紹,臨床診斷： 肺部感染 心房顫動 高血

3、壓性心臟病 呼吸衰竭 心功能不全 結(jié)腸占位 腦血管意外,病例介紹,護理診斷：1、心輸出量減少 ：與心率失常有關 。2、清理呼吸道無效：與痰液積聚有關。3、氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關。4、活動無耐力 ：與心輸出量減少有關。5、焦慮 ：與療效欠佳，缺乏支持有關。6、自理生活缺陷:與疾病限制絕對臥床、乏力有關。7、潛在并發(fā)癥 ：出血、血栓。,護理問題及措施

4、,護理措施：（1）密切觀察生命體征，尤其是血壓、心率、呼吸等。（2）減少或排除使心臟負荷加重的原因，如保持大便通暢，避免用力大便，給予吸氧等。（3）保持環(huán)境安靜舒適，保證充足的休息和睡眠。（4）準確記錄出入量，保持出入量平衡。,護理問題及措施,（5）各種治療、護理操作要輕柔，延長針眼按壓時間，做好肢體被動活動，延長血液循環(huán)。（6）向患者及家屬進行健康宣教，積極告知疾病的相關知識及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者及家屬的焦慮情緒。（

5、7）做好患者的心理護理，盡量滿足患者的合理要求。（8）備好急救藥品和物品，保持靜脈通路通暢。,護理問題及措施,,房顫知識回顧,房顫病因:病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲亢、心包炎等等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴重感染等有關；此外還可以合并有其他類型心律失常。,,發(fā)病率：,隨年齡增長而明顯升高0.5% (50~59歲)5%(> 65 歲

6、)8.8%(80~89歲)男性多于女性,房顫的機制,微小折返激動,定義：心房顫動簡稱房顫,指規(guī)則有序的心房電活動消失，代之以快速無序的顫動波，為最嚴重的心房電活動紊亂，是臨床上最常見的室上性心動過速，是最常見的持續(xù)性心律失常。房顫時心房激動的頻率達300-600次／分，心跳頻率往往快而不規(guī)則，有時候可以達到100-160次／分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。,臨床可分為:初發(fā)房顫:指首次發(fā)現(xiàn)的

7、房顫，患者可有癥狀、也可無癥狀，所發(fā)生的房顫可表現(xiàn)為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫或永久性房顫。陣發(fā)性房顫:能在7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復為竇律者，一般持續(xù)時間小于48小時。持續(xù)性房顫:持續(xù)7天以上，需要藥物或電復律者。永久性房顫:不能轉(zhuǎn)復為竇律或在轉(zhuǎn)復后24小時內(nèi)復發(fā)者。長期持續(xù)性房顫:持續(xù)時間≥1年，醫(yī)生和患者愿意采取一定的措施以轉(zhuǎn)復為竇性心率。,房顫的臨床特點： （1）心排血量可減少25%以上。 (2) 心室率>150次/分可

8、發(fā)生心絞痛、心衰。（3）可并發(fā)體循環(huán)栓塞。（4）三大體征：心律絕對不齊，心音絕對不等，脈搏短絀。,心電圖表現(xiàn),,,,治療1、藥物治療：包括抗凝（華法林），藥物復律（胺碘酮），控制心室率（倍他樂克、維拉帕米、地高辛等）。2、非藥物治療：包括射頻消融、心臟迷宮手術、起搏器+藥物等。,,房顫致血栓栓塞,腦栓塞房顫伴發(fā)左心房附壁血栓易引起動脈栓塞，其中腦栓塞最常見，是致死及致殘的重要原因。房顫持續(xù)48小時以上即可發(fā)生左心房附壁血栓。

9、,腦栓塞的臨床表現(xiàn)：可在睡眠或休息中發(fā)病。表現(xiàn)為程度不同的意識障礙，肢體活動障礙，失語，頭暈，頭痛，肢體抽搐，語言欠流利等。,危險因素高齡以往有過腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作左心房擴大高血壓糖尿病,預防血栓形成控制危險因素控制心室率抗凝治療,預防血栓栓塞的詳細治療方案,臨床特征 治療方案

10、 建議類型年齡< 60 歲,無心臟病(孤立性房顫) 阿司匹林(81～325mg/d)或不用藥 I 年齡< 60 歲, 有心臟病但無危險因子 阿司匹林(81～325mg/d) I 60≤ 年齡< 74 歲,無危險因子 阿司匹林(81～325mg/d

11、) I 65≤ 年齡< 74 歲,有糖尿病或冠心病 口服抗凝藥( INR 2. 0～3. 0) I ≥75 歲,女性 口服抗凝藥( INR 2. 0～3. 0) I ≥7

12、5 歲,男性,無危險因子 口服抗凝藥( INR 2. 0～3. 0)或阿司匹林 (81～325mg/ d) I 年齡≥65 歲,心力衰竭

13、 口服抗凝藥( INR 2. 0～3. 0) I EF < 35% 或縮短分數(shù)< 25% , 且高血壓 口服抗凝藥( INR 2. 0～3. 0) I 風濕性二尖瓣狹窄 口服抗凝藥( INR 2. 0～3. 0)

14、 I 人工瓣膜 口服抗凝藥( INR 2. 0～3. 0 或更高) I 血栓栓塞史 口服抗凝藥( INR 2. 0～3. 0 或更高) I 心房血栓

15、 口服抗凝藥( INR 2. 0～3. 0 或更高) IIa,抗血栓栓塞藥物的選用,阿司匹林( 81 ～325mg /d) 適用于無危險因素患者?？诜鼓? INR 2. 0～3. 0)或阿司匹林( 81 ～325mg /d) 適用于只有1個中危因素患者。華法林( INR 2. 0～3. 0 ) 適用于有任何高危因素或至少2

16、個中危因素患者者。,,知識拓展,西地蘭使用注意事項,1、過量時，可有惡心、食欲不振、頭痛、心動過緩、黃視等不良反應。2、有蓄積性，可能引起惡心、食欲不振、頭痛二聯(lián)律等中毒現(xiàn)象。3、嚴重心肌損害及腎臟功能不全者慎用。4、近期用過其他洋地黃類強心者慎用。5、鉀低者慎用。6、心率突然轉(zhuǎn)變，是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。,深靜脈置管的維護,接頭的更換 1、至少每7天更換一次接頭。 2、若輸注血液或胃腸外營養(yǎng)，需24小時更換一次接頭。

17、 3、若接頭內(nèi)有血液殘留或完整性受損需立即更換。 4、連接新的接頭時應連接緊密。,深靜脈置管的維護,沖管液、封管液的選擇1、10ml或10ml以上的0.9%的生理鹽水沖管。2、0~10U的肝素/ml封管。3、每次輸液治療前應沖管。4、給予不相容藥物和（或）溶液要沖管。5、抽血、輸注胃腸外營養(yǎng)液應沖管。6、輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間應封管。7、脈沖式?jīng)_管，正壓式封管。,深靜脈置管的維護,更換敷料的時機1、置管后24

18、小時更換敷料。2、以后至少每7天更換一次透明敷料。3、穿刺處局部皮膚感染、滲血，敷料潮濕、松脫、污染、破損時隨時更換。,不同劑量多巴胺的作用,1、低劑量（≤2ug/kg/min）    低劑量的多巴胺可相對選擇性地擴張內(nèi)臟和腎動脈血管床，可用于對利尿劑無反應的患者以增加腎血流量，維持腎小球濾過率。也可直接作用于腎小管以促進利尿作用。2、中等劑量（2-10 ug/kg/min）  

19、;  中等劑量的多巴胺可增強心臟腎上腺素能受體的活性，加強心肌收縮力。,不同劑量多巴胺的作用,3、較大劑量（10-15ug/kg/min）    較大劑量的多巴胺可引起小動脈收縮，但冠狀動脈、腦、腎擴張，血流量增加。 4、大劑量（≥20 ug/kg/min）    大劑量的多巴胺可引起廣泛的血管收縮。,問題：1、房顫的定義？2、房顫的分類？3、